Oral GPIIb/IIIa antagonists, Lessons learned

Abstract
The binding of fibrinogen to its receptor on platelets, glycoprotein (GP) IIb/IIIa, is an absolute requirement for platelet aggregation. This was confirmed by the success of GPIIb/IIIa antagonists in the treatment of acute coronary syndromes and angioplasty. However, in sharp contrast to the iv compounds, the oral compounds showed no benefit and even increased mortality. There are a number of possible explanations for the poor performance of the oral compounds: they were used to treat a chronic condition rather than an acute condition; they had low bioavailability resulting in relatively low plasma levels of the drug; they were partial agonists and could generate pro-aggregatory signals; their affinity for GPIIb/IIIa was affected by polymorphisms in the receptor. Their failure was probably a combination of all these factors. However, by addressing these issues it should be possible to develop successful oral GPIIb/IIIa antagonists

Key words
Plaquetas, antagonistas, glucoproteína IIb/IIIa, trombosis, agregación plaquetaria, síndromes agudos coronarios, fibrinógeno, vía oral, angor inestable

Artículo completo
El descubrimiento del receptor del fibrinógeno plaquetario (GPIIb/IIIa) fue promisorio acerca del desarrollo final de un agente antiagregante de las plaquetas.¹ Dado que la unión del fibrinógeno es un requisito indispensable para la agregación plaquetaria, las drogas que la inhiben fueron consideradas el más poderoso y efectivo agente antiplaquetario que podía esperarse. Se utilizaron tres estrategias para desarrollar los antagonistas GPIIb/IIIa. La primera fue los anticuerpos monoclonales. El anticuerpo 7E3 fue elaborado en humanos y el fragmento fab se comercializó como abciximab.² La segunda estrategia utilizó péptidos de veneno de víbora, que contienen alrededor de 70 aminoácidos (desintegrinas) y son muy potentes antagonistas de esta GP.³ Se incorporaron al comercio como eptifibatide, un pequeño péptido cíclico.⁴ Si bien ambas estrategias producen muy potente efecto, no son activas por vía oral y solamente pueden ser administradas por vía endovenosa. Por lo mismo, su uso en forma rápida parece ser el único posible. Como se consideraba que el tratamiento ideal debía ser oral, varias empresas desarrollaron pequeñas moléculas inhibidoras. La primera fue el tirofiban.⁵ A pesar de que se trata de una pequeña molécula no peptídica, no resultó ser activa a través de la vía deseada y actualmente se la emplea como compuesto intravenoso. Han sido elaborados diversos compuestos activos por vía oral, entre los que se cuentan xemilofiban,⁶ orbofiban,⁷ lotrafiban⁸ y sibrafiban.⁹Los estudios clínicos favorecen el uso de inhibidores de la GPIIb/IIIa. El abciximab, eptifibatide y tirofiban mostraron beneficios en el tratamiento de síndromes agudos coronarios (SAC)¹⁰ y como adyuvantes en la angioplastia coronaria (AC).¹¹ Hubo gran expectativa cuando estos compuestos de administración oral ingresaron en ensayos clínicos. A pesar de ser más potentes que sus contrapartidas endovenosas, estudios como EXCITE (xemilofiban),¹² OPUS (orbofiban),¹³ BRAVO (lotrafiban)¹⁴ y SYMPHONY (sibrafiban)^15,16 no mostraron beneficios en el tratamiento. De hecho, hubo tendencia hacia mayor número de eventos en los grupos de tratamiento.¹⁷ Esto plantea un problema muy desconcertante: ¿Cómo puede una droga administrada por vía oral no ofrecer beneficios cuando se compara con otra similar dada por vía endovenosaObjetivo Una diferencia importante entre las drogas orales y las endovenosas la constituyen los distintos objetivos con que fueron utilizadas en las pruebas clínicas. Los preparados intravenosos fueron usados en el SCA o la AC, y mostraron efectividad. Ello confirma el papel de las plaquetas en el SCA y en la oclusión posterior a la AC. Sin embargo, los compuestos orales se emplearon en pacientes de alto riesgo durante uno a dos años para la prevención de eventos posteriores. Estas son estrategias terapéuticas claramente diferentes. Se asumió que los eventos que ocurren en los pacientes con SCA son los mismos que aquellos