SPINAL ANESTHESIA WITH ISOBARIC SOLUTIONS IN CHILDREN: EXPERIENCE WITH 470 CHILDREN UNDER 12 YEARS OLD

Abstract
Background and objectives - In experienced hands, spinal anesthesia is an excellent technique for any child. Our experience with 470 consecutive children in two years enabled us to define indications, contra-indications, dose and care with precision and to encourage the wide use of spinal anesthesia in children. Method - In this descriptive study, 470 children aged from zero to 12 years, submitted to spinal anesthesia with 0,5% enantiomeric mixture of bupivacaine (S75:R25), or 0.5% bupivacaine or 2% glucose free lidocaine were studied. The following parameters were evaluated: onset time of analgesia, lower limb motor block, duration of the effects, cephalad spread of analgesia, cardiovascular effects, post dural puncture headache (PDPH) and transient neurologic symptoms (TNS). Results - Onset time was 2.35±0.95 min. The mean duration of the surgery was 1.29±0.83 h. Time to walk was 3.79±0.73 h. PACU time was 39.7±26.8 min. Sensory block varied between T9 to T4 (Mode= T6). The onset time was less than two minutes in all children. All of them presented motor block score 3 (Bromage modified scale) at the beginning of the surgery. At the end of the surgery only nine percent of all patients remained Bromage 3; 16% had motor block 2, 46% had motor block 1 and 29% had a full recovery (Bromage Zero). No oxygen desaturation was observed. We missed eight blocks. Four children presented post dural puncture headache (PDPH). The younger was two years old. All headhaches were mild or moderate. No TNS were observed. Conclusion - Spinal anesthesia continues to gain acceptability as an alternative to general anesthesia in children. Its use is increasing in orthopedic procedures as well as for surgeries of the abdomen above the umbilicus and out of the neonatal age. Spinal anesthesia in children is a special technique that must only be used by those with a large experience in adults.

Key words
Anestésicos, local: mistura enantiomérica de bupivacaína, bupivacaína e lidocaína. Técnicas anestésicas

