DECREASING THE BLEEDING CAUSED BY NASOTRACHEAL INTUBATION BY EMPLOYING A RED-RUBBER CATHETER TECHNIQUE

Abstract
Background: Several techniques have been suggested to reduce the trauma of nasotracheal intubation, although no comparative studies exist. The authors evaluated red-rubber catheters as a guide to nasotracheal intubation. Methods: Children presenting for elective surgery were randomized to undergo red-rubber catheter-guided nasotracheal intubation or to have the nasotracheal tube alone inserted. After general anesthesia and paralysis with vecuronium, the nares were prepared with topical vasoconstrictor. The nasotracheal tube was softened with warm water. In the catheter-guided group, the nasotracheal tube tip was fitted to the trailing end of the red-rubber catheter, and the two were advanced together. The red-rubber catheter was retrieved from the nasopharynx, disconnected, and removed. In the other group, the nasotracheal tube was advanced blindly into the nasopharynx. In both groups, intubation was then completed during direct laryngoscopy using Magill forceps. A blinded observer swabbed the pharynx and rated the severity of bleeding based on reference photographs. Results: Obvious bleeding was lower using the red-rubber catheter technique (10 vs. 29%, P = 0.013), which took longer to perform (74 vs. 56 s, P = 0.02). Conclusions: Although the incidence of bleeding in both groups was similar, severity of bleeding was reduced in the catheter-guided group during nasotracheal intubation. Use of a red-rubber catheter may reduce the trauma associated with nasotracheal intubation. DISCUSSION: I will relate my experience with this technique since publishing the study, and discuss practical aspects of performing the procedure.

