Epidemiological surveillance of monkeypox

Abstract
Introduction: Monkeypox is a disease caused by the virus of the same name, a species of the Orthopoxvirus genus that exclusively infects humans. In 2022, for the first time, they reported multiple outbreaks in non-endemic countries that had no epidemiological link, caused by a strain known as clade IIb. The objective of the present study was to describe the epidemiological surveillance of monkeypox in the state of Puebla, Mexico, in 2022. Materials and methods: An observational, descriptive, and retrospective investigation was carried out, based on 2022 epidemiological surveillance, through the Department of Epidemiological Intelligence of the Health Services of the State of Puebla, Mexico. Results: 68 (100%) confirmed cases of monkeypox were recorded, of which 85.3% belong to Puebla capital and the rest in three other municipalities. In relation to sex, 98.5% were men and the average age was 34 years. The majority of cases had no migratory history and the most prevalent sexual practice was men who have sex with men. Conclusions: The present investigation is the first epidemiological evidence of monkeypox in the state of Puebla, Mexico. Molecular evaluation is needed in samples of semen, feces, blood, urine, rectal and nasopharyngeal secretions, which may be relevant in the clinical-virological evolution of the disease and determine the potential risk of transmissibility, to confirm the transmission of the virus, person to person by other means of transmission such as sexual contact, aerosols and fomites.

Key words
epidemic, epidemiological monitoring, infectious disease outbreaks, monkeypox, Orthopoxvirus

Artículo completo
Introducción

La viruela es una infección presente desde la conquista de México, ya que fue traída por los españoles, luego de lo cual se extendió por América Latina y exterminó a la mayoría de los pueblos originarios.¹ Desde entonces, la viruela ha sido importante en la región, dado que fue la primera zona en erradicarla y, en México, debido a la vacunación contra la viruela, las personas mayores de 50 años están inmunizadas.¹ Tanto la viruela como la viruela símica (VS) comparten las mismas características clínicas; sin embargo, la reciente propagación de infecciones por VS en la población humana señala que la familia Orthopoxviridae, que pertenece al grupo de la viruela (VARV), aún necesita atención de salud pública.²

La VS es una infección zoonótica que se encuentra comúnmente en los países africanos; el primer caso de transmisión de VS de animal a ser humano se informó en 1970 en la República Democrática del Congo.³ La VS es una enfermedad causada por el virus del mismo nombre, una especie del género Orthopoxvirus que infecta exclusivamente al ser humano.⁴ Existen dos clados diferentes, I y II, que son los principales del virus de la viruela del simio en África central y occidental, el primero asociado con una enfermedad más grave.⁵ El primer brote de VS notificado fuera de África se relacionó con la importación de mamíferos infectados en 2003 a Estados Unidos.⁶ En 2022, por primera vez, notificaron múltiples brotes en países no endémicos que no tenían vínculo epidemiológico, y se produjo un brote mundial causado por una cepa conocida como clado IIb.⁷ En este brote alcanzaron el consenso para un tercer clado, que fue reconocido como un subconjunto del clado WA (clados IIa y IIb). Los renombraron como clado 1 (clado CB) y clados 2 y 3 (clados WA), para que la denominación sea menos complicada. Además, el virus de la VS del clado IIb comenzó hace poco a clasificarse según sus diferentes linajes como A, A.1, A.1.1, A.2 y B.1.⁸ Luna y col., en estudios filogenéticos recientes, analizaron 337 genomas y agruparon tres linajes monofiléticos: dos previamente conocidos y un linaje recientemente clasificado como B.1, responsable del brote que surgió en marzo de 2022 en Europa, actualmente en investigación.⁹

En México, la VS se detectó el 28 de mayo de 2022, ocho días después de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtiera de la presencia de varios casos en el mundo.¹⁰ Conforme a la Organización Panamericana de la Salud, hasta el día 19 de julio de 2022 se habían reportado 48 casos confirmados en México, observándose más entre personas que nunca se vacunaron contra la viruela, en comparación con las personas vacunadas.¹¹