Artículo completo
Diversas técnicas regionais são indicadas para cirurgias em crianças. Entretanto a raquianestesia permanece restrita a poucos centros de cirurgias pediátricas, sendo uma excelente técnica para crianças em qualquer idade e em mãos treinadas. A raquianestesia para correção de hérnia inguinal em prematuros é uma técnica usada sem complementação de anestesia geral.¹ Ela não é limitada a pacientes de alto risco, podendo ser usada em crianças saudáveis com sedação ou anestesia geral superficial.^2-4 Vantagens da raquianestesia em crianças incluem seu rápido início de ação, profundo bloqueio sensitivo, bloqueio motor de curta duração e ausência de efeitos sistêmicos. Além disso, proporciona diminuição da resposta neuroendócrina ao trauma cirúrgico, extubação precoce, diminuição da necessidade de opióides, possibilidade de diminuição de tempo na unidade intensiva e alta precoce do hospital.^5,6 Todos os tipos de agulhas dos adultos já foram utilizadas em crianças. Comparando as agulhas cortantes Atraucan e Quincke com as pontas de lápis Sprotte, Whitacre, foi demonstrado que todas as quatro podem ser utilizadas com alta incidência de sucesso em raquianestesia para crianças.⁷A baricidade do anestésico local é um dos mais importantes fatores que influencia a distribuição do anestésico no LCR.⁸ Soluções hiperbáricas^9,10 e isobáricas^2,3 são utilizadas em raquianestesia de crianças com excelentes resultados.Neste estudo descritivo, relatamos os resultados de 470 pacientes pediátricos submetidos a raquianestesia com anestésicos isobáricos em cirurgias ambulatoriais e não ambulatoriais no período de maio de 2001 a maio de 2003.Método
Detalhes de 470 pacientes pediátricos, de 0 a 12 anos, que receberam raquianestesia com soluções isobáricas de anestésicos locais para cirurgia no Hospital de Base de SJRP e Clínica São Bernardo no Rio de Janeiro entre Maio de 2001 e Maio de 2003 foram analisadas retrospectivamente. O protocolo do estudo foi aprovado pelas Comissões de Ética dos Hospitais. Aos pais e às crianças maiores foi explicada a técnica a ser utilizada e obtido seu consentimento. Pacientes com contra-indicação da raquianestesia como aumento da pressão intracraniana, distúrbios hemorrágicos, distúrbios neurológicos ou infecção no local de punção foram excluídos do estudo. Os pais e as crianças maiores foram instruídos para não se alimentarem com produtos sólidos ou leite durante 6-8 h que antecedem a anestesia. Líquidos sem resíduos foram ingeridos até 2 h antes da indução da anestesia. Cada criança recebeu midazolam (0,8 mg.kg^-1) por via oral como medicação pré-anestésica 20 min antes da entrada na SO. A indução anestésica foi realizada sob máscara com oxigênio e sevofluorano até 5%, seguida de punção venosa e infusão de solução fisiológica a 0,9%. Em plano anestésico as crianças foram colocadas em decúbito lateral esquerdo e realizada a punção lombar nos espaços L₃-L₄ ou L₄-L₅ com agulhas descartáveis pediátricas 26G Atraucan® (B.Braun Melsungen AG) sem introdutor, pela via paramediana. A correta posição da agulha foi verificada pela presença do LCR. Uma vez obtido o LCR, a agulha foi direcionada para a região cefálica e a dose calculada do anestésico local em embalagem esterilizada foi injetada sem barbotagem na velocidade de 1 ml.15 s^-1, e os pacientes colocados imediatamente em posição supina horizontal. Os anestésicos utilizados foram a bupivacaína 0,5% isobárica, a mistura enantiomérica da bupivacaína 0,5% (S75:R25) ambas na dose de 0,5 mg.kg^-1 e lidocaína 2% pura na dose de 2 mg.kg^-1.A monitorização intra-operatória consistiu de estetoscópio no precórdio, medida da pressão arterial não invasiva a cada 5 minutos, da freqüência cardíaca e a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO₂). O ECG foi monitorizado continuamente na posição CM5. O tratamento da pressão arterial quando ocorria diminuição de mais de 30% dos níveis de enfermaria, foi realizado primeiro com aumento da infusão de cristalóides e posteriormente com o uso de efedrina. A freqüência cardíaca foi considerada normal se estivesse de acordo com a Tabela I.¹¹ Se houvesse diminuição de 15% do normal, atropina 0,01 mg.kg^-1 era administrada.

Tabela I. Relação entre idade e freqüência cardíaca.¹¹




Após a realização do bloqueio e descontinuação do sevoflurano, foi pesquisada a latência do bloqueio definida como o tempo para primeira perda de sensibilidade na região correspondente ao metâmero da punção. O nível segmentar da analgesia foi definido como a perda da sensação à picada de agulha e foi testado 10 minutos após a injeção do anestésico. O bloqueio motor avaliado pela escala modificada de Bromage (0 = sem bloqueio motor e 3 = bloqueio motor completo) no início e final da cirurgia. Após a cirurgia as crianças foram transferidas para a SRPA para monitorização contínua dos sinais vitais e para observação da regressão do bloqueio. A duração da analgesia foi considerada quando do retorno da sensibilidade no dermátomo correspondente à punção e a duração do bloqueio motor como o retorno completo da atividade muscular nos membros inferiores. Todos os efeitos adversos foram anotados. Em caso de dor foi administrado dipirona na dose de 20 mg.kg.^-1 Assim que as crianças moviam livremente os membros inferiores eram transferidos para a unidade de pacientes externos ou para o leito no caso de paciente não ambulatorial.Nas cirurgias ambulatoriais a alta hospitalar foi dada quando as crianças estavam acordadas, deambulando normalmente, sinais vitais estáveis, sem dor, sem náuseas ou vômitos e eram capazes de ingerir líquidos. Nas cirurgias não ambulatoriais as crianças após recuperação do bloqueio na SRPA eram encaminhadas ao quarto. Os pacientes foram acompanhados até o terceiro dia de pós-operatório para a pesquisa de cefaléia pós-punção ou sintomas neurológicos transitórios (SNT) definidos por dor ou disestesia nas costas nádegas e pernas irradiando para extremidades inferiores e resolução dentro de 72 horas. A cefaléia foi classificada em leve, moderada e grave. As crianças foram acompanhadas até o 30o dia, com relação às complicações neurológicas definitivas. Em 10 pacientes foram anotados todos os gastos utilizados em cada anestesia e comparado com os gastos da técnica anteriormente utilizada no serviço. Os resultados para variáveis quantitativas estão apresentados, no texto, em média amostral 1,96EP, com intervalo de 95% de confiança para a média, na tabela IV, na forma média amostral (EP), onde EP erro padrão. Os resultados de variáveis qualitativas estão apresentados como freqüências absolutas (e percentual, quando útil). Para comparação dos tempos foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney.

