EVALUATION OF THE RECEPTIVE PROCESS IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY: AUDITORY AND LINGUISTIC ASPECTS

Abstract
Objective: To evaluate the reception process in children with cerebral palsy as to auditory and linguistic aspects. Method: 67 individuals with cerebral palsy, without auditory complaint, of both genders and ranging in age from 7 to 16 years and 11 months old underwent audiological and receptive linguistic process evaluation. Results: 51% of the spastic quadriplegic, 22% of the spastic diplegic, 6% of the spastic hemiplegic and 39% of the quadriplegic athetoid individuals demonstrated hearing loss of slight and moderate degrees and of a preponderantly descending configuration. Also, only the spastic quadriplegic group presented a severe degree. As to analysis of the receptive inventory, the quadriplegics were the ones that presented the worst performance, followed by the other groups with statistically equivalent performances. Among the etiological factors of cerebral palsy, many can also be included in hearing loss etiology in these individuals

Key words
Paralisia cerebral, perda auditiva, processo receptivo

Artículo completo

Introdução
Conhecer as possibilidades de ouvir que um paralítico cerebral apresenta pode contribuir fundamentalmente para a sua reabilitação uma vez que esse problemas podem se associar a problemas de linguagem.^1-3

Além do comprometimento motor que podem trazer dificuldades da construção do espaço e suas relações refletindo em prejuízo no desenvolvimento das funções lingüísticas, podendo ocasionar lacunas nas áreas perceptual, cognitiva e social.^1,5No entanto, na rotina clinica as dificuldades motoras podem impedir uma avaliação completa da audição desses indivíduos.

Este trabalho é parte integrante de um estudo que objetiva avaliar a compreensão lingüística de conteúdos verbais e o processamento de informações auditivas em paralíticos cerebrais em que foi observado uma não associação entre presença de perda da audição e queixa dos profissionais, familiares ou cuidadores. Isto nos ,fez refletir sobre essa interferência no desenvolvimento global do paralítico cerebral. Com este intuito este estudo foi delineado e tem por objetivo avaliar o processo de recepção, quanto aos aspectos auditivos e lingüísticos de paralíticos cerebrais sem queixas de problemas auditivos.

Material e método

a) Considerações éticas
estudo realizado seguindo os critérios éticos da Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Saúde no que se refere a pesquisa que envolve seres humanos.

b) Participantes
67 indivíduos de ambos os sexos (33 do sexo feminino e 34 do masculino), na faixa etária de 7 a 16 anos e dez meses de idade cronológica. atendidos na Clínica de Educação para Saúde (CEPS) da Universidade do Sagrado Coração portadores de paralisia cerebral com diagnóstico confirmado via laudo médico sem queixas de alterações auditivas foram elegíveis para este estudo. Os indivíduos foram reunidos em quatro grupos:

• Grupo 1. Paralítico cerebral espástico quadriplégico (17 indivíduos);
• Grupo 2. Paralítico cerebral espástico diplégico (18 indivíduos);
• Grupo 3. Paralítico cerebral espástico hemiplégico (17 indivíduos);
• Grupo 4. Paralítico cerebral atetóide (15 indivíduos).