que sobrevienen en pacientes con enfermedad cardíaca crónica. Los inhibidores orales fueron usados en esta nueva área terapéutica con un efecto no probado sobre las plaquetas. El problema al emplear una droga en un área terapéutica nueva es la dificultad para explicar el eventual fracaso. Cuando la droga no funciona, ¿ello es debido a la selección de un objetivo inadecuado o a una mala droga Varios de los pacientes de alto riesgo no lo eran en absoluto, mientras que las tasas de eventos fueron relativamente bajas en el grupo placebo. Posiblemente, las plaquetas no son tan importantes en los eventos de este grupo de pacientes, es decir, el objetivo puede haber sido inadecuado. ¿Hubo problemas con las drogas orales, esto es, eran malas drogas El tratamiento de pacientes agudos con un compuesto oral hubiera sido un mejor estudio clínico para analizar. Como éste es un grupo de pacientes conocido, para responder la pregunta sería posible confirmar que la droga funciona y determinar los regímenes de dosis apropiados. En consecuencia, nuevos objetivos podrían ser seleccionados y validados.Biodisponibilidad
Con drogas orales, la biodisponibilidad es un factor importante. Todos los antagonistas GPIIb/GPIIIa que fueron estudiados en ensayos clínicos tenían baja biodisponibilidad (aproximadamente entre 10% y 30%)^7,18,19 con efectos alimentarios sustanciales. Este fenómeno suponía amplia diferencia entre el pico superior y el inferior de la droga en plasma, lo que habría sido exacerbado en los pacientes que hubieran perdido algunas dosis. Con análisis de 6 meses a 1 año de duración es esperable cierto número de dosis perdidas. La biodisponibilidad no hubiera sido un problema en el caso de la administración endovenosa.Dosis
Los antagonistas de la GPIIb/IIIa tienen relaciones de dosis-respuesta muy estrechas. Existe acuerdo acerca de que con el uso de estos fármacos el sangrado es una complicación. En consecuencia, las dosis fueron seleccionadas para minimizar el riesgo de hemorragia. Este procedimiento estuvo limitado por la elección del ensayo para fijar las dosis. Para varias de las drogas hay una diferencia importante en sus valores de IC₅₀ cuando se comparan dosis bajas de agregación plaquetaria inducida por ADP con agregación plaquetaria inducida por TRAP. En muchos casos la combinación entre el deseo de evitar problemas de sangrado y el uso de un ensayo inapropiado genera la utilización de dosis subterapéuticas sobre los pacientes. Esto es significativo, ya que los beneficios de las drogas endovenosas se manifiestan solamente con niveles elevados de ocupación del receptor. En ciertos casos la dosificación por debajo de lo necesario fue deliberada. Se formó una opinión en los médicos generales acerca de que sería deseable 50% a 60% de la ocupación del receptor para el tratamiento crónico en el grupo placebo mientras que era necesaria el 90% para el tratamiento agudo. Para complicar todavía más las cosas, no había clara indicación del esquema a emplear. ¿Era el 50% de inhibición con ADP o con TRAP Mientras los antagonistas de la GPIIb/IIIa son eficaces para inhibir la agregación plaquetaria inducida por todos los agonistas, hay una diferencia significativa en el IC₅₀ entre los diferentes tipos y en distintos esquemas.¹⁸ No obstante, no hay evidencia de que bajos niveles de ocupación del receptor provean beneficio para el uso crónico. En estudios clínicos de los compuestos orales hubo evidencia de bajos niveles de ocupación del receptor.²⁰ De hecho, hay inclusive pruebas de que este fenómeno también ocurre en pacientes bajo tratamientos intravenosos.²⁰Agonismo parcial