Tabela II. Dados demográficos: média ± DP.




Tabela III. Tipos de cirurgias.




Tabela IV. Características do bloqueio: média ± DP.




Resultados
Os dados das crianças estão na Tabela II e as cirurgias realizadas na Tabela III. Noventa e dois por cento das cirurgias foram realizadas em regime ambulatorial e 8% em pacientes internados.A latência média do bloqueio foi 2,35 ± 0,95 min avaliado em 100 pacientes. A duração média da cirurgia foi de 1,29 ± 0,83 h avaliada em 240 pacientes. O tempo médio de deambulação foi de 3,79 ± 0,73 h avaliado em 85 pacientes. O tempo médio de permanência na SRPA foi de 39,7 ± 26,8 min avaliado em 95 pacientes, variando de 10 a 130 minutos. Não se observou diferença significante nos tempos, segundo o sexo.O nível superior da analgesia variou de T₉ a T₄ com a moda ficando em T₆ (Fig. 1).

Figura 1. Dispersão cefálica da analgesia em 159 pacientes.

O tempo para início do bloqueio motor (BM) foi menor do que dois minutos em todas as crianças. Em 302 pacientes foi avaliado o bloqueio motor no início da cirurgia e todos apresentaram BM grau 3 de Bromage. O bloqueio motor no final da cirurgia foi avaliado em apenas 100 pacientes observando BM grau 3 em 9%, grau 2 em 16%, grau 1 em 46%, e zero em 29% dos pacientes (Fig 2). Setenta e cinco por cento dos pacientes apresentaram bloqueio motor 1 ou zero no final da cirurgia.

Figura 2. Graus de bloqueio motor no final da cirurgia em 100 pacientes.

Não ocorreu dessaturação em nenhum paciente. Hipotensão arterial foi observada em apenas 1 paciente e bradicardia em 2 pacientes. Ocorreram oito falhas, sendo a cirurgia realizada sob anestesia geral. A cefaléia ocorreu em 4 pacientes com idades de 2, 4 e 12 anos, do sexo masculino. As cefaléias foram de baixa intensidade e tratadas com internação, hidratação e dipirona. Não foram observadas SNT. O custo final da raquianestesia foi de R$ 49,00, comparado com a técnica previamente utilizada para a mesma cirurgia que foi de R$ 105,00. Ocorreu uma redução de 54%.

Tabela V. Anestésicos utilizados e complicações.




