Hypopharingeal carcinoma

Abstract
For over 20 years the policy at the University of Florida has been to treat patients with favorable stage T1-T2 pyriform sinus carcinoma by using radiation therapy (RT) alone, or RT combined with a planned neck dissection if advanced nodal disease is present. This approach usually leaves the patient with nearly normal swallowing and speech, and also provides bilateral coverage of the regional neck and retropharyngeal lymphatics. More advanced lesions are not reliably controlled with radiation alone, and have historically been considered for total laryngopharyngectomy if the patient is medically operable.¹ Radiation is usually administered postoperatively unless the neck disease is felt to be unresectable initially, in which case preoperative radiation is given. More recently, concomitant radiation and chemotherapy has been established as standard treatment for certain advanced-stage tumors with extensive neck disease. Some of these cases may now be treated initially with organ-sparing techniques, reserving surgery for salvage. As a result, recommendations are evolving as to the most appropriate treatment program for selected advanced-stage presentations. Much of the debate centers on the need for neck dissection in stage IVa and IVb patients after initial treatment with high-dose radiochemotherapy. For the subset of patients with advanced T4 pyriform sinus cancers in whom a cure with chemoradiation would likely result in tracheostomy and/or gastrostomy dependence, surgery with postoperative irradiation may still be the preferable option. The definition of this subset of patients is unclear, but probably includes those with significant cartilage destruction and/or a compromised airway requiring pretreatment tracheostomy. Our policy is to treat essentially all pharyngeal wall cancers with primary irradiation, with or without chemotherapy.

Key words
Carcinoma hipofaríngeo, modalidad combinada, radiación, quimiorradiación, carcinoma laríngeo, quimioterapia

Artículo completo
Introducción
La hipofaringe se divide en las tres áreas siguientes: 1) los senos piriformes bilateralmente, 2) las paredes faríngeas posterior y lateral y 3) la región poscricoidea. De éstas, los carcinomas se desarrollan más frecuentemente en la región del seno piriforme. Toda esta área es rica en ganglios linfáticos, y es frecuente la diseminación a los linfáticos cervicales y retrofaríngeos, incluso para pequeños tumores primarios.El cáncer de hipofaringe está íntimamente relacionado con el hábito de fumar cigarrillos. El riesgo de cáncer relacionado con el tabaco en los tractos alimentario y respiratorio superiores declina entre los ex fumadores a los 5 años y se dice que alcanzan el mismo riesgo de los no fumadores luego de 10 años de abstinencia. ² El papel del alcohol en inducir cáncer de hipofaringe permanece poco claro, aunque los efectos del alcohol y del tabaco en inducir cánceres del tracto superior aéreo-digestivo parecen ser aditivos. El riesgo del consumo de alcohol sin el del tabaco es aún más equívoco; algunos estudios han mostrado riesgo aumentado leve y otros no han mostrado ningún aumento. ^3-7 El virus del papiloma humano, el consumo de marihuana y el hábito de tomar mate han sido, también, implicados como agentes causantes de la formación de carcinomas de células escamosas en el tracto superior aerodigestivo. ^8-11Tratamiento