Key words
Intubación nasotraqueal, efectos adversos, epistaxis

Artículo completo
La intubación con un tubo nasotraqueal permite un acceso más fácil a la cavidad oral que con un tubo orotraqueal. La intubación nasotraqueal se realiza con frecuencia tanto para procedimientos en la cavidad oral como para los pacientes en los cuales se espera que requerirán intubación prolongada (para facilitar los cuidados posoperatorios de la cavidad oral). El potencial para la lesión durante la inserción es mayor con la intubación nasotraqueal que con la orotraqueal, ya que el tubo debe atravesar la vía nasal estrecha.La hemorragia nasal es un riesgo aceptable para la intubación nasotraqueal, pero es una complicación preocupante cuando se produce epistaxis persistente. En una serie prospectiva, la incidencia de hemorragia fue alta y osciló entre 18% a 77%, aun en manos experimentadas. Se comunicaron complicaciones más graves, como la avulsión de un cornete o la disección retrofaríngea.Se sugirieron diversas técnicas para disminuir la incidencia de hemorragia, pero no se realizaron estudios comparativos prospectivos. Nuestra técnica preferida es insertar primero un catéter de goma roja a través de la vía nasal, como se describe más abajo, aprovechando que su extremo blando y su borde principal suave producen menos trauma que la inserción a ciegas del extremo del tubo nasotraqueal.MétodosDespués de la aprobación institucional y la obtención del consentimiento informado, 103 niños entre 4 y 10 años que iban a ser sometidos a cirugía electiva fueron divididos al azar en dos grupos de acuerdo con la técnica de intubación: intubación nasotraqueal guiada por un catéter de goma roja o la inserción del tubo nasotraqueal solo. Se excluyeron los pacientes con sospecha de intubación dificultosa, alergia al látex, epistaxis recurrente, poliposis nasal, reflujo gastroesofágico, sinusitis crónica, alteraciones en la coagulación o utilización reciente de medicación antiinflamatoria.Luego de la anestesia general con inducción inhalatoria de sevoflurane y parálisis con vecuronium, se prepararon las narinas con el vasoconstrictor tópico oximetazolina. Se seleccionó un tubo RAE nasal sin manguito con un ojo de Murphy (NETT) para cada paciente de acuerdo con la fórmula (edad/4) + 3.5, que se ablandó mediante la colocación en agua caliente. Las intubaciones se realizaron por el anestesiólogo asignado a cada caso, 12 anestesiólogos profesionales y 20 residentes de anestesia.En el grupo de intubación guiada por catéter, primero se fijó la punta del NETT al extremo terminal de catéter de goma roja antes de que los dos se introdujesen juntos en la narina. El catéter de goma roja se retiró de la nasofaringe bajo visión directa con un fórceps Magill, se desconectó y removió. En el otro grupo, el NETT se introdujo en forma ciega, manualmente en la nasofaringe.En ambos grupos la intubación se completó posteriormente bajo laringoscopia directa mediante el empleo de fórceps Magill. Un observador registró el tiempo desde el comienzo al fin de la intubación (remoción de la máscara facial hasta que el circuito se conectó al tubo endotraqueal) por medio de un cronómetro y el número de intentos de intubación. Un observador que desconocía la aleatorización (el dentista que realizó la cirugía) limpió la nasofaringe y clasificó la gravedad de la hemorragia, sobre la base de fotografías de referencia, como ninguna, rastros de hemorragia o hemorragia obvia. Al anestesista se le pidió que valorara la facilidad de ejecución de la intubación en una escala análoga subjetiva.La estimación del tamaño de la muestra fue de 49 pacientes por grupo, sobre la base de una reducción de la hemorragia del 33% al 10%.ResultadosLa hemorragia obvia se produjo con menos frecuencia en el grupo de intubación con la técnica del catéter de goma roja (10% versus 29%, p = 0.013). Desafortunadamente, la ejecución de la técnica del catéter de goma roja demoró más tiempo (74 s versus 56 s, p = 0.02), pero requirió menos intentos de intubación (p = 0.0018). No hubo diferencias en la tasa comunicada de dificultad de realización con ambos tipos de intubación.La utilización de un catéter de goma roja, de acuerdo con el método descrito, puede disminuir el trauma asociado con la intubación nasotraqueal.DiscusiónEn nuestra institución este método continúa utilizándose para las intubaciones nasotraqueales (excepto cuando se emplea un fibroscopio para la colocación del tubo, lo cual se realiza a menudo con propósitos educativos). No encontramos ningún efecto adverso con esta técnica en los meses siguientes a la publicación del artículo.A diferencia de los hallazgos del estudio, en mis manos, la ejecución del procedimiento con el catéter de goma roja no demora más tiempo que con el método control. Esto puede deberse a que durante el estudio muchos residentes realizaron la técnica por primera vez (por razones científicas, fue deseable que el criterio principal de valoración se evaluase con médicos con diverso nivel de práctica). Sin embargo, una vez que el facultativo se familiariza con la técnica, la intubación se realiza más rápidamente que lo observado en este estudio. Para el ensayo empleamos relajantes musculares, nuevamente por razones científicas (para evitar el trauma provocado por el movimiento del paciente), pero en la práctica diaria, en los niños, el tubo se inserta durante la ventilación espontánea y la anestesia profunda.Es interesante destacar que otro estudio publicado provee datos aun más convincentes de los méritos de este método de intubación nasotraqueal. Estos autores emplearon una vía aérea nasofaríngea Wendl del mismo modo que en nuestro estudio. Sin embargo, difirieron de nuestros métodos en que estudiaron adultos. No sólo hallaron una menor incidencia y gravedad de hemorragia, sino también una disminución en el dolor nasal posoperatorio. Evaluaron el dolor nasal mediante una entrevista telefónica posquirúrgica.En la práctica, la duración del procedimiento combinado de inserción del catéter de goma roja y el tubo nasotraqueal es un poco incontrolable y más difícil de manejar que la del NETT solo. Esto tiene dos consecuencias. Es laborioso mantener los tubos estériles antes de que se introduzcan al paciente y es difícil minimizar la contaminación producida por la dispersión de las secreciones orales cuando se remueve el catéter de goma roja. Generalmente coloco la combinación de los dos tubos sobre el tórax del paciente, con los dos catéteres situados dentro del paquete estéril provisto con el NETT. Si el catéter saliese inadvertidamente del paquete, hay más probabilidad de que se contamine con los microorganismos del paciente que con los patógenos intrahospitalarios. Cuando remuevo el catéter, también lo coloco sobre el tórax del paciente, arriba del paquete del tubo. Si bien sería más adecuado poner el catéter directamente en un recipiente de desechos, esto podría prolongar la secuencia de intubación.Se sugirieron técnicas alternativas para disminuir la hemorragia pero no fueron valoradas prospectivamente. Incluyen: 1) la introducción de un tubo a través del lumen del NETT y más allá de su extremo. Sin embargo, el "peldaño" en diámetro desde la estrechez hasta el tubo más largo presenta un borde áspero que puede traumatizar la vía nasal. 2) La vía nasal puede prepararse con dilataciones seriadas mediante tubos de goma de la vía nasotraqueal (Wendl) progresivamente más grandes. 3) El extremo del NETT puede cubrirse con un dedo de guante de goma. Nuestras reservas acerca de esta técnica se basan en la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño.Los pacientes con pasaje nasal estrecho pueden tener un riesgo mayor de hemorragia luego de la intubación nasotraqueal. Los resultados de estos estudios podrían ser beneficiosos para dichos pacientes, aunque hay que notar que estudiamos niños normales. Los tumores o abscesos maxilares u orales pueden invadir la vía nasal. Puede encontrarse una mucosa nasal hipertrofiada en niños con enfermedad cardíaca congénita cianótica, que a menudo necesitan restauración dental (y por ende intubación nasotraqueal) antes de la cirugía mayor cardiovascular y que son sometidos a intubaciones nasotraqueales por su cirugía cardíaca (en anticipación a la ventilación posquirúrgica prolongada) en algunos centros.La prevalencia en aumento de alergia al látex en la población quirúrgica ambulatoria requerirá la sustitución por un catéter sin látex para este procedimiento en un número creciente de pacientes. Especulamos que nuestra técnica de intubación producirá resultados similares con un catéter sin látex, a pesar de la pequeña diferencia en flexibilidad con los materiales sustitutos sin látex.

Bibliografía del artículo

1. Enk D, Palmes AM, Van Aken H, Westphal M. Nasotracheal intubation: a simple and effective technique to reduce nasopharyngeal trauma and tube contamination. Anesth & Analg. 2002: 95; 1432-6.