Discussão
Este é um amplo estudo da raquianestesia para cirurgias ambulatoriais e internados em 470 pacientes pediátricos. Em 98% dos pacientes a raquianestesia foi suficiente para a realização da cirurgia, não havendo nenhum caso reconhecido de lesão neural. Os oito casos de falhas foram conduzidos com anestesia geral e intubação traqueal.A raquianestesia pode ser utilizada em todas as crianças da mesma forma que no adulto, principalmente quando o anestesiologista ganha experiência. Diversos autores descrevem ambas as posições, sentada ou decúbito lateral, assim como a utilização de diversos tamanhos e calibres de agulhas. Independentemente da idade, preferimos o decúbito lateral esquerdo e agulha 26G Atraucan. ^2,3Uma efetiva medicação pré-anestésica aumenta o conforto e a cooperação da criança. Anestésicos inalatórios são administrados para assegurar ausência de movimentos em crianças pequenas. É rotina dos serviços à utilização de anestesia inalatória superficial para a realização da punção e o anestésico descontinuado para a avaliação dos bloqueios sensitivo e motor. Alguns autores contra-indicam uma sedação profunda pela possibilidade de parestesia durante a punção subaracnóidea com agulha, aumentando o risco de lesão neurológica permanente.¹² Neste estudo com a utilização de indução inalatória com sevoflurano, não foi observado nenhum caso de complicação neurológica até 30 dias após a anestesia.A dose de lidocaína 5% preconizada para os pacientes adultos foi insuficiente para raquianestesia em crianças.⁹ Com crianças de 2-115 meses a dose de 0,4 mg.kg^-1 de bupivacaína 0,5% isobárica ou hiperbárica proporcionou um bloqueio sensitivo mediano em T₄,13 desnecessário para cirurgias na região inguinal e perineal. Neste trabalho, a dose de bupivacaína a 0,5% e da mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5% (S75-R25) foi de 0,5 mg.kg^-1 e de lidocaína 2% pura de 2 mg.kg^-1 e o nível mediano de bloqueio sensitivo obtido foi T₆, dois segmentos abaixo do referido trabalho.¹³. Apesar da ampla variação na dose, a bupivacaína, a mistura enantiomérica da bupivacaína (S75:R25) e a lidocaína determinaram nível e duração adequados para quase todos os procedimentos indicados. Com a lidocaína 5% houve necessidade de complementação por nível insuficiente ou duração da cirurgia além do previsto em 18% dos pacientes 9. Neste estudo, a lidocaína foi utilizada em 7,5% dos pacientes, a bupivacaína em 19,5% e a mistura enantiomérica em 73% apenas uma criança necessitou complementação com anestesia geral pelo tempo prolongado da cirurgia.A incidência de efeitos colaterais foi muito baixa. Diferente dos adolescentes e adultos, as crianças pequenas toleram altos níveis de bloqueio torácico com apenas discretas alterações cardiocirculatórias. Estudando os efeitos da raquianestesia em crianças com nível de bloqueio alto (torácico) não se observou a esperada diminuição da freqüência cardíaca e da pressão arterial comum com a simpatectomia causada.¹⁴ Em crianças com menos de cinco anos ocorreu pequena ou nenhuma alteração na pressão arterial e na freqüência cardíaca após raquianestesia com nível sensitivo entre T₅-T₃, enquanto que crianças acima de seis anos podem apresentar uma variação da pressão arterial de 20 a 40% semelhante ao adulto.¹⁵. Neste estudo, com crianças de zero a 12 anos, foi observada diminuição da pressão arterial que necessitasse de efedrina em apenas um paciente e de atropina para correção da bradicardia em dois pacientes.Todos os desenhos e calibres de agulhas são utilizados em crianças. A cefaléia é sintoma comum em crianças, sendo que 40% das crianças em idade escolar apresentaram cefaléia e 5% da forma recurrente.¹⁶ Estudando 200 crianças com idade de 2-128 meses anestesiadas com agulhas 24G Sprotte, 25G Quincke, 26G Atraucan e 27G Whitacre, foi observada uma incidência de 5% de cefaléia pós-punção, sendo 6% com Sprotte, 6% com Quincke e 8% com Atraucan.