Abstract
Described initially by Ariyan in the 1970s decade, the pectoralis major flap has great acceptance for its versatility for the head and neck cancer reconstructions. It is supplied by the thoracoacromial artery with an additional circulation provided by the lateral thoracic artery. It can be safely used even in the patients underwent postoperative radiation. The objective of this work is to analyze retrospectively the indications and results of this reconstruction technique in 17 patients with head and neck cancer. We have indicated the flap for the reconstruction of floor of the mouth and tongue (7 patients); pharyngoesophageal transit after pharyngolaryngectomy (7 patients); face soft part after parotid cancer excision (1); and soft part of cervical area after skin excision during cervical dissection (2). Total necrosis of the flap for pharyngoesophageal reconstruction was observed in one patient and partial necrosis in the floor of the mouth reconstruction. Partial loss of the flap skin with partial deiscence occurred in four cases in patients underwent tongue and floor of the mouth repair but without fistulae and infection. There was donor site seroma in one patient. The flap was functionally adequate both in the reconstruction of the neopharynx and for repair of great surgical defects. So it is a versatile method with good functional result.

Artículo completo

Introdução
Freqüentemente, o tratamento do carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço requer ressecções amplas e a necessidade de retalhos a distância para a reconstrução. Os diversos métodos reconstrutivos visam reabilitar uma grande variedade de mutilações cirúrgicas, visando os aspectos funcional e morfológico. A reconstrução realizada imediatamente após a ressecção é preferida, pois proporciona melhores resultados cosméticos. O retalho músculo-cutâneo do peitoral maior (RMPM) é versátil e resistente, assim, tem sido utilizado como um dos marcos na cirurgia de cabeça e pescoço desde as publicações Ariyan,^1-3 sendo ainda atualmente muito empregado.

O músculo peitoral maior apresenta a forma de um leque e localiza-se na porção cranial da parede torácica. Enquanto há fibras musculares correndo horizontalmente na porção cefálica, na porção caudal elas correm obliquamente desde o acrômio até o esterno e apêndice xifóide. Em 1978, estudando cadáveres frescos, Ariyan demonstrou que o principal suprimento sangüíneo para esse músculo é derivado da artéria tóraco-acromial, com circulação suplementar proveniente das artérias torácicas superior e lateral. Portanto, a artéria tóraco-acromial, ramo da artéria subclávia, cruza lateralmente sob a clavícula por 2 a 4 centímetros e segue um curso oblíquo, correndo paralelamente às fibras musculares.¹ Segue lateralmente ao eixo que se pode traçar do acrômio ao xifóide. A respectiva veia acompanha a artéria. O estudo da distribuição arterial em 63 cadáveres mostrou, contudo, diferentes padrões. Entretanto, evidenciou ramos penetrantes da camada muscular para o tecido subcutâneo.⁴

Em 1947, Pickrell descreveu o retalho como sendo de transposição, enquanto Sisson (1962) descreveu-o com um retalho muscular de rotação.^{APUD 5} Foi ainda descrito em 1968 por Hueston e McCounchie⁶ na reconstrução de defeitos da parede torácica. Assim, Ariyan aplicou estas bases para os reparos em cabeça e pescoço.¹ Pele e músculo do tórax de diferentes tamanhos podiam ser elevados com o pedículo neuro-vascular preservado para a reconstrução de defeitos após ressecções de cabeça e pescoço.³

O eixo vascular é desenhado sobre a parede torácica e o retalho é rodado até uma localização que permita sua elevação com um pedículo suficientemente longo para garantir o suprimento sangüíneo. Pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculo peitoral maior são incisados na parede torácica anterior. O retalho é cuidadosamente dissecado, sempre com o pedículo neuro-vascular sob visão direta para evitar sua lesão. Um afastador largo ajuda a manter um bom controle visual. O músculo deve ser amplo o suficiente para portar o pedículo vascular e preencher os contornos do pescoço.³ O retalho pode ser levado ao sítio a ser reconstruído passado acima³ ou abaixo da clavícula. O sítio doador é fechado por planos primariamente.