De acuerdo con el reporte de la OMS, a nivel mundial se ha informado un total de 91 788 casos confirmados por laboratorio y 660 casos probables, incluidas 167 muertes que se encuentran en investigación.¹² Los 10 países más afectados desde el 1 de enero de 2022 son: Estados Unidos de América (30 771), Brasil (10 967), España (7647), Francia (4161), Colombia (4090), México (4065), Reino Unido (3820), Perú (3812), Alemania (3757) y China (1935). Estos países representan el 81.7% de los casos notificados a nivel global.¹²

El virus causal de la VS se puede transmitir¹³ de persona a persona por gotículas respiratorias, lesiones o líquidos corporales¹⁴ y fomites.¹⁵ Una posible vía es la transmisión sexual, la cual fue considerada hasta que se documentó un brote en 2017 en Nigeria; se planteó que la transmisión sexual era una vía plausible de infección por el contacto directo piel con piel o con las secreciones durante las relaciones sexuales; hasta la fecha sigue en investigación.¹⁶ La OMS considera la transmisión por mecanismos sexuales, entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), como frecuente, ya que en todos los países afectados más del 80% de los enfermos pertenece a esa categoría. El riesgo de contagio es mayor ante la presencia de lesiones cutáneas; sin embargo, no se ha descartado la posibilidad de transmisión a través de personas asintomáticas.¹⁷

El período de incubación de la VS tiene un promedio de 6 a 13 días, pero puede oscilar entre 5 y 21 días.¹⁸ Comienza con síntomas prodrómicos como fiebre, cefalea, escalofríos, linfadenopatía, mialgia, astenia y lumbalgia,¹⁸ y manifestaciones cutáneas como máculas, pápulas, vesículas y pústulas que aparecen durante un período de 5 días después de la fiebre. La erupción se produce en cara y extremidades; afecta la cara en un 90%, las palmas de manos y pies en un 75%, la mucosa oral en el 70% de los casos, los genitales en el 30% y la conjuntiva en un 20%. Las lesiones progresan, por lo general, en 10 días y, simultáneamente desde la etapa de máculas a pápulas, vesículas, pústulas y, finalmente, costras, antes de caer; así, el período infeccioso se extiende desde la aparición de síntomas prodrómicos hasta la caída de las costras, es decir, 21 días.¹⁹ En el brote de 2022 los casos fueron atípicos, con la erupción característica que comienza en las áreas genital y perianal, con o sin diseminación a otras partes del cuerpo.²⁰

Desde la vigilancia epidemiológica, el proceso de diagnóstico se realiza con las siguientes categorías:
Caso sospechoso: cualquier persona que presente antecedentes de fiebre repentina, seguida de una erupción vesiculopustular que se presenta principalmente en la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies.²¹

Caso probable: cualquier caso sospechoso con vinculación epidemiológica con un caso confirmado en el que no se han realizado pruebas de laboratorio.²¹

Caso confirmado: cualquier caso sospechoso con confirmación de laboratorio (anticuerpo IgM positivo y reacción en cadena de la polimerasa [PCR] o aislamiento del virus). La PCR positiva por sí sola sugiere un caso confirmado, independientemente de los resultados de IgM.²¹ La PCR convencional o la PCR con transcripción inversa (RT-PCR) son los métodos de elección para el diagnóstico de rutina del virus de la VS y otros ortopoxvirus.²²
La mayoría de los pacientes se recuperan sin tratamiento médico; la terapia tiene el objetivo de prevenir sobreinfecciones.²³ Aunque no hay ningún fármaco antiviral específico, el único con indicación para la VS en la actualidad es el tecovirimat (también conocido como TPOXX o ST-246); las formas de dosificación incluyen cápsulas (200 mg) y viales para inyección de dosis única (200 mg de tecovirimat en 20 ml para dilución adicional para infusión intravenosa).²⁴ Otras opciones son cidofovir y brincidofovir.²⁵