Mientras que las dosis subterapéuticas pueden explicar de hecho un nivel reducido de eficacia para los antagonistas orales de la GPIIb/IIIa, no pueden explicar la falta total de beneficio con tendencia hacia el incremento en los eventos trombóticos. Como parte de la fase II del estudio para el orbofiban, nosotros evaluamos los efectos del tratamiento sobre la función plaquetaria. Para nuestra sorpresa, los pacientes tratados mostraban aumento en los marcadores de la activación plaquetaria en comparación con los controles.^21,22 Esto reforzaría la evidencia acerca de un incremento en los eventos trombóticos en pacientes tratados. No obstante, no explica por qué un agente antiplaquetario puede reforzar más que inhibir la activación plaquetaria. Originalmente, GPIIb/IIIa fue visto sólo como un complejo de unión con el fibrinógeno sobre las plaquetas. Aunque el hecho de que fue siempre denominado receptor del fibrinógeno, nunca se lo consideró verdaderamente como tal. Una de las propiedades clave de los receptores es la de comportarse como traductor de señales, y como la acción intracelular del GPIIb/IIIa es muy corta y no poseía dominios de señales conocidos, no se pensaba que fuese capaz de intervenir en este proceso. Ciertamente, las integrinas en general fueron consideradas como moléculas de adhesión celular y no como receptores. Sin embargo, pronto apareció evidencia indicadora de que las integrinas desempeñaban alguna función en la señalización. En algunas células, la adhesión a la matriz fue requerida para una función celular normal. Esta adhesión fue muy específica, ya que tenía que involucrar la ligadura de integrinas a uniones especiales. Los receptores de integrinas parecían generar señales accesorias que aplicaban la célula a la función.²³ Pese a la creciente evidencia en favor del papel de las integrinas en la señalización, siguió considerándose que la GPIIb/IIIa carecía de actividad de señalización celular dado que la unión del fibrinógeno ocurrió después de la activación plaquetaria, por lo que no hubo evidencia de que existiera un papel de señalización del GPIIb/IIIa. De todos modos, estas drogas inhiben la agregación, así que, ¿cuál es la diferenciaRecientemente ha habido una progresiva toma de conciencia sobre la importancia de la GPIIb/IIIa mediada por señales de adentro hacia fuera. Es claro que los dominios citoplasmáticos de la glucoproteína son importantes en la transducción de señales.²⁴ El receptor ha demostrado también poseer actividad de isomerasa de disulfuro.²⁵ Esta capacidad para reubicar las uniones disulfuro puede ser esencial en los procesos de señalización. La unión del fibrinógeno no es el paso final en la agregación, mientras que la señal generada por la unión de éste también es fundamental. La naturaleza de la señal es desconocida; sin embargo, parece ser independiente del tromboxano tal como todos los pacientes que presentan marcadores de activación plaquetaria lo fueron sobre la aspirina.La capacidad de señalización del GPIIb/IIIa puede ser importante en el fracaso de los agentes orales. La señalización mediada por el receptor sobre sí mismo parece tener escaso efecto, como los antagonistas de la GPIIb/IIIa no tienen efectos detectables sobre la función plaquetaria a cualquier dosis. No obstante, en la presencia de un agonista débil tal como una concentración umbral de ADP, bajas concentraciones de los inhibidores causan aumento en la agregación plaquetaria.²¹ Farmacológicamente, esto ha sido descripto como agonismo parcial. Sin embargo sería más adecuado describirlo como un sistema de función dual de receptor con alto porcentaje de receptores de repuesto. GPIIb/IIIa media la ligadura cruzada de plaquetas vía fibrinógeno y también genera señales de activación. El fibrinógeno, como molécula divalente, tiene tanto la capacidad de ligar en forma cruzada dos receptores como generar una señal mientras que los antagonistas pueden activar el receptor pero no realizar la unión cruzada. Así, hay agonistas completos para la señalización y antagonistas completos para la agregación. Hay elevado porcentaje de receptores de repuesto, y la ocupación de un número relativamente pequeño de receptores por el fibrinógeno es suficiente para provocar la agregación plaquetaria. Igualmente, la ocupación de unos pocos receptores es suficiente para disparar un máximo de señales. Este mecanismo es responsable de la estrecha relación dosis-respuesta con estas drogas. Además si un escaso número de receptores es ocupado por el antagonista de la GPIIb/IIIa, puede ser generada una señal de activación mientras que al mismo tiempo hay suficientes receptores libres para permitir la agregación que va a acontecer. Esta señal de activación es débil, pero actuará para amplificar otras señales. En el caso de pacientes con SCA, hay numerosas fuentes de estímulos protrombóticos para iniciar un evento trombótico.Sitios de unión regulados por ligandos