A rotação do retalho pode ser feita imediatamente após a ressecção do tumor em um único ato cirúrgico.^7,8 Outra possível função do retalho é a proteção do sistema carotídeo em seguida ao esvaziamento cervical radical e também contra os efeitos da radioterapia.^9,10 Alcança sucesso total na proteção de estruturas vasculares protegidas e promovendo cicatrização da parede na presença de fístula ou infecção.¹¹ É suficientemente volumoso para a reconstrução após ressecção do osso temporal³ e apresenta bons resultados como um retalho em forma de tubo, com a pele para dentro, na reconstrução da hipofaringe e esôfago cervical faringo-laringectomia total.⁸

As indicações iniciais incluem ainda a reconstrução de defeitos de orofaringe e cavidade oral. ⁹ Para evitar um retalho muito volumoso, existe a opção da rotação de um retalho puramente muscular, ou seja, sem a pele e tecido subcutâneo da área doadora.^12,13

Nos casos em que a reconstrução inclua a mandíbula, um segmento da quinta costela pode ser mantido junto ao retalho, com o respectivo periósteo aderido ao músculo.⁴ Uma porção do esterno pode também ser incorporada.¹⁴ O uso de retalho ósteo-músculo-cutâneo com um segmento de costela foi descrito como tendo proporcionado resultados pobres em reconstrução mandibular em cinco casos.¹⁵

Suas desvantagens são a possibilidade de transferência de uma área coberta por pêlos na reconstrução de cavidade oral em pacientes do sexo masculino e também as conseqüências estéticas no sexo feminino para a região da mama.⁸ O uso de uma incisão inframamária proporciona uma evolução cosmética aceitável.¹¹

A taxa global de complicações do retalho é de 22% e a incidência de complicações maiores do retalho, requerendo uma revisão cirúrgica é de 11%.¹⁶ As principais complicações relatadas são: infecção de parede (5%), deiscência parcial da linha de sutura (13 to 25%), necrose parcial do retalho (7 to 25%), perda total do retalho (1,5 to 8,3%), fístula oro-cutânea (13,5 to 33,3%), sangramento (22,2%) e complicações no sítio doador (2,7%) e relacionadas à reconstrução mandibular (22,2% ).^17,18 Deiscências da linha de sutura são às vezes descritas como as complicações mais freqüentes e podem ocorrer tanto em pacientes irradiados como em não irradiados.¹⁹ Em caso de necrose, o retalho deve ser debridado com remoção de todo o tecido desvitalizado.²⁰

A comparação entre retalho livre microvascularizado e RMPM para a reconstrução da orofaringe mostrou índices semelhantes de falhas, sugerindo-se selecionar o peitoral maior para pacientes com doença avançada e comorbidade manifestada por problemas clínicos sistêmicos.²¹ A análise de 15 retalhos microvascularizados mostrou dois casos de necrose total que foram relacionados com o estádio avançado do tumor, necessitando de grandes reconstruções. Na mesma série, em 106 casos submetidos ao RMPM, houve uma necrose total, 5 necroses parciais, 18 casos de deiscência e 7 fístulas.²² Não houve diferença nas funções de fala e deglutição entre pacientes tratados com RMPM e retalhos microvascularizados.²³ O custo foi comparado nos dois grupos de pacientes: naquele com retalho livre, com 89 casos de retalho antebraquial e 56 do reto abdominal; e em 33 pacientes com o peitoral maior. O recurso total médio no grupo com retalho livre (US$ 28.460) foi menor que o custo para o grupo do RMPM (US$ 40.992). Pacientes com doença mais avançada e problemas médicos sistêmicos foram selecionados para o grupo do peitoral maior, contribuindo de forma significativa para um maior período de hospitalização e, portanto, para custo adicional.²⁴

O uso do retalho do peitoral maior para reconstrução da neofaringe após laringectomia total é aceito com restauração vocal concomitante com a passagem de uma prótese tráqueo-esofágica sem diferença significativa ao estudo dos parâmetros acústicos, comparando com pacientes submetidos a laringectomia total e fechamento primário da faringe, ou seja, sem uso de retalho. ²⁵

O objetivo deste trabalho é analisar retrospectivamente as indicações e resultados desta técnica de reconstrução em 17 pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

Casuística e método
Realizamos a reconstrução com o RMPM em 17 pacientes tratados cirurgicamente de janeiro de 1995 a dezembro de 1998 no Setor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Santa Casa da Misericórdia, Santos, Brasil. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com uma idade variando de 50 a 72 anos, com mediana de 65 anos. Todos eram tabagistas crônicos importantes e 14 eram etilistas crônicos importantes. Dois pacientes eram portadores de diabetes mellitus tipo II, mas estavam clinicamente bem compensados com o uso regular de dieta e de agentes hipoglicemiantes orais.

