Colonización de la mucosa nasofarínea
Durante los períodos de infección endémica, aproximadamente el 10% de la población porta meningococos en su mucosa nasofarígea, aunque la mayoría de estas cepas son consideradas como no patógenas porque no están asociadas con clones aislados de pacientes con meningococcia invasiva (2,4,7,8,16). La razón por lo cual algunas cepas pueden colonizar la mucosa nasofaríngea, pero otras no, ha sido objeto de numerosos estudios (20,23,29). La colonización se puede llevar a cabo en las células de la superficie de las mucosas y en las intra o subepiteliales (37,39). Un daño previo del epitelio ciliado puede ser el primer paso en la colonización (32,38). El daño de la integridad de la superficie mucosa presente en fumadores activos o pasivos (11,17,36), así como también el daño provocado por las infecciones virales y bacterianas, incrementan el riesgo de portación y de enfermedad invasiva (5,17,22,33). La unión de la bacteria a las células de la mucosa está mediada principalmente por un tipo de adhesina denominada pili, que consiste en estructuras filamentosas proteicas de la superficie bacteriana compuestas por idénticas subunidades repetitivas de aproximadamente 17 a 21 kDa. N. meningitidis produce dos tipos de pili: Clase I, que se unen a los anticuerpos monoclonales SM1 y Clase II, que no se unen a los anticuerpos monoclonales SM1 (27,30,45,37).Las proteínas Opa/clase 5 de neisserias patógenas también juegan un importante rol en la adherencia e invasión celular. Estas son proteínas de la membrana con un peso molecular de aproximadamente 28.000 kDa (40,42). Esta familia de proteínas ha sido subdividida en proteínas Opa, de opacidad, encontradas tanto en meningococos como en gonococos, y las proteínas Opc que solo se encuentran presentes en meningococos. La influencia de las proteínas Clase 5 en la unión del meningococo a las células eucariotas sólo se observan en bacterias sin cápsula, mientras que en las cepas capsuladas Opa y Opc no ejercen ningún efecto de unión (44,46).Otro componente bacteriano que actúa en la unión bacteria–célula es la cápsula, que como ya fuera expresado inhibe la acción de las proteínas Opa y Opc. Este efecto inhibitorio puede ser causado por la modificación de la carga o por hidrofobicidad. La adherencia de las neisserias a las células huéspedes y la posterior invasión se ven favorecidas por los lipooligosacáridos (LOS), que interactúan con las sialoglucoproteínas receptoras de la superficie de las células.

Prevalencia de portación
Además de la capacidad de adherencia de las bacterias existen otros factores que influyen en la portación rinofaríngea de meningococos Entre éstos se encuentran la edad, sexo, condición social, exposición a la bacteria, consumo de alcohol o cigarrillo, estado inmunologico e infecciones virales previas.Se han descrito tres tipos de portadores: transitorios, en los que el estado de portador es muy corto (días o semanas); crónicos, cuando dicho estado se mantiene durante largos períodos de tiempo (hasta 2 o más años), e intermitentes, cuando presentan colonizaciones repetidas durante cortos períodos de tiempo (13). La portación rinofaríngea de meningococos es elevada en poblaciones de bajo nivel socioeconómico, probablemente por las condiciones de hacinamiento en que personas de distinta procedencia conviven: por ejemplo, reclutas militares, peregrinos, marineros, estudiantes o prisioneros (21,28). Se encuentra un mayor porcentaje de portadores en individuos jóvenes, de 15 a 24 años, decreciendo el número en niños y personas adultas. Individuos de sexo masculino y fumadores, tanto activos como pasivos, trabajadores del transporte o de la industria también encuentran incrementado el riesgo de convertirse en portadores. Diferentes estudios realizados en Noruega y en el Reino Unido revelaron prevalencia de portación en niños menores de 4 años de menos del 3%, mientras que en individuos entre 15 y 24 años el número se incrementa a un máximo de 24% a 37% y vuelve a decrecer a menos del 10% en adultos de más edad (2,6,7,8).Entre enero y marzo de 1993 ocurrieron 54 casos de meningococcia en Los Angeles, EE.UU., de los cuales 9 ocurrieron en hombres recluidos en la cárcel del condado. Muchos de los 45 pacientes de la comunidad habían tenido contacto con hombres recientemente liberados. Los resultados de este estudio revelaron que la presencia de enfermedad meningocócica adquirida en la comunidad está fuertemente relacionada con la exposición frente a personas que habían estado o trabajado en esa cárcel. La portación de meningococos en rinofaringe fue significativamente más frecuente entre hombres excarcelados (19%) o encarcelados (17%) que en los trabajadores (3%) o los residentes en la comunidad (1%). También se encontró una diferencia significativa entre los internos que ya habían estado en presidio y los que no (21% vs. 7%; p = 0.03) (41). Otra población susceptible