Cuando los inhibidores de la GPIIb/IIIa se unen a ella, ésta sufre cambios de conformación.²⁶ Tales cambios pueden ser identificados por anticuerpos que reconocen epitopes específicos dependientes de la droga, conocidos como sitios de unión regulados por ligandos (SURL). Hay dos clases de SURL con un tipo de epitope que se torna expuesto sobre la unión con la droga (sitios de unión inducidos por ligandos, SUIL)²⁷ y el otro se atenúa sobre la unión con la droga (sitios de unión atenuados por ligandos, SUAL).²⁸ Estos cambios de conformación están asociados con la activación del receptor, que genera que las plaquetas en reposo fijadas en la presencia del inhibidor y lavadas se vuelvan competentes para ligar el fibrinógeno soluble.²⁹ Esto parece independiente de la activación de la plaqueta y es probablemente debido a que la droga abre el sitio de unión, que permanece abierto después de la exposición al paraformaldehído. D3GP3 es un ejemplo de anticuerpo que reconoce un SUIL, pero no liga a las plaquetas excepto en presencia del antagonista de la GPIIb/IIIa.³⁰ Mab2 es un ejemplo de anticuerpo sensible a SUAL mediado por drogas, mientras que su unión está disminuida en la presencia de algunos antagonistas de la GPIIb/IIIa.³¹Es posible dividir a estos antagonistas en dos grupos, según sus efectos sobre los SURL. En un grupo está el abciximab, que no tiene actividad SUAL, en tanto que todos los inhibidores de moléculas pequeñas, tanto IV como orales, están en el otro grupo como mediadores de la actividad SUAL.³¹ Todas las drogas clínicamente utilizadas tienen baja actividad SUIL, sugiriendo que ésta puede no tener participación en los efectos protrombóticos de los antagonistas de la GPIIb/IIIa. Los datos clínicos confirman esta división, ya que el abciximab ha demostrado fehacientemente mayor eficacia que las moléculas pequeñas, aun los compuestos IV.³² Tal cosa indica que la inducción de SUAL puede ser la clave de los problemas con los antagonistas de la GPIIb/IIIa.Farmacocinética y antagonistas de la GPIIb/IIIa
Existe un polimorfismo conocido de la GPIIb/IIIa caracterizado por una sustitución de prolina (PLA₁) por leucina (PLA₂) en la posición 33 de la GPIIIa. Se lo ha tomado como factor de riesgo en la enfermedad cardiovascular.³³ También hay evidencia de que la afinidad de los antagonistas de la GPIIb/IIIa para el receptor está afectada por el polimorfismo de PLA₂.³⁴ En el estudio OPUS, el orbofiban se asoció con mayor número de eventos en la población con PLA₂, mientras que tuvo un efecto reducido sobre el sangrado.³⁵ Esto puede ser explicado por una afinidad menor del orbofiban a la forma PLA₂ del receptor, lo que explicaría los menores efectos sobre la hemorragia (menor inhibición) y el riesgo aumentado (menor inhibición). Los efectos de activación plaquetaria del orbofiban pueden ser mayores sobre la forma PLA₂ de la GPIIb/IIIa.Qué anduvo mal con los antagonistas GPIIb/IIIa
El fracaso de los antagonistas obedeció a una combinación de factores, varios de los cuales no resultaron exclusivos de los compuestos orales. El primer problema fue la elección del objetivo. El tratamiento crónico con un antagonista de la GPIIb/IIIa en la prevención de futuros eventos fue un objetivo no probado y el grado de inhibición requerido no era conocido. Se ignora si estos eventos en los pacientes crónicos están mediados por plaquetas. Para el caso, se ha sugerido que el espasmo vascular puede ser la causa primaria. Las plaquetas pueden jugar un papel en la secreción vasoactiva de los agentes sólo cuando están activadas.