c) Coleta de dados
•    Fase 1. Assinatura do termo de consentimento pelos familiares e preenchimento de um protocolo, contendo informações a respeito do desenvolvimento do participante, principalmente informações sobre o histórico do problema, habilidades motoras e lingüísticas. Ressalta-se que nenhum familiar relatou suspeitar de perdas auditivas e 38% já haviam feito triagem audiológica com resultados normais.
•    Fase 2. Avaliações médicas com neurologista e otorrinolaringologista. Foi realizada a medida da imitância acústica a fim de verificar alterações da orelha média. Na presença desta, o participante era encaminhado para o tratamento para somente com a curva timpanométrica tipo A, poderia participar realizar a audiometria tonal liminar.
•    Fase 3. Avaliação audiológica, os limiares de audibilidade por via aérea foram obtidos de acordo com Redondo, Lopes Filho,1997.¹⁷ O critério de limiar de audibilidade normal foi de 20dBNA (padrão ANSI, 69) por freqüência do audiograma. O participante demostrou a detecção dos estímulos sonoros de acordo com a sua possibilidade motora, por exemplo: pressionando um dispositivo adaptado que permitia ao avaliador certificar-se que estava escutando, acenando, vocalizando ou piscando fortemente. Cabe ressaltar que os indivíduos paralíticos cerebrais mantiveram-se em padrão postural que garantisse a inibição de padrões patológicos, (principalmente os RTCs Reflexo tônico Cervical Simétrico e Reflexo tônico Cervical Assimétricos, reflexo de estiramento, e movimentação involuntária de cabeça), seguindo as técnicas de manuseio proposto por Bobath & Bobath(1984)¹⁸ e descritos por Finnie (1998).¹⁹
•    Fase 4. Inventário específico, contendo informações dadas pela mãe ou cuidador a respeito do processo comunicativo receptivo e expressivo. O inventário de habilidades receptivas (Lamônica, et al., 2000)⁹ foi organizado em três partes. A primeira envolvendo questões sobre habilidade física, alfabetização e outras. A segunda, envolvendo a compreensão de vocabulário, de nomes próprios e comuns classificados em categorias semânticas, compreensão de verbos de ação, compreensão de pronomes, preposições, artigos, adjetivos, frases simples e complexas, noções espaciais e temporais, compreensão de ironias, piadas e diálogos. Esta parte do inventário foi considerada para a contagem dos pontos. A terceira com questões a respeito da capacidade de expressão do sujeito. Para a Segunda (conhecimento) e a terceira (expressão) parte, a mãe ou cuidador que respondeu ao inventário deveria dar uma nota zero (quando o indivíduo não tivesse ou não demonstrasse ter nenhum conhecimento a respeito daquele item; - não fazia uso da articulação para se expressar ), um (conhecimento assistemático do assunto;- prejuízo severo não conseguindo formar frase), dois (conhecimentos em atividades de vida diária, em situações concretas ou quando pudesse identificar até cinco elementos daquele item solicitado; prejuízo moderado conseguindo formar frase) e três (conhecimento do item em qualquer situação; conseguindo se comunicar normalmente ),para cada item solicitado. Ao todo foram 30 questões consideradas como critério de desempenho receptivo.

Os dados foram computados e as notas foram somadas e feito um levantamento das respostas. O indivíduo poderia ter escore variando de zero a 90 pontos, e classificados como nível bom: de 90 a 72; satisfatório de 71 a 45; e insatisfatório, abaixo de 44.

d) Equipamento usado
AZ-7r INTERACUSTIC, calibrado segundo os padrões ANSI 3.6/ ISSO 389: Audiômetro GSI-61 WELCH- ALLYN, fone TDH - 50 PE coxin MX-41AR, vibrador RADIOLAR B-71, Microfone de ELETRETO para o indivíduo; fone e microfone de ELETRETO para o examinador, calibrado no padrão ANSI 3.6-ISSO 389.

e) Análise estatística dos dados
Realizada por meio de testes não-paramétricos, Kruskal-Wallis e Wilcoxon, com calculo de medidas descritivas: mediana e percentis 2.5 e 97.5. Fixou-se em 0,05 ou 5% (<0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco, o valor significante.

Resultados
Em pelo menos metade da casuística avaliada foram constadas perda auditiva em pelo menos uma freqüência sonora. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre a perda auditiva observada à orelha direita esquerda e entre os diferentes grupos da casuística avaliada. A curva audiométrica foi caracterizada por apresentar, predominantemente, configuração descendente e simétrica em ambas orelhas. O diagnóstico da perda auditiva encontrada nessa casuística , não havia sido feito anteriormente e apenas foi constatado neste estudo. O inventario receptivo mostrou predomínio de bom desempenho nos diferentes grupos estudados, a capacidade de expressão oral melhor para o grupo de hemiplégicos espásticos.O grupo de quadriplégico espástico foi o que apresentou pior perda auditiva e recepção lingüistica. Os fatores que mais se destacaram durante o nascimento dos participantes desse estudo foram prematuridade, hipóxia e uso de isolete.

Tabela 1. Ocorrência de perda auditiva para a orelha direita.

