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Introducción
Más del 40% de los nuevos médicos consideran que no ha recibido una formación suficiente, no ya para el ejercicio de la medicina, sino ni siquiera para afrontar las subsiguientes prácticas obligatorias.¹ Se trata de una situación denunciada en varios países de la UE, por lo que de nuevo surge la necesidad de revisar la enseñanza médica, a la luz de la propia experiencia y de los repetidos avisos de las diversas entidades implicadas, cuyos intereses no siempre son coincidentes.²
En España se pueden citar al menos cinco organismos interesados en esta cuestión: Ministerio de Sanidad, Ministerio de Educación (Universidad), Organización Médica Colegial, sindicatos médicos y sociedades científicas, entre ellas la Sociedad de Educación Médica, la Sociedad Española de Educación Pediátrica y la Asociación Española de Pediatría. La preocupación actual queda reflejada en un trabajo conjunto en curso³ de los ministerios de Educación y Sanidad, comenzando inicialmente con la formación de especialistas.
Factores de cambio
Esta necesidad de renovación de la enseñanza pediátrica no es sólo la rebeldía propia de cada nueva generación, sino que viene impuesta por los diversos condicionantes de una continua y acelerada transformación de la medicina y de la pediatría, pero también de su entorno. Sin un análisis completo se pueden citar como condicionantes del cambio:⁴Demografía. La disminución de la natalidad, la edad tardía de la maternidad, la inmigración creciente o el envejecimiento de la población, con nuevas demandas sanitarias.
Ecología. Todo el ambiente del niño sano y enfermo está cambiando, desde la mejor higiene ambiental, la definición de estilo de vida sano, la alimentación, la influencia de la televisión y similares, o los nuevos riesgos (radiaciones ionizantes y otras, terrorismo bacteriológico), frente a todo lo cual la familia tiene una mayor información, aunque no siempre sea buena.
Economía. El gasto por los nuevos métodos de prevención y tratamiento, lo mismo que los de diagnóstico, crece de forma alarmante, por lo que es obligatoria la consideración gerencial de los recursos, sin perder de vista el objetivo ideal de la asistencia pediátrica: curar el mayor número posible de niños con el menor gasto.
Patología. Al lado de las enfermedades de siempre preocupan las emergentes y reemergentes, con nuevas enfermedades infecciosas, más alergia y autoinmunidad, aumento de la oncología, influencia de la bioética⁵ y las novedades en genética, además de la prevención en la edad pediátrica de la patología del adulto.
Asistencia. Tanto los sistemas nacionales de salud como el principal responsable de su aplicación –el médico– están cambiando. Por un lado se puede citar el impacto de la socialización creciente de la medicina. Por otro, el nuevo perfil profesional del médico o del pediatra, con su progresiva tendencia a la especialización y el trabajo en equipo.
Docencia. No es necesario aquí insistir en el interés de los nuevos métodos de enseñanza, por ejemplo, la informática,⁶ cuya situación oscila desde el abuso a la infrautilización. Antes de cualquier cambio es buena una respuesta actual a las viejas cuestiones: ¿a quién enseñar (desde el padre y adolescente al alumno y colega), ¿quién debe enseñar (todos o mejor tal vez considerar la enseñanza como una especialidad e incluso como una ciencia), ¿dónde enseñar (no sólo en el hospital), ¿qué enseñar (programas adaptados a la epidemiología y al futuro previsible) y por último y principal: ¿cómo enseñar
Además de una actualización de la metodología, cabe la consideración de dos principios fundamentales: primero, que pregrado, posgrado y formación continua constituyan un todo; segundo, que la meta ideal sea una enseñanza eficaz, rápida, fácil... y además grata.
Puntos básicos
Algunos principios se consideran básicos e incluso axiomáticos por la mayoría:1) La unión estrecha entre teoría y práctica.^7,8
2) El valor de la información verbal directa. En una encuesta reciente se sitúa en primer lugar para la formación médica continuada con la pervivencia de la palabra frente al alud de figuras, sea hablada o mejor escrita. El libro de texto sigue siendo útil en todos los niveles de la enseñanza pediátrica, siempre que haya adquirido la consideración de "clásico".
3) La necesidad de una selección cuidadosa de la bibliografía proporcionada por las revistas científicas más prestigiosas o de buen "factor impacto" (su sobrevaloración es criticada como "impactolatría").⁹4) Importancia de la tutoría, que debe ser revalorizada (con el mayor interés en el posgrado).
