THE CLINICAL SIGNIFICANCE OF MECONIUM STAINED AMNIOTIC FLUID

Abstract
The role of meconium as an indicator for fetal compromise is not completely understood. While several studies found meconium stained amniotic fluid to increase the risk for fetal compromise, others did not reveal such an association. Although considered a risk factor, it is of frequent occurrence and perinatal outcome is generally normal. The present review was aimed to evaluate the clinical significance of meconium stained amniotic fluid. Meconium in the amniotic fluid was found to be associated with post-date pregnancies, and with an increased risk for abnormal fetal heart rate tracings, cesarean deliveries mainly due to non-reassuring fetal condition and low Apgar scores. Thick meconium was found to be associated with placing the infant at an increased risk for complications (i.e. meconium aspiration syndrome and birth asphyxia). Thus, thick meconium should be considered a marker for possible fetal compromise and lead to more prudent evaluation of fetal well-being during labor and delivery. It seems that amnioinfusion is a safe and effective method to improve perinatal outcome in cases of thick meconium stained amniotic fluid. This procedure significantly decreased the incidence of variable decelerations, meconium below the newborns\' vocal cords, meconium aspiration syndrome, fetal acidemia at birth, and cesarean delivery rate.

Key words
Liquido amniótico teñido de meconio, meconio espeso, patrones de frecuencia cardíaca fetal, embarazo postérmino

Artículo completo
Introducción
El término meconio proviene de la palabra griega "mekonion", que significa opio, debido a su posible asociación con neonatos "adormilados".¹ El papel del meconio como indicador de compromiso fetal no es bien comprendido. Mientras que varios estudios hallaron que el líquido amniótico teñido con meconio aumenta el riesgo de compromiso fetal,^2-8 otros no han hallado tal asociación.^9,10 Pese a que el líquido amniótico meconial es considerado un factor de riesgo, su ocurrencia es frecuente y los resultados perinatales son generalmente normales.⁹ Un reciente estudio prospectivo que investigó embarazos de bajo riesgo informó una prevalencia de 18.1%.¹¹ Así, parece que el líquido amniótico meconial es frecuentemente observado aun en embarazos de bajo riesgo. Además del hecho de que la mayoría de los trabajos señalan que la presencia de meconio en el entorno fetal es riesgosa para el bienestar fetal, está claro por qué el manejo de los embarazos complicados con líquido amniótico meconial se ha tornado un dilema obstétrico común. Más aún, el 45% de los partos de neonatos con trastornos neurológicos (lo cual ha originado reclamos legales exitosos) presentaron como complicación líquido amniótico meconial.¹² El propósito de la presente revisión fue evaluar el significado clínico del líquido amniótico meconial.

Meconio y resultados adversos perinatales
La asociación entre líquido amniótico meconial y resultados perinatales adversos es bien conocida.^2-8 Krebs y col.² demostraron, en un estudio retrospectivo, que el meconio se asocia a bajos puntajes de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos, así como a mortalidad neonatal. Oron y col.,¹³ utilizando un análisis multivariado, hallaron que el meconio es un factor de riesgo independiente para muerte fetal anteparto. Sin embargo, pese a que es considerado como factor de riesgo, resulta problemático manejar agresivamente un trabajo de parto complicado con líquido amniótico meconial, dado que éste es de observación frecuente y generalmente se asocia resultados perinatales normales.⁹

Meconio y patrones de frecuencia cardíaca fetal anormales
La relación entre líquido amniótico meconial y patrones de frecuencia cardíaca fetal anormales ha sido ampliamente documentada.^1,11,14-18 Hadar y col.¹⁷ utilizaron análisis multivariado para definir factores de riesgo independientes para trazados fetales anormales durante la primer etapa del trabajo de parto. El líquido amniótico teñido con meconio fue un factor independiente de riesgo para patrones de frecuencia cardíaca fetal anormales (odds ratio [OR] = 1.9; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 1.03-3.3; p < 0.05). Krebs y col.² observaron que los fetos con líquido amniótico meconial presentaban patrones de frecuencia cardíaca fetal anormales significativamente más a menudo que los fetos sin meconio en el líquido amniótico, especialmente disminución de la variabilidad, bradicardia y desaceleraciones tardías. Los autores interpretaron que la causa de las desaceleraciones era la disminución de la reserva fetal. Rossi y coautores¹⁴ encontraron que la taquicardia fetal y la ausencia de aceleraciones cardíacas fetales intraparto se asociaban con síndrome de aspiración meconial. La significativa asociación entre patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal, líquido amniótico meconial, posmadurez y acidemia fetal llevó a Shaw y Clark¹⁵ a recomendar la medición del pH en el cuero cabelludo fetal en cualquier embarazo postérmino complicado con meconio en el líquido amniótico y patrones de frecuencia cardíaca fetal anormales. El efecto vasoconstrictor del meconio sobre la vena umbilical puede producir vasoespasmo y, por ende, alteración del flujo sanguíneo fetoplacentario.¹