Tabela 2. Ocorrência de perda auditiva para a orelha esquerda.

Figura 1. Ocorrência de perda auditiva de acordo com o tipo de paralisia cerebral diagnosticada.

Tabela 3. Teste Wilcoxon para comparar as orelhas direita e esquerda.

* p ≤ 0.05, estatisticamente significante.

Figura 2. Mediana dos limiares de audibilidade dos indivíduos que tiveram pelo menos uma freqüência abaixo de 20 dB, considerando as freqüências de 0.25 a 8 kHz, para a orelha direita.

Figura 3. Mediana dos limiares de audibilidade dos indivíduos que tiveram pelo menos uma freqüência abaixo de 20 dB, por freqüências (0.25 a 8 kHz), para a orelha esquerda.

Tabela 4. Ocorrência de tipo de configuração da curva audiométrica para a orelha direita.

Tabela 5. Ocorrência de tipo de configuração da curva audiométrica para a orelha esquerda.

Tabela 6. Ocorrência de perda auditiva do tipo unilateral ou bilateral.

Tabela 7. P valor do Teste Kruskal-Wallis para comparação da sensibilidade auditiva entre os grupos, separadamente por orelha.

Tabela 8. Idade do Diagnóstico da Perda Auditiva.

Figura 4. Grupo de indivíduos segundo o desempenho: bom, suficiente e insuficiente para inventário de linguagem receptiva.

Figura 5. Grupo de indivíduos segundo níveis para a capacidade de expressão oral.

Tabela 9. Freqüência em valores absolutos e relativos dos fatores apontados como prováveis responsáveis pela paralisia cerebral.

Discussão
Foram constatadas perdas auditivas em 51% dos indivíduos quadriplégicos espásticos, 22% diplégicos espásticos, 6% dos hemiplégicos espásticos e 39% dos quadriplégicos atetóides. O grau variou de leve a moderada, em todos os tipos de paralisia cerebral, sendo de grau severo apenas no grupo de quadriplégicos espásticos. A literatura apresenta estudos informando a ocorrência de perdas auditivas, em graus variados, nos paralíticos cerebrais.^{1,9,10,12,13,15} As perdas auditivas passaram despercebidas para os familiares nesse grupo avaliado. Não foi considerado pelos pais que as dificuldades de expressão poderiam estar relacionadas a aspectos auditivos, principalmente por que este tipo de perda auditiva pode afetar a discriminação sonora. Assim, as falhas dos filhos em atividades auditivas, como por exemplo, localizar a fonte sonora, eram vistas como parte da dificuldade motora da paralisia cerebral Outra questão interessante, diz respeito à configuração da perda auditiva que mais ocorreu, ou seja, na perda com configuração descendente, as alterações previstas, do ponto de vista receptivo dizem respeito, principalmente ao processo de discriminação, visto que as freqüências da fala estão íntegras. Cabe ressaltar que, devido a dificuldade do paralítico cerebral responder aos testes auditivos, por necessitar de respostas motoras e controle deste na cabina acústica, as avaliações audiológicas podem ser realizadas respeitando, somente as freqüências da fala, e, considerando o tipo de curva encontrada, o diagnóstico é falso negativo.

Quanto a análise do inventário receptivo, os quadriplégicos foram os que tiveram pior desempenho, seguido dos outros grupos com desempenho estatisticamente equivalentes. A maior dificuldade, quanto aos aspectos receptivos dizem respeito a conteúdos não concretos e de vida diária. Quanto a expressão, observou-se que o grupo dos quadriplégicos apresentaram maiores dificuldades, isto já previsto na literatura, uma vez que, há influências negativas do déficit motor, na expressão oral.^{6, 9, 21-23}

Comentários finais
Considerando a importância de que o diagnóstico seja efetivado o mais precocemente possível, tanto para a paralisia cerebral quanto para a deficiência auditiva, faz-se necessário que os profissionais que atuam na área se atentem para esta relevante questão e tenham condutas clínicas precisas, pois as alterações auditivas somadas à paralisia cerebral trarão interferências negativas para o desenvolvimento integral das habilidades lingüísticas e comunicação destes indivíduos.

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