₃₆. El agonismo parcial fue un problema con todos los inhibidores orales pero no difirió de lo que sucedió con los compuestos IV. Sin embargo, en combinación con la baja biodisponibilidad y el tratamiento crónico, este fenómeno podría llevar a una situación de protrombosis. La baja biodisponibilidad lleva a niveles mínimos de la concentración de la droga muy bajos y el tratamiento crónico a una oportunidad mayor de que el paciente pierda una dosis, que genere a su vez concentraciones mínimas aún más bajas. Este fenómeno fue además exacerbado por el papel del polimorfismo PLA₂, que contribuía a valores de inhibición más bajos todavía. La combinación de las concentraciones mínimas bajas y el agonismo parcial causan aumento en la activación plaquetaria. Este problema no existe con los compuestos IV; mientras los pacientes experimentan un nivel plasmático alto continuo de la droga a lo largo del período de tratamiento, también su exposición a la droga es sólo por un tiempo limitado.Futuro de los antagonistas de la GPIIb/IIIa orales
Pese al fracaso de los inhibidores orales en los ensayos clínicos, hay todavía una esperanza para esta clase de agentes. Uno de los problemas con los ensayos iniciales es que el procedimiento científico básico no se ha completado. Hay limitada comprensión sobre el funcionamiento normal de los antagonistas de la GPIIb/IIIa. Actualmente comprendemos mucho más acerca de los mecanismos de señalización de este receptor. Los inhibidores deberían tener elevada biodisponibilidad para asegurar niveles plasmáticos estables. No deberían poseer actividad agonista parcial a pesar de que se desconoce si esto es posible, porque todas las drogas poseen cierta forma de agonismo parcial. No deberían inducir tanto SUIL como SUAL. Si bien no hay evidencia trascendente de que alguna de ellas está involucrada en el fracaso de las drogas orales, es prudente minimizar los problemas potenciales. Finalmente, también es importante elegir el objetivo clínico adecuado. La indicación para alguno de los nuevos inhibidores orales debería ser la misma de los compuestos IV. Existe una categoría terapéutica probada y la droga funcionaría eficazmente. La dosis inicial se debe administrar durante una a dos semanas y, si este esquema resulta exitoso, entonces se podría extender la ventana de tratamiento. No obstante, aun para indicaciones en condiciones agudas hay necesidad de preparaciones orales. Una formulación por tal vía sería más económica, más sencilla de administrar y permitiría que más pacientes accedan a esta alternativa terapéutica.

Bibliografía del artículo

1. Nachman RL, Leung LL. Complex formation of platelet membrane glycoproteins IIb and IIIa with fibrinogen. J Clin Invest 1982;69:263-9.
2. Lefkovits J, Ivanhoe RJ, Califf RM, Bergelson BA, Anderson KM, Stoner GL, Weisman HF, Topol EJ. Effects of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Blockade by a Chimeric Monoclonal Antibody (Abciximab) on Acute and Six-Month Outcomes After Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology 1996;77:1045-1051.
3. McLane MA, Marcinkiewicz C, Vijay-Kumar S, Wierzbicka-Patynowski I, Niewiarowski S. Viper venom disintegrins and related molecules. Proc Soc Exp Biol Med 1998;219:109-19.
4. Scarborough RM. Development of eptifibatide. Am Heart J 1999;138:1093-104.
5. The RESTORE Investigators. Effects of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Blockade With Tirofiban on Adverse Cardiac Events in Patients With Unstable Angina or Acute Myocardial Infarction Undergoing Coronary Angioplasty. Circulation 1997;96:1445-1453.
6. Simpfendorfer C, Kottke-Marchant K, Lowrie M, Anders RJ, Burns DM, Miller DP, Cove CS, DeFranco AC, Ellis SG, Moliterno DJ, Raymond RE, Sutton JM, Topol EJ. First Chronic Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Integrin Blockade : A Randomized, Placebo-Controlled Pilot Study of Xemilofiban in Unstable Angina With Percutaneous Coronary Interventions. Circulation 1997;96:76-81.
7. Nicholson NS, Abood NA, Panzer-Knodle SG, Frederick LG, Page JD, Salyers AK, Suleymanov OD, Szalony JA, Taite BB, Anders RJ. Orbofiban: an orally active GPIIb/IIIa platelet receptor antagonist. Med Res Rev 2001;21:211-26.
8. Liu F, Craft RM, Morris SA, Carroll RC. Lotrafiban: an oral platelet glycoprotein IIb/IIIa blocker. Expert Opin Investig Drugs 2000;9:2673-87.