5) Mantener la figura del maestro o líder, que se va perdiendo ante la compleja y poliédrica constitución de los departamentos de pediatría y el escaso afán docente de las figuras más destacadas, polarizadas en la investigación y en la publicación de trabajos científicos, de los que depende su calificación y obtención de becas. No obstante, la acción del maestro es muy útil para la perseverancia en lo aprendido y para ofrecer una guía actualizada de lo que es realmente importante. Evita igualmente la dispersión de la atención y el fenómeno defensivo de la superespecialización, que viene favorecida –entre otros motivos– por el autoaprendizaje no dirigido. El verdadero maestro no se limita a ofrecer una información pasiva, que protege de forma transitoria al discípulo, sino que le transmite un estímulo duradero para la reflexión y preparación de los problemas futuros, ciertamente utilizando recursos pedagógicos de la mayor eficacia. Por ejemplo, sustituyendo la vieja lección magistral por el "caso-problema".^10-12
Programas
Su transformación es una exigencia que debe ser afrontada con realismo. Los actuales estudios de la Facultad de Medicina con 3 años por término medio para las ciencias básicas (primer ciclo) y otros 3 para las disciplinas clínicas (segundo ciclo) se han considerado excesivos en su duración, dado que en la UE deben ir seguidos de una formación práctica de 2 años como mínimo. Si se trata de una especialidad, se precisan 4 y hasta 6 años para conseguir la capacidad profesional.
Se extiende la opinión, por tanto, de una conveniente remodelación de los estudios, prescindiendo de connotaciones históricas y de agravios comparativos o peyorativos, como la distinción entre carrera larga (por ejemplo, medicina) y carrera corta, como por ejemplo, enfermería. Es dudosa la tendencia a paliar el recorte cronológico con un aumento de disciplinas muy especializadas, aunque sean opcionales.
La pediatría, conservando su prestigio de ciencia clínica básica o troncal puede sumarse a esta corriente de opinión, siguiendo las directrices de la Sorbonne, París (1998), y Bologna (1999), entre otras, que serán mejor aplicadas a Medicina a partir del 2003 en la Reunión de Graz, Austria (Asociación Europea de Universidades) y de Berlín (Reunión de los Ministros Europeos de Educación). En España, se adoptarán con la LOU, que entrará en funcionamiento durante el corriente año, si bien se da un plazo de 6 años para su implantación total. De esta manera la carrera de Medicina, como todas las demás tendrá 4 años y así se espera ocurra en todas las universidades europeas.¹³
Se ha llegado a este punto considerando el Documento de Copenhague, presentado por la World Federation for Medical Education (WFME) y su ratificación en líneas generales por la Declaration of Granada on standard for undergraduate medical education, que siguió a una previa sobre pregrado y que fue firmada entre otras instituciones por la Association for Medical Schools in Europe y la Federación Panamericana de Facultades y Escuelas de Medicina.¹⁴
El marco de la UE, una vez más, ayuda a la solución armonizada de tan ardua cuestión, buscando a su vez un consenso internacional, dada la globalización de la pediatría y de toda la medicina. La propuesta más conciliadora contempla la licenciatura (laurea o pregrado) de 6 años, pero dedicando los dos últimos de forma exclusiva a la adquisición de habilidades prácticas, en cuyo momento el título permite el ejercicio de la medicina. El futuro dirá si esta solución lógica es bien aceptada por el alumnado. En lejanos años pasados se intentó implantar un año clínico, primero el séptimo y luego el sexto, con violenta reacción contraria de los alumnos.
Formación de posgrado
Para la enseñanza del futuro pediatra, el residente deberá trabajar durante un mínimo 4 años en el hospital, pero también fuera de él y cumplir un programa de toda la pediatría moderna, desde la patología habitual y la nueva morbilidad hasta las enfermedades crónicas y de baja prevalencia, todo ello inmerso en el marco antes citado, para que la pediatría tenga un desarrollo sostenible. En España se está actualizó el programa durante el año 2003.
Contribución importante de la UE quizás es nuevamente la difusión de un "libro, guía o manual" periódico con las líneas generales de este programa. Su preparación debe estar a cargo de pediatras de todos los países a través lógicamente de una comisión delegada. Es muy deseable una destacada participación de la Sociedad Europea de Educación Pediátrica (Association for Paediatric Education in Europe).
La implantación formal de este programa europeo vendrá a ser otro instrumento de armonización, pero también un estímulo para el profesorado y ciertamente una guía útil para el futuro pediatra.
Dilemas en la selección
Un buen programa debe comenzar con una selección correcta de todos los implicados en él y no sólo hay que evaluar los resultados en el alumno o residente, sino el mismo proceso docente, su estructura y en el profesorado.En España, la selección del alumno para entrar en la Facultad de Medicina se basa en la puntuación de la prueba que resume los estudios de bachillerato o enseñanza secundaria. Sin embargo, falta algún método que proporcione al candidato información, en lo posible, sobre la tarea que va a realizar y asimismo que detecte su predisposición (vocación) para ella, en cuanto hoy por hoy la medicina, y especialmente la pediatría, es una suma de arte y ciencia. Así mismo, la eficiencia profesional está condicionada por la adaptación al entorno cultural y a la capacidad de comunicación. En los EE.UU. se ha comprobado una actuación más eficaz cuando se utiliza el idioma de la población asistida, por ejemplo, el español para los hispanos.¹⁵ En las universidades privadas de España sí se contempla esta selección, pero hasta ahora sólo una de ellas tiene estudios completos de medicina.