Figure 1. O retalho e o pedículo vascular são desenhados sobre a pele do tórax.

Figure 2. O retalho é dissecado, sendo mantido o pedículo neuro-vascular.

Figure 3. O retalho músculo-cutâneo está na posição para reconstrução do soalho da boca

.As indicações para a rotação deste retalho foram: reconstrução de soalho da boca e língua oral (7 pacientes); reconstrução do trânsito faringo-esofágico após faringo-laringectomia total (7); perda de partes moles da região cervical infiltrada por metástase cervical do carcinoma com infiltração extracapsular (2); e perda de partes moles por infiltração por carcinoma mucoepidermóide parotidiano (1) (tabela 1). Nenhum paciente havia sido previamente submetido a tratamento radioterápico. Todas as reconstruções foram realizadas no mesmo tempo cirúrgico do ato de ressecção do tumor. Em dez pacientes, o retalho foi transferido do lado esquerdo e, em sete, do lado direito. O sítio doador foi fechado primariamente por sutura simples em planos em todos os casos. O tamanho do retalho, medido antes da incisão da pele, variou 50 x 40 a 80 x 70 milímetros. Em todos os pacientes foram aplicados drenos largos de sucção, tanto no defeito da parede torácica como na região cervical. O dreno da parede torácica foi removido de 3 a 5 dias no período pós-operatório. O dreno cervical foi removido de 3 a 8 dias. Os pacientes receberam, como rotina, associação de clindamicina e amicacina sob esquema profilático, com a primeiro dose sendo administrada por ocasião do ato de indução anestésica e durante o período de 24 horas.

Tabela 1. Indicações para a rotação do retalho.

Resultados
A complicação mais comum após transferência do RMPM observada foi a perda parcial da pele do retalho, com deiscência parcial na linha de sutura nos casos de reconstrução do soalho da boca– quatro pacientes (tabela 2). Apesar da perda parcial, nenhum paciente desenvolveu deiscência, fístula ou infecção e houve boa granulação e epitelização sobre a área de perda. Não houve necessidade de um segundo retalho para correção.

Tabela 2. Complicações.

Tivemos um caso de necrose total em reconstrução do trânsito faringo-esofágico e outro caso de necrose parcial em reparo do soalho da boca. No primeiro paciente, a fístula desenvolveu-se após o quarto dia pós-operatório seguida por deiscência cervical no dia seguinte. Formou-se uma ampla área necrótica acima do nível do traqueostoma. O paciente recebeu tratamento adjuvante completo de radioterapia e evoluiu a óbito dois meses após, devido a complicações clínicas. No outro caso, o retalho aparentava estar viável até a manhã do terceiro dia pós-operatório, quando se notou que o ilha de pele estava pálida e sem perfusão vascular à noite. O paciente evoluiu com deiscência cervical e uma ampla fístula. O tecido necrótico foi removido e houve um bom processo de granulação. O paciente foi submetido à radioterapia adjuvante e, após dois meses, a fístula foi cirurgicamente corrigida por transferência de deltopeitoral, que apresentou bom resultado.

Funcionalmente, nos outros 15 pacientes, o retalho foi adequado para a reconstrução da neofaringe e para o reparo de grandes defeitos cirúrgicos. Com exceção dos dois pacientes que desenvolveram necrose, a realimentação por via oral foi iniciada entre o 10 e 15 dia pós-operatório nos casos de reconstrução faringo-esofágica e do 10 ao 15 dias para reparos do soalho de boca.

Crescimento de pêlos sobre o retalho de pele ocorreu geralmente ao final de três ou quatro semanas. Mesmo nos casos de crescimento de pêlos na cavidade oral, os pacientes não relataram queixa relativa a esse achado. Todos os pacientes foram submetidos a radioterapia adjuvante, com doses sempre superiores a 5.000 cGy. O crescimento de pêlos não foi mais verificado após a realização do tratamento radioterápico.