9. Cannon CP, McCabe CH, Borzak S, Henry TD, Tischler MD, Mueller HS, Feldman R, Palmeri ST, Ault K, Hamilton SA, Rothman JM, Novotny WF, Braunwald E. Randomized Trial of an Oral Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Antagonist, Sibrafiban, in Patients After an Acute Coronary Syndrome : Results of the TIMI 12 Trial. Circulation 1998;97:340-349.
10. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H, Theroux P, Van de Werf F, de Torbal A, Armstrong PW, Wallentin LC, Wilcox RG, Simes J, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189-98.
11. Kleiman NS, Lincoff AM, Flaker GC, Pieper KS, Wilcox RG, Berdan LG, Lorenz TJ, Cokkinos DV, Simoons ML, Boersma E, Topol EJ, Califf RM, Harrington RA. Early percutaneous coronary intervention, platelet inhibition with eptifibatide, and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. PURSUIT Investigators. Circulation 2000;101:751-7.
12. Kereiakes DJ, Kleiman NS, Ferguson JJ, Masud AR, Broderick TM, Abbottsmith CW, Runyon JP, Anderson LC, Anders RJ, Dreiling RJ, Hantsbarger GL, Bryzinski B, Topol EJ. Pharmacodynamic efficacy, clinical safety, and outcomes after prolonged platelet Glycoprotein IIb/IIIa receptor blockade with oral xemilofiban: results of a multicenter, placebo-controlled, randomized trial. Circulation 1998;98:1268-78.
13. Cannon CP, McCabe CH, Wilcox RG, Langer A, Caspi A, Berink P, Lopez-Sendon J, Toman J, Charlesworth A, Anders RJ, Alexander JC, Skene A, Braunwald E. Oral glycoprotein IIb/IIIa inhibition with orbofiban in patients with unstable coronary syndromes (OPUS-TIMI 16) trial. Circulation 2000;102:149-56.
14. Topol EJ, Easton JD, Amarenco P, Califf R, Harrington R, Graffagnino C, Davis S, Diener HC, Ferguson J, Fitzgerald D, Shuaib A, Koudstaal PJ, Theroux P, Van de Werf F, Willerson JT, Chan R, Samuels R, Ilson B, Granett J. Design of the blockade of the glycoprotein IIb/IIIa receptor to avoid vascular occlusion (BRAVO) trial. Am Heart J 2000;139:927-33.
15. Newby LK. Long-term oral platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonism with sibrafiban after acute coronary syndromes: study design of the sibrafiban versus aspirin to yield maximum protection from ischemic heart events post-acute coronary syndromes (SYMPHONY) trial. Symphony Steering Committee. Am Heart J 1999;138:210-8.
16. The SYMPHONY Investigators. Comparison of sibrafiban with aspirin for prevention of cardiovascular events after acute coronary syndromes: a randomised trial. The SYMPHONY Investigators. Sibrafiban versus Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-acute Coronary Syndromes. Lancet 2000;355:337-45.
17. Newby LK, Califf RM, White HD, Harrington RA, Van de Werf F, Granger CB, Simes RJ, Hasselblad V, Armstrong PW. The failure of orally administered glycoprotein IIb/IIIa inhibitors to prevent recurrent cardiac events. Am J Med 2002;112:647-58.
18. Nicholson NS, Panzer-Knodle SG, Salyers AK, Taite BB, Szalony JA, Haas NF, King LW, Zablocki JA, Keller BT, Broschat K, et al. SC-54684A: an orally active inhibitor of platelet aggregation. Circulation 1995;91:403-10.
19. Refino CJ, Modi NB, Bullens S, Pater C, Lipari MT, Robarge K, Blackburn B, Beresini M, Weller T, Steiner B, Bunting S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and tolerability of a potent, non-peptidic, GP IIb/IIIa receptor antagonist following multiple oral administrations of a prodrug form. Thromb Haemost 1998;79:169-76.
20. Quinn MJ, Cox D, Foley JB, Fitzgerald DJ. Glycoprotein IIb/IIIa receptor number and occupancy during chronic administration of an oral antagonist. J Pharmacol Exp Ther 2000;295:670-6.