Para los que van a ser pediatras por el sistema de residencia, la selección básica consiste en una prueba de respuesta múltiple (multiple choice question, MCQ). Tiene en cuenta algo las calificaciones académicas en la Facultad y a veces otros méritos del curriculum vitae. También se echa en falta aquí un mecanismo común para valorar las actitudes. Se realiza, pero no siempre, con una entrevista previa. En ella, el candidato llega a conocer bastante bien el centro docente, mientras el responsable de la docencia suele valorar más superficialmente al futuro residente.
La selección de los docentes sigue preocupando, lo que obliga a cambios, como siempre demasiado lentos. En España, a finales de los años \'70, se suavizaron las pruebas de acceso al profesorado para basar la valoración ante todo en el curriculum vitae, junto con los proyectos de enseñanza y de investigación. Esto, unido a la formación del tribunal, con predominio local, favoreció la endogamia académica y el localismo o regionalismo, con especial descuido de la misión asistencial y de la práctica docente.¹⁶El resultado no siempre ha sido satisfactorio, por lo que se instaura recientemente una "habilitación" previa a nivel estatal, con buena aceptación inicial. En esta delicada situación sería bién recibida alguna directiva común de la UE y de la Sociedad Europea de Educación Pediátrica, dejando amplio margen para las peculiaridades de cada país.
Evaluación
La del estudiante de Pediatría se basa en nuestro medio generalmente en pruebas de respuesta múltiple, solución de casos clínicos y redacciones breves. En conjunto, es satisfactoria... pero no perfecta.
La evaluación del residente descansa en una calificación continuada, con un informe anual y otro final. Una prueba más formal parece deseable para certificar el nivel óptimo del futuro pediatra y para valorar la bondad del programa docente que ha seguido.
Tema de mayor actualidad es la evaluación profesional o "recertificación". Esta se va imponiendo, cada 5 a 7 años, como sucede en Holanda, EE.UU. y otros países. En España se habla de una primera fase con carácter voluntario. Por ahora, se está basando en la aportación de créditos obtenidos en cursos, reuniones o congresos. Habría que fomentar las estancias cortas en centros hospitalarios y ambulatorios en toda la Europa plural de la actualidad y obtener el máximo provecho de la nueva metodología docente.¹⁷Evaluación del docente. Si la enseñanza de la medicina es una especialidad y una ciencia, el profesor debería estar sometido a evaluación, como todo profesional de la medicina, pero sin duda la "vigilancia del vigilante" es más compleja. En nuestro medio existe una puntuación por los alumnos, pero de significado muy diverso según las facultades. Casi siempre, como en un estudio de la Facultad de Medicina de Zaragoza,⁸ los alumnos dan al profesor en su conjunto una puntuación baja en didáctica. Cada Facultad de Medicina tiene un jefe de estudios encargado de dirigir esta misión, con eficacia dudosa, lo mismo que las normas emanadas de los departamentos de Ciencias de la Educación, poco o mal asimiladas por las disciplinas médicas clínicas, tal vez obsesionadas (o quizás obligadas) con una mejoría en la dedicación a la investigación.
Se está discutiendo la posibilidad de algún método docimológico, moderno y no estresante para el profesorado. Por ahora, se basa directamente en la investigación, lo que tal vez perjudica a la propia enseñanza, como parece indicar el comportamiento de los docentes. Parece que su participación en cursos o congresos de educación médica y pediátrica es reducida, como se puede comprobar en las sociedades europea y española de Educación Médica y en las sociedades española y europea de Educación Pediátrica.
Conclusiones
Es necesaria la adaptación de la enseñanza al terreno de la Pediatría del siglo XXI con su panorama de enfermedades erradicadas, pero otras emergentes o reemergentes y predominio de la prevención.
Tendrá en cuenta los acelerados progresos científicos, con las vacunaciones y otros recursos preventivos crecientes, unos métodos de diagnóstico más eficaces pero más costosos y los avances o modificaciones en el tratamiento.
Dados los fenómenos de la especialización y la superespecialización, ambas deberían ser aceptadas cuando sigan considerando al menor como un todo.
Se consideran las modificaciones en el perfil profesional del pediatra, incluido cada vez más en un equipo multidisciplinario, donde debe mantener su posición directiva (AAP),⁷ prestando atención al aumento de las demandas asistenciales, pero también al incremento de las exigencias, tanto a nivel clínico como administrativo y jurídico.
Influencia real de la burocracia y de los responsables políticos que imponen sus normas, de modo que depende cada vez más el pediatra de los servicios nacionales de salud o de las grandes compañías aseguradoras.
Se considera el impacto especial de la nueva genética tanto en el diagnóstico, como en la prevención y en la terapéutica, lo que va en parte paralelo al incremento de los dilemas bioéticos.
Estos factores señalan que parece oportuno efectivamente un cambio en la enseñanza de la Pediatría, en el cual se pueden destacar dos cometidos iniciales: la actualización metodológica y la conveniente armonización, europea y mundial.^18,19
El autor no manifiesta conflictos.

Bibliografía del artículo

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