de ser portadora de meningococo es la población universitaria. Un estudio dedicado a determinar la prevalencia y los factores de riesgo de portación entre los alumnos universitarios de la Universidad de Nottingham detectó un incremento notable durante la primera semana de clases, 6.9% en el día 1, 11.2% en el día 2, 19.0 % el día 3 y el 23.1% el día 4. La prevalencia de portadores en el mes de octubre entre los alumnos que vivían en edificios destinados a los estudiantes fue de 13.9%, en noviembre el número de portadores se incrementó al 31.0% y en diciembre al 34.2%. Este trabajo concluye que el número de portadores aumenta rápidamente entre los estudiantes universitarios durante la primera semana de clases, con futuros incrementos durante el resto del período de clases (26). Este hecho puede explicar el incremento del riesgo de sufrir una enfermedad meningocócica invasiva y los brotes epidémicos durante el tiempo de clases (24). Otro estudio, realizado en la población universitaria de la Universidad de Southampton en 1997 durante una epidemia meningocócica, reveló una prevalencia de 25% de portadores faríngeos. Los hallazgos de este trabajo sugieren que en comunidades con alto grado de interacción social, la introducción de una cepa altamente virulenta puede resultar en una cadena de transmisión (15).La prevalencia de portación en otro tipo de comunidades también ha sido estudiada. En la población rural Noruega se encontró 9.6% de portadores; 8 de las 91 cepas aisladas (8.8%) representaban los dos clones que son aislados con mayor frecuencia entre las enfermedades sistémicas meningococicas en Noruega (7). En un estudio realizado en las ciudades de Resistencia y Barranqueras (provincia del Chaco, Argentina) en el año 1994 se evaluaron 200 individuos, de los cuales solo en un caso se aisló N. meningitidis (0.5%), posteriormente identificada como perteneciente al serogrupo B; se trataba de una niña portadora asintomática, y en ningún otro miembro de su familia se aisló cepa alguna (34) La influencia de la exposición frente al meningococo ha quedado demostrada en un estudio realizado en el sudoeste de Inglaterra durante un brote, en el que se determinó que la portación de meningococos fue del 18.2% entre los contactos muy cercanos, encontrándose una proporción del 11.1% de cepas indistinguibles con la asociada a la enfermedad. La portación de cepas indistinguibles fue mayor entre convivientes (16.0%) que en aquellos contactos que vivían en otras casas. (7.0%, P < 0.05) (6) La relación entre la portación de meningococos y el consumo de alcohol y la concurrencia a determinados bares o lugares de diversión cerrados quedó demostrada en un trabajo realizado entre trabajadores y clientela de un bar universitario en Illinois (EE.UU.), durante un brote epidémico. En este trabajo se estudiaron 867 estudiantes sanos, clientes, y 85 empleados durante los últimos 3 meses del brote. La prevalencia de portación fue 3.8 veces mayor entre los trabajadores que entre los clientes y 2.5 veces mayor entre los consumidores de alcohol que entre los no consumidores. Este trabajo concluye que si el consumo de bebidas alcohólicas y algún otro aspecto en el ambiente del bar universitario facilita la transmisión y colonización por N. meningitidis, la introducción de una cepa de alta patogenicidad en ese medio ambiente puede proveer una inusual oportunidad para el desarrollo de enfermedad invasiva dentro de la comunidad universitaria (18).Geográficamente mucho más cerca, en la ciudad de Corrientes (provincia de Corrientes) Argentina, durante un brote ocurrido en 1996, se realizó un estudio de casos - controles con el fin de determinar los factores de riesgo para la infección. Tanto los casos como los controles frecuentaban los mismos lugares públicos y reuniones privadas, pero un gran porcentaje de los casos en los cuales se aisló cepas de similar serogrupo y fenotipo resultaron ser clientes de una misma discoteca. Al mismo tiempo se analizó la relación entre exposición activa o pasiva al humo del cigarrillo y el desarrollo de la enfermedad, no encontrándose una relación significativa entre casos y fumadores pasivos (p = 0.49) o activos (p = 0.077); pero cuando se combinaron ambas situaciones, la asociación de la exposición al humo de cigarrillo con la adquisición de la infección aumentó significativamente (p = 0.035). Se concluye que la combinación del tabaquismo tanto activo como pasivo y la exposición a un determinado medio ambiente resultaron ser los factores de riesgo de mayor importancia (10). Las infecciones virales que lesionan el epitelio ciliado, o inhiben el poder fagocitario de los leucocitos y producen modificaciones fisicoquímicas en la secreción respiratoria facilitando la colonización y diseminación del meningococo (5,33) Gérmenes no patógenos como Bacillus y Micrococcus tienen una participación importante, ya que comparten antígenos de superficie con el