21. Cox D, Smith R, Quinn M, Theroux P, Crean P, Fitzgerald DJ. Evidence of platelet activation during treatment with a GPIIb/IIIa antagonist in patients presenting with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2000;36:1514-9.
22. Holmes MB, Sobel BE, Cannon CP, Schneider DJ. Increased platelet reactivity in patients given orbofiban after an acute coronary syndrome: an OPUS-TIMI 16 substudy. Orbofiban in Patients with Unstable coronary syndromes. Thrombolysis In Myocardial Infarction. Am J Cardiol 2000;85:491-3, A10.
23. van Noesel C, Miedema F, Brouwer M, de Rie MA, Aarden LA, van Lier RA. Regulatory properties of LFA-1 alpha and beta chains in human T-lymphocyte activation. Nature 1988;333:850-2.
24. Stephens G, O\'Luanaigh N, Reilly D, Harriott P, Walker B, Fitzgerald D, Moran N. A sequence within the cytoplasmic tail of GpIIb independently activates platelet aggregation and thromboxane synthesis. J Biol Chem 1998;273:20317-22.
25. O\'Neill S, Robinson A, Deering A, Ryan M, Fitzgerald DJ, Moran N. The platelet integrin alpha IIbbeta 3 has an endogenous thiol isomerase activity. J Biol Chem 2000;275:36984-90.
26. Du XP, Plow EF, Frelinger AL, 3rd, O\'Toole TE, Loftus JC, Ginsberg MH. Ligands "activate" integrin alpha IIb beta 3 (platelet GPIIb-IIIa). Cell 1991;65:409-16.
27. Frelinger AL, Du XP, Plow EF, Ginsberg MH. Monoclonal antibodies to ligand-occupied conformers of integrin alpha IIb beta 3 (glycoprotein IIb-IIIa) alter receptor affinity, specificity, and function. J Biol Chem 1991;266:17106-11.
28. Quinn MJ, Fullard J, Kerrigan S, Harriott P, Cox D, Fitzgerald DJ. Characterization of a ligand-attenuated binding site on glycoprotein IIb/IIIa. Thromb Haemost 2002;88:811-6.
29. Cox D, Aoki T, Seki J, Motoyama Y, Yoshida K. Pentamidine is a specific, non-peptide, GPIIb/IIIa antagonist. Thromb Haemost 1996;75:503-9.
30. Kouns WC, Kirchhofer D, Hadvary P, Edenhofer A, Weller T, Pfenninger G, Baumgartner HR, Jennings LK, Steiner B. Reversible conformational changes induced in glycoprotein IIb-IIIa by a potent and selective peptidomimetic inhibitor. Blood 1992;80:2539-47.
31. Quinn M, Deering A, Stewart M, Cox D, Foley B, Fitzgerald D. Quantifying GPIIb/IIIa receptor binding using 2 monoclonal antibodies: discriminating abciximab and small molecular weight antagonists. Circulation 1999;99:2231-8.
32. Kong DF, Califf RM, Miller DP, Moliterno DJ, White HD, Harrington RA, Tcheng JE, Lincoff AM, Hasselblad V, Topol EJ. Clinical Outcomes of Therapeutic Agents That Block the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Integrin in Ischemic Heart Disease. Circulation 1998;98:2829-2835.
33. Di Castelnuovo A, de Gaetano G, Donati MB, Iacoviello L. Platelet glycoprotein receptor IIIa polymorphism PLA1/PLA2 and coronary risk: a meta-analysis. Thromb Haemost 2001;85:626-33.
34. Wheeler GL, Braden GA, Bray PF, Marciniak SJ, Mascelli MA, Sane DC. Reduced inhibition by abciximab in platelets with the PlA2 polymorphism. American Heart Journal 2002;143:76-82.
35. O\'Connor FF, Shields DC, Fitzgerald A, Cannon CP, Braunwald E, Fitzgerald DJ. Genetic variation in glycoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) as a determinant of the responses to an oral GPIIb/IIIa antagonist in patients with unstable coronary syndromes. Blood 2001;98:3256-60.
36. Hellstrom HR. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors. Circulation 2003;107:39e-.