Meconio y partos por cesárea
El meconio es un conocido factor de riesgo para parto por cesárea.^11,16-20 Saunders y col.²⁰ mostraron que los partos por cesárea duplicaban su frecuencia en los casos de líquido amniótico meconial. Mientras la mayoría de las intervenciones obedecía al estado fetal intranquilizador,^11,16,17 varios estudios hallaron una asociación entre meconio y distocia de parto.^19,20 La presencia de líquido amniótico meconial podría producir en el médico exagerada preocupación, que lo que lleve a terminar el parto por medio de la aparentemente más simple operación cesárea.^19,20

Meconio y embarazos postérmino
Sedaghatlan y col.²¹ examinaron los factores de riesgo para la presencia de meconio. Dichos factores de riesgo fueron las gestaciones postérmino, el pertenecer a la raza negra africana, la gran multiparidad y el exceso de peso fetal. Una asociación similar entre meconio y edad gestacional avanzada fue observado por Berkus y col.³ Del mismo modo, se halló significativa correlación entre la prevalencia de meconio y la edad gestacional, aun incluyendo sólo los estrechos parámetros que definen a la gestación de término.¹¹ Así, la presencia de meconio en el líquido amniótico generalmente refleja la madurez gastrointestinal en la gestación a término.¹

Líquido amniótico meconial espeso vs. diluido
Se llevó a cabo recientemente un estudio observacional prospectivo que comparó parturientas con líquido amniótico claro con pacientes cuyo líquido amniótico era meconial, de tipo espeso o diluido.¹¹ El estudio incluyó 586 embarazos consecutivos de término con fetos únicos. El meconio fue evaluado al momento de la rotura de las membranas. El líquido amniótico fue clasificado como sigue: diluido, si el líquido era normal, excepto por su tonalidad verdosa o amarillenta; y espeso, si el fluido era viscoso y opaco. Los embarazos con líquido amniótico claro sirvieron de grupo de comparación.


Tabla 1

La tabla 1 resume los principales resultados del estudio. La edad gestacional fue significativamente mayor en las mujeres con líquido amniótico teñido con meconio, en comparación con aquellas con líquido amniótico claro. La tasa de oligoamnios fue significativamente mayor en los embarazos complicados con líquido amniótico meconial espeso (OR = 7.2; IC 95%, 2.1-24.1; p = 0.002). Es claro que la consistencia del meconio depende de la cantidad de líquido amniótico,⁸ lo que explica la significativa asociación entre oligoamnios y meconio espeso.

Se halló asociación lineal significativa, utilizando la prueba de linealidad de Mantel-Haenszel, entre la densidad del meconio y los patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal durante el primero y segundo estadios del trabajo de parto, el riesgo de parto por cesárea y bajos puntajes de Apgar al primer minuto. Todos los partos por cesárea en el grupo de líquido amniótico meconial espeso obedecieron al estado fetal intranquilizador, en comparación con el 55.3% del grupo de líquido amniótico claro, y el 57.1% (n = 4) en el grupo de líquido amniótico meconial diluido (p = 0.028). Se observó aumento estadísticamente significativo del riesgo de complicaciones neonatales en las pacientes con líquido amniótico meconial espeso, en comparación con las mujeres con líquido amniótico claro (OR = 11.4; IC 95%, 2.0-59.3; p = 0.006). Después del ajuste según patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal, el meconio espeso se asoció significativamente con complicaciones fetales (OR = 15.9; IC 95%, 2.6-123.4; p < 0.001).