Los tratamientos disponibles para los pacientes con carcinoma del seno periforme son, actualmente, muy diversos. ¹²En un extremo del espectro está la cirugía radical con resección de la laringe y la zona comprometida de la hipofaringe. ^13-16 Tal enfoque trae como resultado alta probabilidad de controlar el tumor, pero también elevado riesgo de morbilidad a partir de la interrupción de la deglución y del habla. Los resultados de la cirugía conservadora son alentadores y sugieren que pacientes seleccionados con tumores de bajo volumen tienen la probabilidad de ser curados con laringofaringectomía parcial. ^17-20 Los siguientes son criterios aceptados generalmente para realizar este tipo de intervención: cuerdas vocales verdaderas y aritenoides no comprometidos por el tumor; cuerdas vocales con movilidad normal; apéndice del seno piriforme libre de tumor; ausencia de indicios de invasión del cartílago y ausencia de extensión tumoral al área poscricoides. ²¹ Los tumores pasibles de cirugía conservadora deberían clasificarse como T1 o lesiones T2 favorables de acuerdo con el sistema estratégico del AJCC (American Joint Committee on Cancer, Comité Americano Conjunto de Cáncer) a o la Unión Internacional contra el Cáncer. Los pacientes con deficiente función pulmonar no son candidatos para cirugía conservadora.Otra opción para la conservación de la laringe en pacientes con lesiones favorables es la RT. ^1,22-25 Además, la cirugía endoscópica con láser está ganando velozmente aceptación como tratamiento primario para tumores apropiados. ^26,27 La elección del tratamiento conservador de la laringe (cirugía versus RT) permanece como tema de controversia. ^25,28,29Para tumores menos favorables, pocas instituciones han informado la utilización de laringofaringectomía parcial más extensa con traqueostomía permanente; sin embargo, debido a la extensión de la operación, el resultado funcional no es comparable con el logrado con la irradiación o la laringofaringectomía parcial para cánceres de estadios tempranos. ³⁰ En extensos y avanzados tumores con signos pronósticos desfavorables, la laringofaringectomía total ha sido utilizada, tradicionalmente, para optimizar la oportunidad de control local, habitualmente en conjunción con la irradiación aplicada en el pre o en el posoperatorio.Quimioterapia
Los pacientes con tumores extensos han recibido, más recientemente, quimioterapia en forma concomitante cuando se utilizó la RT para controlar el tumor en su sitio primario. Estudios recientes sobre pacientes con carcinoma de células escamosas localmente avanzado de cabeza y cuello sugieren que el control del tumor con preservación del órgano es mejor con la combinación de quimioterapia y RT comparadas con la RT sola. ^31-35 El entusiasmo generado por los resultados de los estudios de la modalidad de combinación ha creado un ambiente donde algunos oncólogos están utilizando regímenes agresivos de quimioterapia en pacientes con tumores favorables que presentan elevadas tasas de control local-regional con RT o cirugía conservadora solas. En vista de la morbilidad y el costo de la quimioterapia en esta situación, es importante limitar el uso de la modalidad combinada de tratamiento a los pacientes con riesgo de recurrencia local del tumor luego del tratamiento con RT sola. Por ejemplo, un paciente con cáncer primario T2 de bajo volumen con dos ganglios cervicales de 1 cm en el nivel II tiene una chance mucho mejor de curarse con preservación del órgano que un paciente con tumor primario T4 avanzado con enfermedad cervical extensiva, aunque ambos tienen enfermedad en estadio IVa según la AJCC. La combinación óptima de RT y quimioterapia no es clara, y es importante recordar que ciertos pacientes con cánceres avanzados de hipofaringe pueden ser curados con RT, pero al mismo tiempo experimentar necrosis condral o disfunción laríngea, lo cual requerirá laringectomía total aun en ausencia de tumor residual o recurrente. Tal vez estos pacientes se beneficien más con resección inicial que con la potencial laringofaringectomía total luego de altas dosis de RT y quimioterapia.Seno piriforme
