Figura 3. Consolidación del espacio aéreo con el típico broncograma aéreo.

Figura 4. Patrón de TAC de consolidación parenquimatosa neumónica.

     III.  Estableciendo el diagnóstico etiológico.⁶ Más del 50% de los pacientes con NAC carecen de diagnóstico etiológico. Aunque controvertida, la tinción con Gram del esputo del paciente con diagnóstico clínico-radiológico de NAC es útil en la definición del tratamiento empírico. Una muestra representativa del tracto respiratorio inferior debe contener menos de 10 células epiteliales escamosas y más de 25 neutrófilos por campo. Un hallazgo compatible con S. pneumoniae no siempre se correlaciona con hemocultivos o métodos más invasivos (lavado broncoalveolar, punción pulmonar). Hay que tener en cuenta que el hallazgo de ciertos gérmenes en el esputo a través del examen directo y cultivo dará el diagnóstico etiológico preciso, por ejemplo: Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, virus respiratorios estacionales, protozoarios y helmintos. Los métodos rápidos para detección de antígenos, como el del virus influenza, son de utilidad en épocas epidémicas.

Para iniciar un tratamiento empírico en el paciente con NAC de manejo ambulatorio es suficiente el par radiológico de tórax, el recuento de leucocitos, las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen, y el examen en fresco para hongos del esputo. La situación en el paciente que requiere internación, además de un estudio de laboratorio completo, incluyendo gases en sangre, debe ahondar en el diagnóstico etiológico antes de iniciar el tratamiento antibiótico. El hemocultivo seriado (dos muestras obtenidas separadamente en el tiempo) es una técnica escasamente invasiva y en caso de positividad es prácticamente diagnóstica por tratarse de un líquido estéril. Mayor grado de invasividad en la búsqueda diagnóstica presenta la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar o técnicas de cepillo protegido (las muestras obtenidas por lavado bronquial pueden estar contaminadas por flora de vías respiratorias superiores, por lo que son poco útiles). Por último, la punción pulmonar con aguja fina guiada por TAC o la efectuada bajo técnica de videotoracoscopia son altamente rentables aunque más invasivas.

La presencia de pleuresía paraneumónica permite obtener fácilmente a través de la punción trastorácica líquido pleural para su examen físico-químico (exudado-trasudado, LDH, ADA), citológico y bacteriológico.

¿Es posible establecer de modo normatizado el grado de gravedad de la NAC y, en consecuencia, la decisión de internar o no al paciente
Si, existe un índice creado en base a características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio por M. J. Fine, ⁷ que asigna determinados puntajes y sobre la base de su sumatoria se obtienen cinco grupos de riesgo, estratificados según la mortalidad, que es notablemente distinta del primero al quinto. Esta normatización se denomina el indice de gravedad de la neumonía y es expuesto en la tabla 2. La tabla 3 muestra los distintos grupos de riesgo según el puntaje obtenido.

La decisión de internar o no a un paciente sobre la base de este puntaje y sus grados de riesgo parece sencilla: los grupos con riesgo de clase I, II o III no deberían internarse, en tanto los grupos IV y V, sí. Llevarse absolutamente por estos criterios puede ser peligroso; existen condiciones que implican ineludiblemente una internación, tales como hipoxemia (SaO₂ < 90% con una FIO₂ de 0.2), inestabilidad hemodinámica, enfermedades coexistentes graves (especialmente las relacionadas con inmunodepresión), desnutrición, falta de respuesta al tratamiento antibiótico empírico inicial o condiciones socioeconómicas extremas ("sin techo", por ejemplo), que exigen internación independientemente del puntaje de Fine.

¿Cómo definimos la NAC grave y su necesidad de internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
La NAC grave es una forma de la enfermedad referida a los pacientes que requieren internación en UCI. Está relacionada con determinados patógenos (además del S. pneumoniae, Staphylococcus aureus meticilino resistente, gramnegativos, Legionella spp., Hantavirus ) y su mortalidad puede llegar al 40% según las series. Existen, para definir NAC grave, criterios «menores» tales como

1. frecuencia respiratoria > 30/min
2. PaO₂/FIO₂ < 250;
3. neumonía multilobar o bilateral
4. tensión sistólica < 90 mm Hg
5. tensión diastólica < 60 mm Hg

1. necesidad de asistencia respiratoria mecánica
2. incremento en más del 50% de las opacidades pulmonares en la radiografía dentro de las 48 horas
3. shock séptico
4. requerimiento de vasopresores por más de 4 horas
5. insuficiencia renal aguda.