En relación con las complicaciones, algunas personas que viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen mayor riesgo de presentar enfermedad grave por la VS, más prolongada, con numerosas lesiones, con una tasa más alta de infecciones cutáneas bacterianas secundarias y úlceras genitales,²⁶ ya que se ha planteado la posibilidad de que la VS pueda actuar como un virus oportunista en pacientes con infección por VIH, que se asocia con mayor mortalidad.²⁷ Las complicaciones en países endémicos incluyen encefalitis, infecciones bacterianas cutáneas secundarias, deshidratación, conjuntivitis, queratitis y neumonía. La tasa de letalidad de la VS varía del 3% al 11% en brotes de áreas endémicas, y la mortalidad afecta principalmente a niños pequeños.²⁸

La vacunación contra la VS con vacunas antivariólicas, antivirales o inmunoglobulina se considera eficaz. En la actualidad hay dos vacunas aprobadas en Estados Unidos, JYNNEOS™ (vacuna viva atenuada y no replicante), conocida como Imvamune® o Imvanex® en Europa, y ACAM2000® (vacuna viva atenuada y replicante).²⁹

El brote de VS de 2022 planteó una emergencia de salud pública internacional en medio del aumento de casos, como el brote más grande de todos los tiempos.³⁰ Sin embargo, se ha realizado muy poca investigación a niveles nacionales. Se requiere conocer el comportamiento epidemiológico de esta enfermedad en los distintos contextos para poder diseñar programas de salud pública dirigidos a cada una de las realidades, como sucedió en los diferentes países africanos; por lo tanto, el objetivo de este estudio fue describir la vigilancia epidemiológica de la VS en el estado de Puebla, México, en 2022.


Materiales y métodos

Para la realización de esta investigación se solicitaron los permisos correspondientes a los Servicios de Salud del Estado de Puebla, México, a través de la Plataforma Nacional de Transparencia, respetando los datos de confidencialidad de cada paciente bajo el marco ético.

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, basado en la vigilancia epidemiológica de 2022, a través del Departamento de Inteligencia Epidemiológica de los Servicios de Salud del Estado de Puebla, México. El criterio de inclusión fueron casos positivos establecidos por PCR para VS por hisopado de lesiones cutáneas, en la población abierta que asistió a una institución de salud. El tamaño de la muestra fue de 68 pacientes, que corresponde al 100% de los casos confirmados. El proceso de vigilancia epidemiológica se presenta en Figura 1.






El proceso de vigilancia epidemiológica comprende detección, notificación, estudio clínico-epidemiológico, diagnóstico por laboratorio y seguimiento de casos y defunciones. La notificación es realizada por el médico tratante en la unidad médica, quien debe informar el 100% de los casos probables de VS, a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) o, en su defecto, efectuar el estudio epidemiológico a todos los que cumplan con la definición operacional de caso probable. También debe registrar todos los casos en el Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE) y enviar a la jurisdicción sanitaria correspondiente.³¹ Para los casos probables, se toman muestras de las lesiones o exudado faríngeo del 100% de los casos, y se envían a la jurisdicción sanitaria acompañadas del formato impreso de estudio de caso de VS de plataforma, o impreso en el formato único para el envío de muestras biológicas, en el cual se integre el folio generado por la plataforma al momento de la notificación y el resumen clínico del paciente. Se realiza cerco epidemiológico en torno a cada caso probable.³¹ También se identifican y notifican los contactos de casos confirmados a la jurisdicción sanitaria; se estudian y dan seguimiento a los contactos identificados de los casos confirmados por 21 días. En caso de brotes, se notifica de manera inmediata (en las primeras 24 horas a partir de su detección) a la jurisdicción sanitaria correspondiente.³¹

Para la recolección de la información se utilizaron técnicas cuantitativas y cualitativas de los pacientes, así como una revisión documental. Se consideraron diferentes variables: sexo, grupo de edad, sintomatología, comorbilidad, ubicación geográfica y prácticas sexuales. La base de datos se integró en Microsoft Excel y se realizó el análisis estadístico en Jamovi.³²


Resultados

Se registraron 68 (100%) casos confirmados de VS en el estado de Puebla, México, a lo largo del año 2022, de los cuales 58 (85.3%) pertenecen a Puebla capital, seguidos de 8 casos (11.8%) originarios de Huejotzingo; el resto de los casos se atribuye a otras localidades como Tepexi y Tehuacán.

