EFFECT OF PHACOEMULSIFICATION ON INTRAOCULAR PRESSURE IN NORMAL AND GLAUCOMATOUS EYES

Abstract
Purpose: To analyze the effect of phacoemulsification on intraocular pressure (IOP) in normal and glaucomatous eyes. Methods: We performed phacoemulsification procedures through a clear-corneal temporal incision followed by implantation of foldable intraocular lens. We retrospectively analyzed: preoperative and postoperative IOP (day 1, months 1 & 3, years 1 & 2). Normal and glaucomatous cases were included in groups 1 & 2, respectively. We recorded the type of glaucoma and number of medications (NM) in group 2. Results: We analyzed 124 cases (group 1 = 92, group 2 = 32). IOP in group 1 (mm Hg) was 14.72 ± 2.4 (preoperative), 15.61 ± 5.4 (day 1), 12.76 ± 2.0 (month 3), 13.15 ± 2.3 (year 2). In group 2 PIO was 16.50 ± 3.1 mm Hg with 1.5 ± 0.8 NM (preoperative), 18.21 ± 7.1 with 1.7 ± 0.8 NM (day 1), 14.61 ± 1.3 with 0.48 ± 0.8 NM (month 3), 14.27 ± 2.5 with 0.18 ± 0.4 NM (year 2). The effect of phacoemulsification on IOP was statistically very significant in group 1 and moderately significant in group 2. NM significantly decreased in group 2, more pronounced in close-angle glaucoma. Conclusions: Phacoemulsification is useful in the surgical treatment of glaucoma and cataract, when a large decrease of IOP is not required.

Artículo completo
IntroducciónEl glaucoma y la catarata son patologías que muy frecuentemente coinciden en el mismo paciente, lo cual motiva una serie de preguntas sobre cuál es la mejor conducta a tomar para su manejo. En estudios recientes^1-3 se observó que la facoemulsificación primaria podría ser útil en el manejo de ciertos pacientes glaucomatosos, aunque los seguimientos no fueron muy largos.Comparamos el efecto de la FP moderna sobre la presión ocular (PIO) en el corto y el largo plazo tanto en pacientes normales y glaucomatosos, y evaluamos también en estos últimos el efecto sobre el número de medicaciones.Pacientes y métodosRevisamos de manera retrospectiva los protocolos quirúrgicos de 124 pacientes en los que se realizó facoemulsificación. Los pacientes normales y glaucomatosos fueron incluidos en los grupos 1 y 2, respectivamente.Se analizaron estadísticamente los siguientes datos: edad, sexo, PIO preoperatoria y posoperatoria (primer día, primer y tercer mes, primer y segundo año). En el grupo 2 registramos el tipo de glaucoma –glaucoma de ángulo abierto, glaucoma de ángulo estrecho y seudoexfoliativo– y el número de medicaciones (NM).Técnica quirúrgicaLas cirugías fueron realizadas un mismo cirujano (DB). Todos los casos fueron operados bajo anestesia tópica, a través de incisión corneal temporal. Luego de la facoemulsificación y la aspiración de masas corticales con técnica bimanual, se implantó un lente intraocular (LIO) plegable.Medicación posoperatoriaDurante los primeros dos días posoperatorios se utilizó acetato de prednisolona al 1%, ofloxacina 0.3% 6 veces por día, los cuales fueron reducidas paulatinamente. Al primer mes posquirúrgico los pacientes no utilizaron más medicación.En los pacientes del grupo 2 se mantuvo la medicación antiglaucomatosa durante el primer mes, excepto si la PIO hubiera descendido significativamente. Al tercer mes posoperatorio, se redujeron las medicaciones antiglaucomatosas según el nivel de PIO objetivo.Los datos fueron analizados con el programa Excel versión 7.0 con las pruebas t de Student y χ². Se consideraron estadísticamente significativas aquellas diferencias que tuvieran una p menor a 0.01.

Tabla 1. Total de casos, edad y sexo en cada grupo.

Tabla 2. PIO en pacientes normales.