Los carcinomas T1 y T2 del seno piriforme pueden ser divididos en dos subgrupos: favorable y desfavorable. El subgrupo desfavorable incluye tumores T2 endofíticos, de gran volumen (mayor de 6.5 cc según mediciones con tomografía computada digitalizada) ³⁶ que comprometen el apéndice del seno, lo cual a menudo está asociado con disfunción de la movilidad de la cuerda vocal o con compromiso de la vía aérea. La probabilidad de curación con preservación de la laringe es relativamente baja y nosotros, tradicionalmente, recomendamos la laringectomía total y la faringectomía parcial seguida de RT posoperatoria para estos cánceres. Recientemente, hemos tratado casos selectos con quimiorradioterapia combinada, reservando la cirugía como rescate de estas recurrencias locales.En contraposición, el subgrupo favorable incluye lesiones de bajo volumen (menor de 6.5 cc según mediciones con tomografía computada digitalizada) ³⁶, exofíticas, T1 y T2 (y posiblemente T3 seleccionados), que se originan en la parte superior del seno sin extenderse al apéndice. Por lo general, la movilidad de la cuerda vocal es normal y la vía aérea es adecuada. Estas lesiones son pasibles de tratamiento con laringofaringectomía parcial o RT para conservar la laringe. Además, la cirugía endoscópica con láser ha evolucionado como tratamiento inicial apropiado para muchos pacientes. Aunque existen pocos datos de largo plazo relacionados con la eficacia de la resección con láser para el cáncer de seno piriforme, los resultados publicados a la fecha para tumores primarios laríngeos e hipofaríngeos parecen promisorios. ^37-44El mejor tratamiento para tumores desfavorables T3 y T4 es la laringofaringectomía total y la irradiación posoperatoria, con o sin quimioterapia combinada. ^45-47Técnica de radiación
Los portales laterales, opuestos y paralelos se utilizan para abarcar la lesión primaria y los ganglios linfáticos de ambos lados. El borde superior se coloca 2 a 3 cm por encima de la apófisis mastoides para cubrir los ganglios linfáticos articulares. Los ganglios linfáticos retrofaríngeos se localizan en el borde anterior de C1 y C2 y se los debe incluir. El borde posterior abarca los ganglios linfáticos accesorios espinales. Por lo general, el borde anterior se coloca 1 cm detrás del borde anterior de la piel, aunque debe tenerse cuidado de no proteger el tumor con esta técnica. El borde inferior se coloca al menos 1 a 2 cm debajo del borde inferior del cricoides, y a veces más abajo, dependiendo de la localización del tumor. ^48,49La mayoría de los pacientes en nuestra institución se tratan con radiación dos veces diarias, 1.2 Gy por fracción, con un mínimo de 6 horas de intervalo entre cada una. La dosis total varía, pero muy a menudo es de 74.4 a 76.8 Gy en 62-64 fracciones. La médula espinal se excluye luego de 40.8 Gy si se realiza quimioterapia combinada y luego de 45.6 Gy, de otra manera.Recientemente, nuestro departamento ha incorporado la RT de intensidad modulada (RTIM) para lesiones seleccionadas. Los volúmenes tumorales son cuidadosamente delineados utilizando planos de tomografía computada tridimensional con contraste intravenoso. Típicamente, el volumen grosero del tumor y el volumen clínico del blanco se definen con una selectiva conservación de la médula espinal, las glándulas salivales y cualquier otra estructura crítica donde no es deseable una dosis elevada de radiación.La estricta adhesión a las marcas anatómicas y a los contornos precisos del tumor y las estructuras normales es crítica para asegurar la adecuada cobertura del tumor primario y los compartimentos linfáticos de riesgo. Las fallas potenciales son numerosas y han sido estudiadas en recientes publicaciones que trataron el tema. ^50-57 Los índices actuariales de control local y de control local final luego de la irradiación para 22 carcinomas del seno piriforme T1 y 79 T2 en nuestra institución fueron los siguientes: T1, 90% y 95%; T2, 80% y 91%, respectivamente. Los índices actuariales de sobrevida a 5 años por causa específica, según los estadios de la AJCC fueron los siguientes: estadios I-II, 96%; estadio III, 62%; estadio IVa, 45% y estadio IVb, 33%.