En relación con el sexo, 67 casos (98.5%) fueron hombres; la edad promedio fue de 34 años (DE [desviación estándar] = 6.98). En la Tabla 1 se observan los antecedentes migratorios de los pacientes; se puede apreciar que la mayoría de los casos confirmados no realizaron ningún viaje. En la Tabla 2 se muestra la práctica sexual, con mayor prevalencia en HSH.










La sintomatología que presentaron fue: hipertermia, 48 casos (70.6%); cefalea, 40 casos (58.8%); mialgias, 44 personas (64.7%); linfadenopatía, 60 individuos (88.2%); astenia, 44 sujetos (64.7%); artralgia, 38 individuos (55.9%); lumbalgia, 49 casos (72.1%); exantema, 66 personas (97.1%); vesículas, 68 casos (100%), y comorbilidad de VS con VIH, 19 sujetos (27.9%). A todos los casos se les realizó toma de muestra con PCR, y luego fueron dados de alta.


Discusión

El objetivo del presente estudio fue describir la vigilancia epidemiológica de la VS en el estado de Puebla, México, en 2022. Se trata de una zoonosis viral endémica de África que generó interés a escala global como una enfermedad infecciosa emergente, en la que se manifiesta un pródromo similar a la gripe, seguido de un exantema similar a la viruela.³³ Las investigaciones sobre esta enfermedad han sido ignoradas y no han recibido financiación suficiente, a pesar de estar circulando durante años en áreas endémicas. La OMS la clasificó como amenaza emergente para la salud pública, como un fenómeno atípico en comparación con sus características anteriores.³⁴ Debido a esto, algunos pacientes presentan síntomas leves y un curso de la enfermedad autolimitado, por lo que es posible que no busquen atención médica; a nivel mundial, el personal médico-clínico en realidad carece de conocimientos clínicos sobre la VS y no tiene acceso a los reactivos de diagnóstico ni a otros suministros disponibles.³⁴

Se estableció un sistema de vigilancia epidemiológica con 68 casos confirmados durante el año 2022; la mayoría de los casos (67) fueron hombres jóvenes. Los resultados de esta investigación coinciden con los de Selb y col., quienes encontraron que hasta el 22 de junio de 2022 se notificaron a los departamentos de salud pública locales de Alemania un total de 521 casos de VS, todos los cuales correspondieron a hombres. Alemania se había convertido en uno de los países más afectados del mundo, con el segundo mayor número total de casos de VS en Europa.³⁵

La edad promedio de los 68 casos fue de 34 años (DE = 6.98); este resultado coincide con el obtenido por Haider y col., quienes señalaron que el 30 de abril de 2022 los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Nigeria informaron, entre los casos confirmados, hombres (69%), con un 84% de adultos jóvenes = 40 años.³⁶ Chowdhury y col. refirieron que en los brotes del 1 de enero y del 7 de agosto de 2022, la OMS notificó 27 814 casos confirmados, de los cuales el 99% fueron hombres con una edad promedio de 36 años. Los hombres de entre 18 y 44 años se vieron afectados de manera desproporcionada (77%).³⁷

En esta investigación, ninguno de los 68 casos tuvo antecedente migratorio, tampoco contacto con personas de regiones endémicas, lo que es congruente con lo verificado por Orviz y col., quienes comentaron que la presencia de la VS en España y en otros países europeos refuerza la idea de que es de transmisión local y adquirida en la comunidad, porque hasta el 12 de mayo de 2022, 28 países notificaron al menos 1258 casos confirmados, los cuales no habían tenido contacto con personas de regiones endémicas.³⁸