Tabla 3. PIO y medicaciones en pacientes glaucomatosos.

ResultadosEn la tabla 1 se observa la distribución de los casos en cada grupo. En el grupo 2 se observó glaucoma de ángulo abierto en 12 casos, de ángulo estrecho en 13 y seudoexfoliativo en 7.En la tabla 2 se observa la evolución de la PIO en los pacientes del grupo 1. La tabla 3 muestra PIO y NM en el grupo 2.La tabla 4 compara la PIO y el NM entre los distintos tipos de glaucoma. La FP fue significativamente muy efectiva en la reducción del NM en pacientes con ángulo estrecho y seudoexfoliación.DiscusiónLa catarata y el glaucoma son condiciones que muy frecuentemente coexisten en un mismo paciente. La estrategia quirúrgica en estos casos es la FP, los procedimientos combinados de glaucoma y catarata, y la cirugía secuencial, ya sea comenzando por el glaucoma y la facoemulsificación en un segundo tiempo o viceversa.El examen preoperatorio completo permite determinar la conducta a seguir. La agudeza visual y la perimetría computarizada darán una idea del pronóstico visual de la FP.^4,5,6 Se debe evaluar el tipo de glaucoma –a través de gonioscopia–, la curva diaria de presión ocular, registrando las medicaciones que usa el paciente, y el estado del nervio óptico.Indicamos facoemulsificación primaria (es decir, sin combinación con procedimientos antiglaucomatosos) cuando el paciente presenta PIO controlada con 1 o 2 medicaciones, sin presentar daño importante en el nervio óptico, especialmente en glaucoma de ángulo estrecho o seudoexfoliativo. Sólo debemos considerar esta indicación cuando realizamos FP a través de incisión en córnea clara temporal con implante de lente intraocular plegable. De otra forma, se puede comprometer la conjuntiva superior, lo cual puede reducir las posibilidades de éxito de la cirugía de glaucoma futura.

Tabla 4. PIO y número de medicaciones según tipo de glaucoma.

Tabla 5. Informes previos sobre los efectos de la FP sobre la PIO.

Las ventajas de la FP son su rapidez de realización, la rápida recuperación visual y la poca inflamación que produce. Su principal riesgo es el pico hipertensivo de las primeras 24 horas.El promedio de descenso de la PIO con la FP es de alrededor de 2 mm Hg, aunque Hayashi y col.³ obtuvieron mejores resultados en glaucomas de ángulo estrecho. La tabla 5 sintetiza los informes sobre el efecto de la FP en pacientes normales y glaucomatosos.El aumento del grosor del cristalino en pacientes con catarata desplaza el iris hacia delante, lo cual altera la anatomía de la cámara anterior y provoca un cierre aposicional del seno camerular. Kurimoto⁷ observó que en general el iris tomaba contacto estrecho con el cristalino pero no con el LIO. Luego de la FP la cámara anterior se profundiza y el ángulo es más abierto, debido a que el iris es empujado hacia delante por el cristalino y cae hacia atrás en el ojo seudofáquico porque el LIO es significativamente más delgado (figura 1). Es por ello que el descenso de la PIO que produce la FP es más pronunciado en los pacientes con cámara estrecha, con glaucoma de cierre angular o con ambos.³ La FP parece regular mejor la PIO que la iridectomía periférica en pacientes con glaucoma agudo.^8,9

Figura 1. Se observa la diferencia de profundidad de la cámara anterior y su ensanchamiento en su periferia. A: preoperatorio. B: posoperatorio.