²⁹Las complicaciones graves pueden incluir edema laríngeo que necesite traqueostomía permanente o la necrosis condral que requiera laringectomía. Las secuelas graves tardías relacionadas con el curso inicial de la RT se observaron en 9% (9 de 101) de los pacientes tratados en nuestra institución con cánceres del seno piriforme T1 o T2. ²⁹Las recurrencias luego de la RT definitiva son potencialmente rescatadas por una laringofaringectomía total si son detectadas tempranamente. El seguimiento con tomografía computada luego del tratamiento se realiza con intervalos de 4 meses durante los dos primeros años. Gran parte de las recurrencias se manifestarán durante este lapso de tiempo y a menudo pueden ser detectadas de modo más temprano que a través del examen físico solo. ^58,59Pared de la faringe
Las lesiones originadas a partir de la pared faríngea son, por lo general, avanzadas en su presentación; los pacientes tienen un pronóstico relativamente desfavorable con respecto al tratamiento. Los tumores no se extienden más allá de la pared faríngea hasta que son bastante extensos y, sin embargo, se estadifican por el tamaño tumoral de acuerdo con el sistema de estadificación de la AJCC para cáncer orofaríngeo. La conducta en la Universidad de Florida es tratar fundamentalmente todas las paredes faríngeas con cáncer con irradiación sola de haz externo. No existe ningún beneficio definido para combinar irradiación de haz externo con un implante intersticial.La técnica de irradiación convencional para lesiones de la pared faríngea posterior es oponer los campos laterales para incluir la lesión primaria y los linfáticos regionales. Dado que estos tumores tienden a presentar áreas mucosas salteadas, inicialmente se incluye la totalidad de la pared posterior. La cadena yugular, la accesoria espinal y los ganglios linfáticos retrofaríngeos son aún tratados si el cuello clínicamente no está comprometido. El borde anterior no se irradia y conserva el tercio anterior de la laringe. El isocentro se ubica sobre el borde posterior de los cuerpos vertebrales cervicales, de modo que las reducciones fuera de la médula tienen un borde posterior fundamental coplanar justo anterior a la médula espinal para asegurar el tratamiento adecuado de las superficies mucosas y los ganglios linfáticos retrofaríngeos. ⁶⁰Las probabilidades actuariales a 5 años de control local y de control local final luego del tratamiento de rescate para 99 pacientes con primarios de pared faríngea T1 a T4 tratados con RT en nuestra institución son los siguientes: T1 (n=8), 100% y 100%; T2 (n=33), 74% y 81%; T3 (n=47), 49% y 56% y T4 (n=11), 36% y 36%, respectivamente. ⁶¹Las tasas actuariales de sobrevida a 5 años por causa específica, según los estadíos de la AJCC fueron: estadío I (n=4), 100%; estadío II (n=22), 72%; estadío III (n=24), 56%; estadío IV A (n=24), 75% y estadío IV B (n=25), 29%, respectivamente. ^62-63 Se observaron complicaciones graves en 11% (1 de 99) de los pacientes tumores primarios T1-T4 tratados con RT. Conclusión
Existen diversas opciones terapéuticas para pacientes con enfermedades malignas de la hipofaringe. La cirugía y la radiación continúan siendo las principales al respecto, aunque la quimioterapia adyuvante está modificando las recomendaciones terapéuticas para varios subgrupos de pacientes. Las técnicas quirúrgicas emergentes, que reemplazan porciones de la laringe sin disminuir la oportunidad de curación, ofrecen excelentes opciones terapéuticas para lesiones primarias favorables y pequeñas del seno piriforme. Las nuevas técnicas de radiación, tal como la RTIM, también tienen la posibilidad de control tumoral con morbilidad decreciente, en comparación con métodos más antiguos. Como resultado, las recomendaciones terapéuticas continúan evolucionando.

Bibliografía del artículo

1. Journal article. Mendenhall WM, Parsons JT, Devine JW et al. Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus treated with surgery and/or radiotherapy. Head Neck Surg 1987;10(2):88-92.
2. Journal article. Wynder EL. The epidemiology of cancers of the upper alimentary and upper respiratory tracts. Laryngoscope 1978;88(1 pt 2 Suppl 8):50-51.
