Abstract
Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disorder of unknown origin. Facial paralysis, often bilaterally, is the most common neurological manifestation in this illness. Otherwise, peripheral neuropathy occurs in 4-10 % of neurosarcoidosis, therefore, the incidence is on the order of 3-6 patients per 10 million population. Clinically, this illness may be accompanied by practically all forms known of neuropathy, but the most often seen are mononeuritis multiplex, polyneuropathy and radiculopathy. The clinical course may be static, chronically progressive or remitting-relapsing, though some patients can have a monophasic course with symptom resolution. The sensory, motor or autonomic impairment associated with neuropathy are dependent on the specific location of the disturbance. Axonal degeneration, epineural granulomas and perineuritis are the most frequent pathological findings in nerve specimens. The mainstay of treatment of sarcoidosis is corticosteroid therapy, specially in peripheral neuropathy, though in elected patients alternate immunosupresive medications must be tried. Although these treatments can lead to improvement, it is unclear whether they may alter the natural history of the disease.

Key words
Sarcoidosis, neuropatía periférica, mononeuropatía múltiple, radiculopatía

Artículo completo
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica de origen desconocido. La localización pulmonar de la enfermedad es la más frecuente, pero pueden verse afectados otros órganos tales como piel, ojos, hígado, nódulos linfáticos o médula ósea. La afectación del sistema nervioso es rara, aunque varía notablemente en los casos de sarcoidosis demostrada según los diferentes autores (1% a 27%).^1-5 La semiología neurológica puede ser reveladora de sarcoidosis entre 15% y 48% de los casos, pero las alteraciones sistémicas aparecen casi siempre después y suelen ser muy útiles para el diagnóstico definitivo.

Los nervios craneanos se afectan de forma preferente y la parálisis facial, a menudo bilateral, es la manifestación neurológica más común de la sarcoidosis. Por su parte, las neuropatías periféricas se describen en 4% a 10% de los casos de neurosarcoidosis^1,3 y aparecen como reveladoras de la enfermedad en un porcentaje hasta ahora no establecido. Con todo ello, se considera que la neuropatía aparece en 3 a 6 pacientes por cada 10 millones de habitantes. ⁶Las manifestaciones clínicas de la neuropatía sarcoidótica abarcan prácticamente todo el espectro de las afectaciones del sistema nervioso periférico, es decir, radiculopatías, radiculoneuropatías, polineuropatías, mononeuropatías múltiples y síndromes de atrapamiento, de comienzo agudo o crónico (tabla 1).

Tabla 1. Presentaciones clínicas de las neuropatías periféricas en la sarcoidosis.

También puede presentarse como multineuritis subagudas, ^4,7,8 con bloqueos de conducción subclínica,^{8,9 10} polineuritis sensitiva o sensitivo- motora,^{11-15 16} en otros casos puede presentar una polirradiculoneuropatía aguda, ¹⁷ subaguda^8,16o crónica, ¹⁸ polirradiculopatías, ¹⁹ o neuropatía sensitiva y autonómica por afectación de fibras pequeñas amielínicas.²⁰ Naturalmente, a veces es difícil distinguir entre una mononeuritis múltiple extensa o una polineuritis.

El curso clínico puede ser monofásico, a veces con resolución de los síntomas. Sin embargo, más frecuentemente, los pacientes muestran una enfermedad más prolongada con deterioro progresivo, un déficit estable o un curso con recaídas y remisiones.

Las diferentes presentaciones clínicas sugieren variadas patogenias , como se ha podido comprobar en los estudios microscópicos. Las lesiones anatomopatológicas que aparecen con más frecuencia en las neuropatías periféricas sarcoidóticas son la afectación axonal, los granulomas epineurales y la perineuritis. Estos dos últimos provocarán desmielinización preferentemente. Los infiltrados inflamatorios pueden invadir el endoneuro siguiendo los septos del tejido conectivo y los vasos sanguíneos. También pueden aparecer células gigantes multinucleadas y vasculitis necrotizante. Las lesiones inflamatorias se asocian de forma variable con una afectación asimétrica de los fascículos nerviosos y pérdida de axones.⁸

Por tanto, la fisiopatología de las neuropatías sarcoidóticas depende de las lesiones que se presenten en cada caso. Así, cuando el infiltrado granulomatoso se localiza en el epineuro, hay poca o ninguna afectación de la fibra nerviosa. El granuloma puede entonces permanecer asintomático. Cuando las células del infiltrado inflamatorio entran en el endoneuro a través de los vasos sanguíneos, las fibras nerviosas pueden afectarse seriamente. La infiltración de las paredes de los vasos pueden llevar a la necrosis fibrinoide, probablemente como resultado del daño en sus paredes, a causa de los productos secretados por los macrófagos activados. ²¹ La arteritis necrotizante puede inducir lesiones nerviosas isquémicas con degeneración axonal.

Desde un punto de vista inmunopatológico , se piensa que la sarcoidosis se produce por la respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T hacia una estimulación antigénica desconocida. ^22,23 En esa situación, las células T "memory" reclutan y activan macrófagos, los cuales se convierten en células epitelioides y se pueden unir a las células gigantes multinucleadas. Mientras tanto, ellas obtienen capacidades secretorias²⁴ y liberan productos nocivos, incluyendo enzimas proteolíticas, las cuales pueden inducir desmielinización o degeneración axonal de las fibras vecinas. ²¹

El diagnóstico de sarcoidosis es más seguro si se pueden demostrar los granulomas no caseificantes en los órganos afectados. Si ello no es posible, se pueden seguir varios caminos diagnósticos, como la búsqueda de adenopatías, medición de niveles de enzima convertidora de la angiotensina y de calcio, función renal y hepática, examen oftalmológico, búsqueda de lesiones pulmonares o adenopatías mediastínicas, gammagrafía con galio para demostrar inflamación de glándulas, etc. Cuando se encuentra una inflamación granulomatosa en una muestra de nervio, el diagnóstico diferencial incluye lepra, sífilis, granulomatosis de Wegener y tuberculosis.

El tratamiento de la sarcoidosis se basa principalmente en los corticoides. Aunque nunca se haya hecho un ensayo prospectivo sobre su eficacia, la mayoría de los autores aconsejan el uso de estos medicamentos en la neuropatía periférica asociada a sarcoidosis. ²⁵ Se suele comenzar con prednisona 40-80 mg diarios o 0.5 - 1.0 mg/kg al día, reservando las dosis más altas para los déficit más severos. La medicación se continúa durante 2-4 semanas según la situación clínica. Si el paciente está severamente enfermo, se puede realizar una inmunosupresión más importante mediante 20 mg/kg durante 3 días y después continuar con la pauta propuesta. La reducción de la terapia corticoidea va a depender del curso de la enfermedad. Según Allen, ⁵ las respuestas más predecibles a esta medicación dentro del grupo de neurosarcoidosis se producen en las neuropatías periféricas. Si es necesario, se pueden utilizar otras medicaciones inmunosupresoras. Entre ellas se han propuesto ciclosporina, ²⁶ azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilo y metotrexato. ²⁷ La decisión sobre cuál emplear dependerá, en parte, de los potenciales efectos adversos que se quieren evitar. Con estos medicamentos generalmente se logrará reducir de forma gradual la prednisona, pero raramente retirarla. La terapia inmunosupresora suele llevar a la mejoría, pero no está demostrado que cambie la historia natural de la enfermedad. La rehabilitación física y terapia ocupacional suelen proporcionar buenos beneficios a estos pacientes.

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