CONFIRMATION OF M-TIP ELECTRO-ABLATION OF PNEUMO-CYSTS FOR TREATMENT OF SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX AS A SECONDARY METHOD TO STAPLING

Abstract
Background: We recently established new guidelines for our electro-ablation technique, which has been shown to be a ubiquitous, easy, and cost effective method secondary to stapled resection of pneumo-cysts for the treatment of pneumothorax. The present study was conducted as a confirmation of the effectiveness of this technique.Patients and methods: Between July 1998 and June 2002, 134 consecutive patients with spontaneous pneumothorax underwent surgery. Dependent lesions were resected using staplers. If found, residual lesions were ablated using M-tip electro-ablation (Group M). When the ablated pneumo-cysts were greater than 2 cm in diameter, pleural treatment was carried out by covering the surface with absorbable mesh sheets (Group L).Results: There were 7 cases (5.2%) of relapse of spontaneous pneumothorax and each underwent another operation due to the relapse. None of the lesions in the relapse cases received electro-ablation in the first operation. Relapse-free cases were 77/83 (93%) in Group N (no ablation group), 41/42 (98%) in Group M, and 9/9 (100%) in Group L (p=0.4). Comments: Our results demonstrated the safety and efficacy of our M-tip electro-ablation technique for pneumo-cysts as a secondary method to stapling. We considered that it was useful for the treatment of spontaneous pneumothorax. (198 words)

Key words
Neumotórax espontáneo, ablación, engrampadora

Artículo completo
Introducción
Varios métodos se encuentran disponibles para el tratamiento de los quistes pulmonares, de los cuales la resección quirúrgica es el más comúnmente empleado. El método de engrampado también se usa de manera frecuente, debido a que es muy fácil de realizar [1-8], a pesar de posibles limitaciones anatómicas y cuantitativas.La ablación es considerada una técnica segura para la resección de los quistes pulmonares; [9-13] la intervención con una unidad electroquirúrgica es la más extendida y rentable, pero también se puede realizar mediante la técnica con láser. Nosotros desarrollamos una nueva punta (punta-M) para ser utilizada en la unidad electroquirúrgica; para valorar su eficacia clínica en la electroablación de los quistes pulmonares, [11] llevamos a cabo un estudio prospectivo. No hubo recidivas en los pacientes a los que se les realizó la técnica con punta-M en los casos con pequeñas lesiones que permanecieron luego de la resección con engrampadoras. De todas formas, las recidivas ocurrieron en aproximadamente el 30% de los casos con grandes quistes pulmonares que se extirparon con la punta-M y sin tratamiento pleural.Basándose en los resultados de este estudio, nuestro grupo estableció las normas para la electroablación con la punta-M, luego de la resección con engrampadora de quistes pulmonares durante el tratamiento del neumotórax espontáneo. El presente informe muestra los resultados del tratamiento de esta patología utilizando estas normativas.Pacientes y métodos
Antecedentes de los pacientes
Desde julio de 1998 hasta junio de 2002, se les realizó cirugía a 134 pacientes consecutivos (123 hombres, 11 mujeres; rango de edades: 14 a 78 años; mediana, 34 años) con neumotórax espontáneo en el Hospital Nacional de Toneyama, y se analizaron los resultados. Los motivos de cirugía fueron la pérdida persistente de aire por más de 7 días a pesar del drenaje torácico en 36 casos, recidivas repetidas en 93 casos, pérdida persistente de aire y recidiva en 1 caso y recidiva posoperatoria en 4 casos. El pulmón izquierdo estuvo involucrado en 67 pacientes, el derecho en 62 y ambos en 5 casos. El método de toracotomía utilizado fue el de la cirugía torácica videoasistida (VATS) en 119 casos y la toracotomía axilar en 15.Técnicas quirúrgicas
Las lesiones dependientes (quistes pulmonares rotos o apicales) se resecaron primero con engrampadora, y todos los quistes pulmonares residuales se extirparon utilizando una unidad electroquirúrgica equipada con una punta esférica de 8 mm de diámetro, de acero inoxidable, compatible con cualquier unidad de este tipo (Punta-M; Senko Ika; Tokyo, Japón) [14]. El nivel de poder se estableció a 20 W utilizando el Bovie X U (Hokusan; Tokyo; Japón) y 10 W con el MS-BM2 U (Senko Ika; Tokyo; Japón), ambas unidades establecidas con el modo de coagulación en spray. Los quistes pulmonares fueron primero empapados con solución salina normal y luego frotados con la punta del electrocoagulador para obtener la reducción adecuada (figura 1).

Figura 1. En nuestro método, los quistes pulmonares son tratados utilizando el modo de coagulación en atomizador con la punta-M, aplicando un movimiento de toque adecuado. El quiste pulmonar se achica al momento del contacto con la punta-M. El tratamiento concluye con la aparición de coloración blanquecina y reducción del quiste pulmonar.