3. Journal article. Day GL, Blot WJ, McLaughlin JK et al. Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol. J Natl Cancer Inst 1994;86(2):131-137.
4. Journal article. Schlecht NF, Franco EL, Pintos J et al. Interaction between tobacco and alcohol consumption and the risk of cancers of the upper aero-digestive tract in Brazil. Am J Epidemiol 1999;150(11):1129-1141.
5. Journal article. Vincent RG, Marchetta F. The relationship of the use of tobacco and alcohol to cancer of the oral cavity, pharynx or larynx. Am J Surg 1963;106:501-505.
6. Journal article. Spitz MR, Fueger JJ, Goepfert H et al. Squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. A case comparison analysis. Cancer 1988;61(1):203-208.
7. Journal article. Franceschi S, Bidoli E, Negri E et al. Alcohol and cancers of the upper aerodigestive tract in men and women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3(4):299-304.
8. Journal article. McKaig RG, Baric RS, Olshan AF. Human papillomavirus and head and neck cancer: epidemiology and molecular biology. Head Neck 1998;203(3):250-265.
9. Journal article. Goldenberg D, Golz A, Joachims HZ. The beverage mate: a risk factor for cancer of the head and neck. Head Neck 2003;25(7):595-601.
10. Journal article. Hashibe M, Ford DE, Zhang ZF. Marijuana smoking and head and neck cancer. J Clin Pharmacol 2002;42(11):103S-107S.
11. Journal article. Zhang ZF, Morgenstern H, Spitz MR et al. Marijuana use and increased risk of squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999;8(12):1071-1078.
12. Journal article. Hoffman HT, Karnell LH, Shah JP et al. Hypopharyngeal cancer patient care evaluation. Laryngoscope 1997;107:1005-1017.
13. Journal article. Couch ME. Laryngopharyngectomy with reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 2002;35(5):1097-1114.
14. Journal article. Kraus DH, Zelefsky MJ, Brock HAJ et al. Combined surgery and radiation therapy for squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116(6 Part 1):637-641.
15. Journal article. Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DA et al. Microvascular reconstruction of the hypopharynx: defect classification, treatment algorithm, and functional outcome based on 165 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 2003;111(2):652-660.
16. Journal article. Jones AS, Webb CJ, Fenton JE et al. A report of 50 patients with carcinoma of the hypopharynx treated by total pharyngolaryngo-oesophagectomy repaired by gastric transposition. Clin Otolaryngol 2001;26(6):447-451.
17. Journal article. Hagen R. Functional long-term results following hemipharyngo-hemilaryngectomy and microvascular reconstruction using the radial forearm flap. Laryngorhinootologie 2002;81(3):233-242.
18. Journal article. Barzan L, Comoretto R. Hemipharyngectomy and hemilaryngectomy for pyriform sinus cancer: Reconstruction with remaining larynx and hypopharynx and with tracheostomy. Laryngoscope 1993;103:83-86.
19. Journal article. Jacob R, Zorowka P, Welkoborsky HJ et al. Long-term functional outcome of Laccourreye hemipharyngectomy-hemilaryngectomy with reference to oncologic outcome. Laryngorhinootologie 1998;77(2):93-99.
20. Journal article. Yoo SJ, Lee SH, Koh KS et al. Layrnx preservation surgery in pyriform sinus cancer. Int Surg 2000;85(2):93-98.
21. Journal article. Sessions DG, Ogura JH. Classification of laryngeal cancer. Can J Otolaryngol 1974;3(4):489-495.
22. Journal article. Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP et al. Carcinoma of the supraglottic larynx: A basis for comparing the results of radiotherapy and surgery. Head Neck 1990;12:204-209.
23. Journal article. Godballe C, Jorgensen K, Hansen O et al. Hypopharyngeal cancer: results of treatment based on radiation therapy and salvage surgery. Laryngoscope 2002;112(5):834-838.