En la seudoexfoliación, el alto flujo y vacío de la FP produce una "limpieza" del trabeculado, similar a la aspiración trabecular propuesta por Jacobi.¹⁰ En estos casos el descenso de la PIO post-FP puede ser incrementado mediante trabeculoplastia con láser.⁶ En nuestros casos la FP fue más efectiva para reducir la PIO en los glaucomas de ángulo estrecho y seudoexfoliativos que en los glaucomas de ángulo abierto.El principal peligro de la FP es el pico hipertensivo inicial, que se asocia con obstrucción del trabeculado por el viscoelástico, lo cual puede provocar mayor daño del nervio óptico.¹¹ En nuestros casos, la PIO al primer día posoperatorio fue mayor a 21 mm Hg en el 35.7% de los pacientes glaucomatosos, en contraste con el 1.33% de los pacientes normales.⁶ Luego de implantar el LIO es importante aspirar el viscoelástico lo más completamente posible e indicar medicación antiglaucomatosa luego de la operación.^12,13La ventaja principal de la FP sobre la cirugía combinada de glaucoma y catarata es la rápida rehabilitación visual, con menores riesgos y sin necesidad de demasiados controles posoperatorios. La desventaja es que la FP reduce sólo ligeramente la PIO. Por consiguiente, en casos con mucho compromiso glaucomatoso, donde además de suspender las medicaciones antiglaucomatosas es necesario obtener un marcado descenso de la PIO, una operación combinada es la mejor opción.¹⁴En conclusión, el nivel de PIO, el número de medicaciones necesarias, el estado del nervio óptico y del campo visual son los parámetros que el oftalmólogo debe considerar al establecer la PIO objetivo a obtener en un determinado paciente.El cirujano, según su propia experiencia, debe determinar qué estrategia es la más conveniente en cada paciente con glaucoma y catarata, teniendo en cuenta la PIO objetivo, el tipo de glaucoma, el grosor de la catarata y la profundidad de la cámara anterior. En casos donde el pronóstico visual es bueno, la facoemulsificación primaria puede ser suficiente para evitar el uso de medicación antiglaucomatosa, con un posoperatorio más rápido y con menos riesgos que la cirugía combinada de glaucoma y catarata.

Bibliografía del artículo

1. Shingleton BJ, Gamell LS, O\'Donoghue MW, et al. Long-term changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification: Normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 1999; 25:885-890
2. Pohjalainen T, Vesti E, Uusitalo RJ, et al. Acta Ophthalmol Scand 2001: 79:313-16
3. Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, Hayashi F. Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1779-1786
4. Chen PP, Budenz DL. The effects of cataract extraction on the visual field of eyes with chronic open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1998; 125:325-333
5. Guthauser U, Flammer J. Quantifying visual field damage caused by cataract. Am J Ophthalmol 1988;106:480-4
6. Badoza D. Glaucoma y catarata. En: Yankelevich JI, Grigera D, Casiraghi J. Glaucoma. Buenos Aires: Consejo Argentino de Oftalmología. 2003: pp 535-545. (Maestría de Oftalmología a Distancia, Modulo 3)
7. Kurimoto Y, Park M, Sakaue H, Kondo T. Changes in the anterior chamber configuration after small-incision cataract surgery with posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1997; 124:775-80
8. Jacobi PC, Dietlein TS, Lüke C, et al. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2002; 109:1597-1603
9. Roberts TV, Francis JC, Lertusumitkul S, et al. Primary phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma. J Cataract Refract Surg 2000;25:1012-6
10. Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK. Comparative study of trabecular aspiration vs trabeculectomy in glaucoma triple procedure to treat pseudoexfoliation glaucoma. Arch Ophthalmol 1999 Oct;117:1311-8
11. Benson FG, Patterson MM, Epstein DL. Obstruction of aqueous outflow by sodium hyaluronate in enucleated human eyes. Am J Ophthalmol 1983; 95:668-672
12. Rainer G, Menapace R, Findl O, et al. Intraindividual comparison of the effects of a fixed dorzolamide-timolol combination and latanoprost on intraocular pressure after small incision cataract surgery. J Cataract Refract surg 2001; 27:706-710
13. Fry LL. Comparison of the postoperative intraocular pressure with Betagan, Betoptic, Timpotic, Iopidine, Diamox, Pilopine Gel, and Miostat. J Cataract Refract Surg 1992; 18:14-19
14. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, et al. Surgical strategies for coexisting glaucoma and cataract. An evidence-based update. Ophthalmology 2002;109:1902-1915