⁷ Em outro trabalho com 60 crianças com idade de 1 a 7 anos anestesiadas com agulhas 25G Quincke e Whitacre, foi observada a mesma incidência de 5%.¹⁵ Neste estudo com 470 crianças de 0 a 12 anos puncionadas com agulha 26G Atraucan, foi observado este desagradável efeito colateral em 4 pacientes (0,85%), incidência maior do que a observada em pacientes com idade média de 44 anos (0,4%).¹⁷ Outros autores¹⁸ descreveram dificuldade de aspiração do LCR resultando em falha de bloqueio, fato também observado em nosso estudo.No início do século passado a raquianestesia era ocasionalmente utilizada em crianças, mas agora é um procedimento comumente usado para cirurgias abdominais e ortopédicas. Vantagens da raquianestesia em crianças incluem seu rápido início de ação, profundo bloqueio sensitivo e motor, ausência de efeitos sistêmicos, baixa necessidade de intubação traqueal e diminuição do uso de opióides. Além da herniorrafia inguinal, existem diversos relatos do uso de raquianestesia para procedimentos de cirurgia geral, ortopédicas de membros inferiores, urológicas, neurocirúrgicas, cirurgias cardíacas e tratamento de dor crônica.¹⁹ A raquianestesia proporciona maior segurança, observando-se menos dessaturação e menor incidência de apnéia^20-22, sendo também indicada em crianças com asma grave, com problemas para intubação traqueal (traqueomalácia, síndrome de Pierre-Robin, artrogripose múltipla congênita, macroglossias, etc) e fechamento de ductus arterial. Algumas situações como recusa do paciente, hipovolemia não corrigida, anormalidades na coagulação, infecção no local de punção, septicemia e alterações da pressão intracraniana continuam como contra-indicações da raquianestesia em pacientes adultos. De um modo geral, a literatura tem mostrado a segurança da raquianestesia em pacientes de alto risco como crianças prematuras com diversas alterações clínicas. Similar a qualquer técnica anestésica, a raquianestesia pode produzir efeitos fisiológicos adversos com graves conseqüências. Relatando a experiência com 350 pacientes abaixo de 13 anos em 1951 submetidos a raquianestesia foi relatado 9 tipos de cirurgias.²³ Neste trabalho, 50 anos depois, as indicações foram ampliadas, mas para efeito de resultados foram agrupadas nas clínicas de origem. Como a anestesia ambulatorial é o grande objetivo do futuro, as indicações foram maiores que na literatura estrangeira e 92% dos pacientes foram operados em regime ambulatorial. Os 8% restantes só ficaram internados por indicação precisa da equipe cirúrgica.Fichas incompletas podem resultar em limitações dos estudos retrospectivos.²⁴ Este trabalho tem como objetivo relatar a experiência com 470 raquianestesias em crianças de 0 a 12 anos após implantação em maio de 2001 como rotina em cirurgia ambulatorial e em pacientes internados. Nossa experiência com raquianestesia em crianças é inteiramente favorável, sem morte, sem complicações, sem seqüela neurológica e com baixa incidência de cefaléia pós-punção. Seqüelas neurológicas são facilmente evitáveis com atenção e com rigorosa conduta na realização da raquianestesia:

1. Utilização de material descartável, agulhas, seringas e anestésicos.
2. Uso de anestésicos esterilizados e em embalagem apropriada.
3. Utilização de material apropriado e desenhado para uso na raquianestesia.
4. Injeção do anestésico somente após aparecimento do LCR e sem parestesias.
5. Utilização de anestésicos isobáricos, evitando o uso de anestésicos hiperbáricos.
6. Realização de pequeno orifício na pele para penetração da agulha de raquianestesia sem o risco de implante de tecido epidermóide.
7. Diminuição de custos.

A raquianestesia em crianças é um método especial que está ganhando popularidade e pode com treinamento ser utilizado por todos os anestesiologistas que adquiriram experiência com a raquianestesia em adulto.

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