La viscosidad del meconio no fue descrita en todos los estudios como factor de riesgo independiente para resultados perinatales adversos.^2,22,23 En tanto varios estudios retrospectivos incluyeron cualquier consistencia del meconio (por ejemplo, diluido, espeso, viejo, fresco, etc.) en el grupo de líquido amniótico meconial,^6,7 los estudios prospectivos pudieron distinguir entre líquido amniótico meconial diluido y espeso.¹¹ Este estudio apoya la observación de que el meconio espeso es un factor de riesgo independiente de complicaciones fetales.¹¹ El número de internaciones en la unidad de terapia intensiva neonatal fue significativamente mayores entre los pacientes con meconio espeso. Del mismo modo, Saunders y col.²⁰ hallaron que la proporción de neonatos con bajos puntajes de Apgar era mayor si se encontraba meconio espeso, en comparación con los casos que presentaba meconio diluido. Los puntajes de Apgar al primer minuto podrían ser más bajos debido a la vigorosa succión endotraqueal efectuada al momento del nacimiento, un procedimiento común en los casos de líquido amniótico meconial.³ Dado que los eventos durante el trabajo de parto y el parto pueden no correlacionarse necesariamente con la cronología del pasaje del meconio, y que la aspiración de meconio podría tener lugar antes del parto, la asociación entre líquido amniótico meconial y eventos intraparto debería ser tomada con cautela. Rossi y col.,¹⁴ en un estudio prospectivo de 238 mujeres con líquido amniótico meconial, identificaron al meconio espeso como factor de riesgo asociado con el desarrollo del síndrome de aspiración meconial. Berkus y colaboradores³ analizaron el efecto independiente del líquido amniótico meconial sobre los resultados neonatales, hallando que el meconio moderado o espeso producía un incremento de tres veces en el riesgo de resultados adversos; estos investigadores concluyeron que el meconio espeso debería ser considerado como factor de riesgo para resultado fetales adversos. Así, la mayoría de los estudios prospectivos consideraron al meconio espeso como un signo más ominoso de compromiso fetal que el meconio diluido.^3,11,14,24

Amnioinfusión para tratar el líquido amniótico teñido con meconio
La amnioinfusión es el método que infunde una solución en la cavidad uterina.^25,26 Este procedimiento diluye significativamente el líquido amniótico teñido con meconio, y ha sido estudiado como herramienta adicional en la prevención del síndrome de aspiración meconial.^25-27 La presencia de meconio por debajo de las cuerdas vocales y los patrones de frecuencia cardíaca fetales intranquilizadores fueron considerados como factores de riesgo independientes para el síndrome de aspiración meconial.²⁸ Este último se caracteriza por la dificultad respiratoria al momento del nacimiento, la cual podría evolucionar hacia hipoxemia, acidosis e insuficiencia respiratoria.¹ Dado que el síndrome de aspiración meconial es raro, los estudios han empleado muestras pequeñas, con la consiguiente dificultad para obtener diferencias significativas. Para efectuar una evaluación sin sesgos, se efectuaron varios metaanálisis.^25,26 Estos estudios agruparon varios ensayos prospectivos con el fin de examinar el efecto de la amnioinfusión sobre los resultados perinatales. Debido al riesgo de síndrome de aspiración meconial durante las primeras respiraciones neonatales, se sugiere que un pediatra esté presente en cada parto complicado con líquido amniótico meconial. Todos esos neonatos son generalmente tratados mediante la técnica de succión de la nasofaringe y la orofaringe de DeLee al verificarse la expulsión de la cabeza, que es seguida por intubación endotraqueal y succión de la tráquea cuando ello es necesario.¹¹ Los principales resultados de los metaanálisis mostraron que la amnioinfusión intraparto, en mujeres con líquido amniótico teñido con meconio moderado a espeso, disminuyó significativamente la incidencia de tinción meconial intensa del líquido, desaceleraciones variables, meconio por debajo de las cuerdas vocales neonatales, síndrome de aspiración meconial y acidemia fetal al nacimiento; además, redujo la tasa de partos por cesárea.^25,26 Es de destacar que no se informaron casos de muerte perinatal,²⁶ pero los estudios realizados eran demasiado pequeños como para abordar la probabilidad de efectos adversos infrecuentes pero graves de la amnioinfusión.^25,26 Varios informes describieron un tono uterino basal aumentado durante la amnioinfusión,²⁹ y aun prolapso del cordón umbilical, rotura uterina y otras morbilidades maternas.²⁵ Sin embargo, parece en general que la amnioinfusión es un método seguro y efectivo para mejorar el resultado perinatal en los casos de líquido amniótico meconial espeso.^25,26

En síntesis, el líquido amniótico meconial se asocia con embarazos postérmino y aumento del riesgo de trazados de frecuencia cardíaca fetal anormales y de partos por cesárea. El meconio espeso se correlaciona con el aumento de riesgo de complicaciones para el neonato y debería ser considerado como un marcador de probable compromiso fetal, motivando por ello evaluaciones más prudentes de bienestar fetal durante el trabajo de parto y el parto. La amnioinfusión sería un método seguro y eficaz para mejorar el resultado perinatal en los casos de líquido amniótico meconial espeso. Este procedimiento disminuyó significativamente la incidencia de desaceleraciones variables, meconio por debajo de las cuerdas vocales neonatales, síndrome de aspiración meconial, acidemia fetal al nacimiento, y redujo la tasa de partos por cesárea.

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