Discussão
O retalho do peitoral maior é versátil e a reconstrução de amplos defeitos em cabeça e pescoço pode ser realizada facilmente em um único tempo cirúrgico. O uso de tecido não irradiado com músculo sobre um outro sítio irradiado facilita a obtenção de bons resultados. O RMPM proporciona uma generosa camada de tecido bem vascularizado, que pode ser transferido para qualquer local no pescoço.

O retalho encontra bom suporte no segmento muscular na reconstrução de defeitos intraorais, mesmo com perda de pele e deiscência parciais, observados em quatro de nossos pacientes. Todos esses pacientes evoluíram bem com tratamento local e o tecido de granulação possibilitou o fechamento da área em questão. Apesar da irrigação subcutânea por ramos arteriais, a saliva contribui para deiscência na camada de pele. Assim, pode ser possível alcançar bons resultados mantendo a pele no sítio doador e transferindo apenas um retalho fáscio-muscular para reparar defeitos intraorais. Acredita-se que, muitas vezes, a pele funcionaria apenas como um curativo biológico. Não obstante seja a complicação mais freqüente, as conseqüências de pequenas áreas de deiscência são facilmente manejadas. A presença de pêlos na pele do tórax nos retalhos rodados no sexo masculino seria também evitada ao não se rodar a pele do sítio doador, preservando-a em seu local de origem. No entanto, a desvantagem dos pêlos é apenas teórica, já que bom contingente desses pacientes receberá radioterapia adjuvante, o que causa uma depilação.

Nos nossos dois casos que sofreram necrose, acreditamos que o túnel subcutâneo para a passagem do retalho fosse suficientemente alargado para acomodá-lo sem comprometimento do pedículo neuro-vascular. Além disso, tais complicações não foram imediatas, ou seja, nos primeiros dias de pós-operatório. Assim, a lesão do pedículo vascular pode ter ocorrido no nível do traqueostoma, talvez por compressão temporária pelo cadarço de fixação da cânula de traqueostomia. A presença de lesão focal persistente na linha de sutura deve chamar a atenção para a possibilidade de recidiva,²⁶ devendo-se, em caso de dúvida, praticar biópsia.

Complicações no sítio doador, como pequenas deiscências, hematoma, seroma e infecção foram infreqüentemente observados. Tivemos um único caso de seroma após remoção do dreno, no 3 dia pós-operatório, em que a conduta foi a realização diária de punções aspirativas por agulha fina, por sinal, necessárias pelo período de quatro dias apenas, com bom resultado.

Nossos casos de fístula foram secundários à necrose total e parcial – 2 pacientes. Nosso índice foi menor que o revelado pela literatura. Esse fato pode ser atribuído ao grande número de pacientes que receberam radioterapia neoadjuvante, ou seja, pré-operatória nas outras séries.

Uma observação cuidadosa dos relatos da literatura mostra uma incidência de complicações variando de 16 a 41%.⁹ Encontramos 41% de complicações no geral, contudo, somente 11,7% foram de maior porte e apenas 5,8% necessitaram da utilização de um segundo retalho para reparo.²⁷

Apesar do aumento recente no uso dos retalhos livres microvascularizados, o RMPM continua sendo muito útil. O retalho antebraqueal radial é provavelmente um dos preferidos, sendo o retalho de perfurantes de coxa uma boa opção.²⁸ Em um estudo realizado com 6 meses a 10 anos de pós-operatório comparando, em um grupo de sessenta pacientes submetidos a glossectomia, a reconstrução com RMPM e com retalho livre antebraquial radial, os pacientes deste último grupo apresentaram fala mais inteligível, no entanto, não se notou diferença quanto à deglutição.²⁹ Obviamente é difícil trabalhar com retalhos mais finos em pacientes obesos e em mulheres com mamas volumosas. Essas dificuldades podem ser superadas com o uso de retalho músculo-fascial, ou seja, sem a pele e o subcutâneo. Os retalhos microvascularizados são particularmente interessantes em pacientes do sexo feminino devido ao impacto estético na região das mamas. A incisão inframamária evita resultados inaceitáveis.

Conclusão
O retalho foi funcionalmente adequado tanto para a reconstrução da neofaringe quanto para reparo de grandes defeitos cirúrgicos em nossos pacientes. Trata-se de um método versátil, com bons resultados funcionais.

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