La práctica sexual con mayor prevalencia fue HSH (n = 59). Basgoz y col., sobre la base de estudios anteriores, demostraron que el brote de 2022 se caracterizó por afectar preferentemente a los HSH, de modo que se ha convertido en el principal grupo de riesgo.³⁹ Esto coincide con lo informado por Minhaj y col., quienes desde principios de mayo de 2022 publicaron informes en Estados Unidos indicando que había 17 casos de VS en nueve estados diferentes; 16 de ellos eran HSH.⁴⁰ Rcheulishvili y col. comentan que la mayoría de los casos ocurren en HSH, y el contacto físico cercano juega un papel importante en la transmisión.⁴¹ Coinciden con León-Figueroa, quien menciona que se notificaron un total de 4537 casos confirmados de VS, el 44.5% y el 26.8% de los cuales se produjeron en España y Estados Unidos, respectivamente. Se encontró que el 98.72% de los casos fueron del sexo masculino, con una edad promedio de 36 años; el 95.72% también tenía un comportamiento sexual de HSH.⁴²

La sintomatología prevalente en nuestro estudio fue de 48 casos (70.6%) de hipertermia, 40 (58.8%) de cefalea, 44 (64.7%) de mialgias, 60 (88.2%) de linfadenopatía, 44 (64.7%) de astenia, 38 (55.9%) de artralgia, 49 (72.1%) de lumbalgia, 66 (97.1%) de exantema, 68 (100%) de vesículas y 19 casos (27.9%) de VS con VIH; esto se ajusta a lo reportado por Gong en 2022, quien señala como sintomatología fiebre, fatiga, migraña, linfadenopatía y dolores musculares. La erupción se concentra en cara y extremidades; afecta la cara (95%), las palmas de las manos y las plantas de los pies (75%), la mucosa oral (70%), los genitales (30%) y la conjuntiva (20%).⁴³

En nuestro estudio se informan 19 casos confirmados de comorbilidad entre VS y VIH; se acepta que estos pacientes tienen mayor posibilidad de presentar un diagnóstico certero, en comparación con aquellos negativos al VIH. Lamentablemente, no todos acuden a realizarse la prueba de PCR, lo que concuerda con lo documentado por Ghaffar en 2022, quien menciona que en un informe de los CDC se observó que el 38% de 1969 pacientes con VS en 8 jurisdicciones de Estados Unidos eran VIH positivos, y el 41% fueron diagnosticados con una o más infecciones de transmisión sexual (ITS), lo que sugiere una transmisión cada vez mayor de la VS entre personas VIH positivas. Además, en este grupo se identificaron aumentos de hospitalizaciones y empeoramiento de los síntomas clínicos, con más probabilidades de experimentar dolor rectal, sangrado rectal, heces con sangre, tenesmo y proctitis.⁴⁴ Se necesita la evaluación molecular diagnóstica en muestras de semen, heces, sangre, orina, secreción rectal y de nasofaringe, que pueden ser relevantes en la evolución clínica-virológica de la enfermedad y determinar el riesgo potencial de transmisibilidad.


Conclusión

La presente investigación aporta la primera evidencia epidemiológica de VS en el estado de Puebla, México. Es esencial hacer educación continua, así como disponer de un rápido y accesible diagnóstico mediante pruebas virológicas por detección de antígenos y moleculares confirmatorias, que podrían ser fundamentales para el control de un brote o pandemia. Es importante llevar a cabo la vacunación en grupos vulnerables, y estudios que permitan establecer la asociación e identificación de prácticas de riesgo; asimismo, publicar y compartir experiencias de diferentes instituciones de salud y educativas. Ante los múltiples factores involucrados en la transmisión, existe la necesidad de fortalecer las intercolaboraciones y los esfuerzos de prevención ante posibles brotes que pueden convertirse en pandemias.

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