24. Journal article. Johansen LV, Grau C, Overgaard J. Hypopharyngeal squamous cell carcinoma - treatment results in 138 consecutively admitted results. Acta Oncol 2000;39(4):529-536.
25. Journal article. Bahadur S, Thakar A, Mohanti BK et al. Results of radiotherapy with, or without, salvage surgery versus combined surgery and radiotherapy in advanced carcinoma of the hypopharynx. J Laryngol Otol 2002;116(1):29-32.
26. Journal article. Rudert H. Laser therapy of pharyngeal and hypopharyngeal cancer. HNO 1994;42(3):141-142.
27. Journal article. Steiner W. Therapy of hypopharyngeal carcinoma. Part V: Discussion of long-term results of transoral laser microsurgery of hypopharyngeal carcinoma. HNO 1994;42(3):157-165.
28. Journal article. Czaja JM, Gluckman JL. Surgical management of early-stage hypopharyngeal carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:909-913.
29. Journal article. Amdur RJ, Mendenhall WM, Stringer SP et al. Organ preservation with radiotherapy for T1-T2 carcinoma of the pyriform sinus. Head Neck 2001;23(5):353-362.
30. Journal article. Levine PA, Debo RF, Rebel JF. Pearson near-total laryngectomy: a reproducible speaking shunt. Head Neck 1994;16(4):323-325.
31. Journal article. Wolf GT, Forastiere A, Ang K et al. Workshop report: Organ preservation strategies in advanced head and neck cancer--current status and future directions. Head Neck 1999;21:689-693.
32. Journal article. Zelefsky MJ, Kraus DH, Pfister DG et al. Combined chemotherapy and radiotherapy versus surgery and postoperative radiotherapy for advanced hypopharyngeal cancer. Head Neck 1996;18:405-411.
33. Journal article. Brizel DM, Albers ME, Fisher SR et al. Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 1998;338(25):1798-1804.
34. Journal article. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B et al. Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: A prospective randomized trial. J Clin Oncol 2000;18(7):1458-1464.
35. Journal article. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP et al. Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 2000;88(4):876-883.
36. Journal article. Pameijer FA, Mancuso AA, Mendenhall WM et al. Evaluation of pretreatment computed tomography as a predictor of local control in T1/T2 pyriform sinus carcinoma treated with definitive radiotherapy. Head Neck 1998;20(2):159-168.
37. Journal article. Steiner W. Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. Am J Otolaryngol 1993;14(2):116-121.
38. Journal article. Zeitels SM, Koufman JA, Davis RK et al. Endoscopic treatment of supraglottic and hypopharynx cancer. Laryngoscope 1994;104:71-78.
39. Journal article. Davis RK, Kelly SM, Hayes J. Endoscopic CO2 laser excisional biopsy of early supraglottic cancer. Laryngoscope 1991;101(6 Pt 1):680-683.
40. Journal article. Rudert HH, Werner JA. Endoscopic resections of glottic and supraglottic carcinomas with the CO2 laser. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252(3):146-148.
41. Journal article. Peretti G, Nicolai P, Redaelli De Zinis LO et al. Endoscopic CO2 laser excision for Tis, T1, and T2 glottic carcinomas: Cure rate and prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(1 Pt 1):124-131.
42. Journal article. Motta G, Esposito E, Cassiano B et al. T1-T2-T3 glottic tumors: Fifteen years experience with CO2 laser. Acta Otolaryngol Suppl 1997;Suppl 527:155-159.
43. Journal article. Gallo A, de Vincentiis M, Manciocco V et al. CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma: A long-term follow-up of 156 cases. Laryngoscope 2003;112:370-374.
44. Journal article. Pradhan SA, Pai PS, Neeli SI et al. Transoral laser surgery for early glottic cancers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(6):623-625.