meningococo lo que estimula la producción de una Ig.A sérica y secretoria que bloquea el poder lítico de la IgG y la IgM antimeningococo. Para determinar qué tipo de contactos con casos de meningococia pueden transformarse en portadores y cuáles deberían recibir quimioprofilaxis, se realizó una investigación entre familiares de pacientes de Noruega (3). Los contactos fueron agrupados en tres clases de acuerdo al grado de cercanía con el paciente, la clase 1 incluyó a familiares y contactos muy cercanos, y las clases 2 y 3 incluyeron a contactos menos cercanos. De 1 535 contactos primarios, 234 resultaron portadores; y de éstos, 42 portaban la cepa patógena. Treinta y seis de los 145 contactos de clase 1 resultaron ser portadores. La cepa patógena fue encontrada en 18 contactos (12.4 %), en 16.2% de las madres, en 13.5% de los padres, en 13.8% de los hermanos, en 4.8% de las hermanas, en 5.5% de los otros miembros de la familia y en 33.3% de los que besaban al paciente. De los 576 contactos clase 2, 18.2% resultaron ser portadores y la cepa patógena fue encontrada en 11 individuos. De los 814 contactos clase 3, 11.4% resultaron ser portadores y la cepa patógena se encontró en 13 de esos contactos.De los 78 contactos secundarios, 20 (25.6%) resultaron ser portadores y la cepa patógena fue encontrada en 4 de ellos (5.1%). Se puede concluir que el riesgo de portar la cepa patógena es alto entre familiares y contactos íntimos, lo que significa también un alto grado de riesgo de sufrir la enfermedad. Por lo tanto, la quimioprofilaxis estaría indicada. Contactos fuera de este grupo tienen baja prevalencia de portación de la cepa patógena y aunque es mayor que la encontrada en la población general, en épocas en que la infección tiene baja incidencia no se justifica el uso de quimioprofilaxis.

Quimioprofilaxis
La enfermedad meningocóccica invasiva se puede prevenir primariamente con la utilización de vacunas, de comprobada eficacia sobre todo en los serogrupos A y C pero no en el serogrupo B (29).La profilaxis secundaria se realiza con la erradicación de portadores mediante la utilización de antibióticos. Se inició en 1938 con las sulfamidas, abandonadas a mediados de los años 60 debido a al aumento de la resistencia. Se ensayaron sin éxito otros productos como penicilina, ampicilina , tetraciclina, etc. y finalmente en los años 70 se comenzó a hacer uso de la rifampicina, que es la droga utilizada hoy con mayor frecuencia. También se puede usar ciprofloxacina, ofloxacina, minociclina (solo en adultos) y ceftriaxona (13,14,19,31,35,43).Un estudio comparativo realizado en España sobre los perfiles de sensibilidad de cepas aisladas de pacientes con enfermedad meningocócica invasiva y de portadores rinofaríngeos demostró alto porcentaje de cepas con resistencia intermedia a penicilina y ampicilina. Mientras que cefotaxima y ceftriaxona demostraron una excelente actividad in vitro (ceftriaxona más activa que cefotaxima) tanto en cepas de pacientes como de portadores, rifampicina mantiene un buen nivel de actividad debido al poco uso que se hace de ella, pudiendo por lo tanto ser utilizada con fines profilácticos. Respecto a la ciprofloxacina, a diferencia de N gonorrhoeae, no se encontraron cepas resistentes (1) Otra quinolona, la ofloxacina, fue utilizada en una sola dosis de 400 mg para erradicar la portación faríngea. Esta simple dosis fue efectiva en un 97.2% y después de este tratamiento no se presentó ningún caso de meningococia durante 6 meses, por lo cual se concluye que la ofloxacina es útil para prevenir brotes epidémico y la diseminación de la enfermedad meningococcica (14) En la actualidad existen diferentes criterios sobre la conveniencia de la administración de quimioterápicos, así como a quiénes, cuándo y qué drogas utilizar. Los conocimientos actuales indican que no existe una regla fija y que la decisión dependerá de las circunstancias de cada caso. Se coincide en que no es posible administrarla a toda la comunidad sino solamente a los contactos cercanos, y que su objetivo es prevenir casos secundarios, erradicando a los meningococos de la nasofaringe. Además se debe tener en cuenta que solo es efectiva durante el tiempo en que se administra y no es posible prolongarla durante mucho tiempo.La quimioprofilaxis, al destruir las cepas no virulentas de meningococos y otros gérmenes de la flora normal, impide la inmunización natural y facilita que posteriormente gérmenes patógenos puedan, sin competencia, instalarse en la rinofaringe y originar enfermedad. Asimismo su administración indiscriminada favorece la aparición de cepas resistentes (9,13,26).Entonces, la quimioprofilaxis estará solo indicada en contactos domiciliarios o en condiciones de hacinamiento parcial, contactos en las guarderías, en personas expuestas a las secreciones orales de los pacientes (respiración boca a boca, beso) y en los contactos escolares, según criterios establecidos.