Adecuación de normas internacionales a la Argentina
Luna y col. (Grupo de estudio de las NAC en Argentina) plantean una serie de consideraciones para nuestro país que vale resaltar: ⁹

• Pensar en tuberculosis ante una NAC y solicitar siempre la baciloscopía de esputo.
• Pensar siempre en sida, recordando que neumonías a repetición es uno de los criterios que definen la enfermedad según la última modificación de los CDC de 1993.
• Tener en cuenta los antecedentes de geografía médica que puedan orientar al diagnóstico (contacto con animales, laborales, turísticos o de residencia) en patologías como hantavirosis, micosis endémicas, psitacosis, fiebre Q.

Tratamiento
Existen distintos enfoques terapéuticos: uno empírico absoluto, uno empírico basado en criterios probabilísticos de germen causal y uno etiológico. Además debe considerarse el grado de severidad de la neumonía (I al V como ya fue definido anteriormente) y el grupo de riesgo en que se halle el paciente (tabla 5). Intentaremos definir en una serie de tablas algunos de estos enfoques, concluyendo con recomendaciones prácticas.

El problema del neumococo resistente a la penicilina
La literatura extranjera menciona cifras de resistencia a penicilina para el neumococo de hasta el 40%. La resistencia a la penicilina in vitro demuestra niveles bajos con sensibilidad clínica y CIM de 0.12 a 1.0 µg/ml, niveles intermedios para CIM de 2.0 µg/ml y, para CIM superiores a 4 µg/ml, la resistencia clínica es evidente con considerable aumento de la mortalidad, por lo que debe rotarse a antibióticos alternativos. ^10,11 La proporción de aislamientos de S. pneumoniae altamente resistente a la penicilina (CIM > 4 µg/ml ) en 745 muestras estudiadas en el Laboratorio de Bacteriología del Hospital F. J. Muñiz en el período 2000-2002 fue de 2%, según muestra la tabla 7. ¹²

En la figura 5 (modificada de la referencia bibliográfica #12), se comparan los porcentajes de las CIM del S. pneumoniae que implican resistencia para penicilina/ampicilina, eritromicina y trimetoprima-sulfametoxazol obtenidas a partir de muestras respiratorias en el período 1995-2001 (745 cepas) con respecto a las del año 2002 (132 cepas). No se observaron variantes significativas en las CIM (Hospital Muñiz, Laboratorio de Bacteriología).

La resistencia a penicilina suele asociarse a multirresistencia, aunque suelen ser eficaces para estas cepas antibióticos como las nuevas fluoroquinolonas (levo, gati, moxifloxacina), azitromicina, vancomicina y linezolid.

NAC y enfermedad por HIV/sida
Es frecuente observar que en la mayor parte de las normativas sobre NAC se excluyen explícitamente las neumonías en el paciente con HIV/sida. Un primer aspecto a destacar es que uno de los criterios de definición de sida enfermedad adoptado por los CDC en 1993 fue, precisamente, neumonías a repetición (también se agregó cualquier forma de tuberculosis).El paciente HIV/sida padece distintas comorbilidades en relación con su nivel de CD4+, apareciendo las manifestaciones más floridas de la enfermedad por debajo de los 200/mm³.Las manifestaciones pulmonares comprendidas en las NAC se reparten principalmente entre neumonías bacterianas (ver etiologías en tabla 1), tuberculosis y neumocistosis. La proporción de cada una de ellas es variable: la tuberculosis depende de la prevalencia local; la neumocistosis, de la aplicación de la profilaxis primaria con trimetoprima-sulfametoxazol; y las neumonías por gérmenes comunes pueden registrar cierta disminución a expensas de la neumocócica por el empleo de la vacuna de 23 antígenos polisacarídicos.Las NAC asociadas al HIV/sida avanzado requieren internación por la gravedad de sus manifestaciones, así como la tuberculosis, que tienden a ser diseminada y no solamente localizada en pulmón.

Duración del tratamiento de una NAC
Oscila desde 5 (azitromicina) a 7 días para los pacientes ambulatorios hasta 10 a 15 días para los que requieran internación, y varía según el agente etiológico, la medicación empleada y, por supuesto, la respuesta terapéutica.

Prevención de la NAC
Vacuna antineumocócica. La vacuna preparada con los 23 serotipos más frecuentes como patógenos humanos es eficaz en la prevención de la enfermedad diseminada en mayores de 65 años y para aquellos pacientes con enfermedades cardiopulmonares predisponentes o inmunodepresión, independientemente de su edad.
Vacuna antigripal. El virus influenza constituye a través de las epidemias gripales una puerta de entrada para la NAC, que complica la evolución de la influenza, aumentando su mortalidad. Tiene indicaciones similares a la antineumocócica, con la salvedad que puede ser aplicada a cualquier edad en sujetos sanos con el objeto de disminuir la incidencia estacional de influenza y sus consiguientes costos sanitarios y laborales.