El tratamiento cesó al observarse coloración blanquecina y reducción. Cuando los quistes pulmonares resecados eran grandes (2 cm de diámetro o más) se realizó tratamiento pleural cubriendo la superficie con sellos de mallas de oxicelulosa (Surgicall, Ethicon; Tokyo, Japón). Esta técnica difiere de la consignada en nuestro informe publicado en 2002 [11]. En ningún caso se llevó a cabo pleurodesis.Los pacientes se dividieron en tres grupos. El Grupo N (n = 83) incluyó pacientes a los que se les había realizado exclusivamente resección con engrampadora de los quistes pulmonares, sin lesiones residuales. El Grupo M (n = 42) estaba formado por aquellos a los que se les realizó resección con engrampadora y luego electroablación de pequeños quistes pulmonares (menos de 2 cm de diámetro) con la punta-M, y el Grupo L (n = 9) por pacientes con resección más electroablación de quistes pulmonares grandes (mayores a 2 cm de diámetro) con punta-M. En este último grupo el área de superficie de la lesión tratada se cubrió luego con un sello de mallas de oxicelulosa.Seguimiento de los pacientes
La información en relación con las recidivas se obtuvo mediante la revisión de los archivos hospitalarios o el contacto con el paciente o su familia. A todos se les realizó seguimiento hasta julio de 2003. El período de seguimiento fue de 367 a 1 460 días, con una mediana de 1 275.Análisis estadístico
Los análisis estadísticos de los datos se realizaron mediante análisis factorial de varianza con un software disponible comercialmente (Stat View, versión 5.0; Institute Inc. Tokyo; Japón). Para las comparaciones se utilizaron la prueba exacta de Fisher, la prueba de χ², prueba de la t o ANOVA, según fuera apropiado; cuando el valor de p calculado era inferior a 0.05, se interpretó que las diferencias eran significativas.Resultados
Características de los pacientes e indicación del uso de la punta-M
La prevalencia de género, edad, lado de la enfermedad e indicación de la operación se muestran en la tabla 1. No existieron diferencias estadísticas importantes para género o lado de la enfermedad; sin embargo, el Grupo L tenía pacientes más ancianos y con una tasa mayor de pérdida persistente de aire previo a la cirugía.

Cirugía
No hubo complicaciones en ninguno de los pacientes durante la cirugía. La duración promedio de la operación fue de 55 ± 12 minutos en el Grupo N, 62 ± 13 minutos en el Grupo M y 112 ± 20 minutos en el Grupo L. La diferencia no fue estadísticamente significativa entre los Grupos N y M (p = 0.3). Los métodos utilizados de toracotomía fueron VATS en 75 y toracotomía axilar en 8 pacientes del Grupo N, VATS en 40 y toracotomía axilar en 2 en el Grupo M y en el Grupo L 4 y 5 respectivamente.Las complicaciones posoperatorias ocurrieron en 4 (5%) pacientes del Grupo N (n = 83), de los cuales 3 tuvieron pérdida persistente de aire por más de 7 días y 1 tuvo hemorragia posoperatoria que requirió una segunda operación. Hubo sólo una (2%) complicación posoperatoria en el Grupo M (n = 42), que consistió en pérdida persistente de aire por más de 7 días. La diferencia entre los grupos M y N no fue significativa (p = 0.7). En los pacientes del Grupo L (n = 9) hubo 5 casos (55%) de pérdidas persistentes de aire, 2 de los cuales sufrieron reoperación. El índice de complicaciones posoperatorias en los pacientes del Grupo L fue notablemente mayor que en los otros dos grupos (p < 0.01).Recidiva del neumotórax espontáneo
Hubo 7 casos de recidivas del neumotórax espontáneo y todos ellos sufrieron otra operación; no obstante, ninguno de ellos había recibido tratamiento con electroablación en la primera operación. El índice libre de recidivas fue 77/83 (93%) en el Grupo N, 41/42 (98%) en el Grupo M, y 9/9 (100%) en el Grupo L (figura. 2), que no difirieron en forma notable (p=0.4).

Figura 2. Indices libres de recidiva e indicación del uso de la punta-M. Al Grupo N se le efectuó solamente resección con engrampadora de los quistes pulmonares. Al Grupo M se le efectuó resección más electroablación de pequeños quistes pulmonares con punta-M. El Grupo L recibió resección más electroablación de grandes quistes pulmonares utilizando la punta-M, y a las áreas tratadas se las cubrió con sellos de mallas de oxicelulosa.

Comentarios
La electroablación de un quiste pulmonar como procedimiento secundario a la resección con engrampadora demostró ser segura en la serie presentada de pacientes. Más aún, el índice de pacientes libres de recidivas a los que se les realizó la resección con engrampadora más electroablación con punta-M fue muy alto y similar al de pacientes que recibieron solamente el tratamiento resectivo. Sumado a esto, la ruptura en la lesión pulmonar de pacientes que recibieron ambos tratamientos no se verificó en el sitio donde la electroablación fue llevada a cabo.Las dos técnicas de electroablación comúnmente utilizadas para los quistes pulmonares son la electroablación y la ablación con láser. La electroablación se usó primero a fines de los años 80, durante los cuales los resultados fueron aceptables. Sin embargo, la tasa de recurrencia posoperatoria era de aproximadamente 10% [9], levemente superior a la de pacientes que se realizaban una operación sin la técnica de ablación [1-8]. Por otro lado, los métodos de ablación con láser han producido resultados levemente superiores en los casos quirúrgicos de neumotórax espontáneo [10,12,13], similares a nuestros resultados con electroablación para pequeñas lesiones usando la punta-M. Es por ello que consideramos que tanto la electroablación con punta-M como la ablación láser son tratamientos aceptables para los pequeños quistes pulmonares. El uso de la punta-M para la ablación de quistes pulmonares grandes es controvertido. No obstante, creemos que puede ser efectivo en combinación con la técnica de cobertura usada en el Grupo L del presente estudio. A pesar de que nuestro estudio previo mostró que la tasa de recidiva era de aproximadamente 30% [11], no se observaron recidivas posoperatorias de neumotórax espontáneo en pacientes a los que se les realizó cobertura de la lesión removida con capas de red absorbible. Los resultados actuales muestran que la técnica con punta-M para la electroablación es un método altamente efectivo, secundario al engrampado. Recomendamos que este método ubicuo, simple y rentable sea utilizado para el tratamiento del neumotórax espontáneo.

Bibliografía del artículo

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