45. Journal article. Bachaud J-M, Cohen-Jonathan E, Alzieu C et al. Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced head and neck carcinoma: Final report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36(5):999-1004.
46. Journal article. Bernier J, Domenge C, Eschwege F et al. Chemo-radiotherapy, as compared to radiotherapy alone, significantly increases disease-free and overall survival in head and neck cancer patients after surgery: Results of EORTC phase III trial 22931. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(3 (suppl. 1)):1-
47. Abstract. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiochemotherapy in high-risk SCCA of the head and neck: Initial report of RTOG 9501/intergroup phase III trial. Am.Soc.Clin.Oncol.
48. Book chapter. Parsons JT, Palta JR, Mendenhall WM, et al. Head and neck cancer. In: Levitt and Tapley\'s Technological Basis of Radiation Therapy: Clinical Applications. Eds. Levitt SH, Khan FM, Potish RA, et al. 1999, Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 269-299.
49. Journal article. Mendenhall WM, Parsons JT, Cassisi NJ et al. Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus treated with radical radiation therapy. Radiother Oncol 1987;9:201-208.
50. Journal article. Eisbruch A, Kim HM, Terrell JE et al. Xerostomia and its predictors following parotid-sparing irradiation of head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50(3):695-704.
51. Journal article. Chao KS, Deasy JO, Markman J et al. A prospective study of salivary function sparing in patients with head-and-neck cancers receiving intensity-modulated or three-dimensional radiation therapy: Initial results. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49(4):907-916.
52. Journal article. Gregoire V, Coche E, Cosnard G et al. Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal radiotherapy. Proposal for standardizing terminology and procedure based on the surgical experience. Radiother Oncol 2000;56(2):135-150.
53. Journal article. Dawson LA, Anzai Y, Marsh L et al. Patterns of local-regional recurrence following parotid-sparing conformal and segmental intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46(5):1117-1126.
54. Journal article. Eisbruch A, Marsh LH, Martel MK et al. Comprehensive irradiation of head and neck cancer using conformal multisegmental fields: Assessment of target coverage and noninvolved tissue sparing. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41(3):559-568.
55. Journal article. Nowak PJ, Wijers OB, Lagerwaard FJ et al. A three-dimensional CT-based target definition for elective irradiation of the neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(1):33-39.
56. Journal article. Butler EB, Teh BS, Grant WH, III et al. SMART (simultaneous modulated accelerated radiation therapy) boost: A new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(1):21-32.
57. Journal article. van Dieren EB, Nowak PJ, Wijers OB et al. Beam intensity modulation using tissue compensators or dynamic multileaf collimation in three-dimensional conformal radiotherapy of primary cancers of the oropharynx and larynx, including the elective neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(5):1299-1309.
58. Journal article. Hermans R, Pameijer FA, Mancuso AA et al. Laryngeal or hypopharyngeal squamous cell carcinoma: Can follow-up CT after definitive radiation therapy be used to detect local failure earlier than clinical examination alone Radiology 2000;214(3):683-687.
59. Journal article. Pameijer FA, Hermans R, Mancuso AA et al. Pre- and post-radiotherapy computed tomography in laryngeal cancer: Imaging-based prediction of local failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(2):359-366.
60. Journal article. Mendenhall WM, Parsons JT, Mancuso AA et al. Squamous cell carcinoma of the pharyngeal wall treated with irradiation. Radiother Oncol 1988;11(3):205-212.
61. Journal article. Fein DA, Mendenhall WM, Parsons JT et al. Pharyngeal wall carcinoma treated with radiotherapy: Impact of treatment technique and fractionation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26(5):751-757.
62. Book chapter. American Joint Committee on Cancer. Manual for Staging of Cancer. In: 1983, Philadelphia, J.B. Lippincott, 37-42.
63. Book chapter. American Joint Committee on Cancer. American Joint Committee on Cancer. In: AJCC Cancer Staging Handbook. Eds. 1998, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 25-61.