Tuberculosis and other causes of morbidity and mortality in hospitalized patients with HIV/AIDS

Abstract
Introduction: Unlike what has been described in developed countries where chronic non-communicable diseases are reported as the cause of hospitalization in patients with HIV, in this study the main cause of hospital admission and death were opportunistic infections, particularly tuberculosis similar to what was reported in other low-income countries in the Americas and West Africa even with the availability of antiretroviral therapy. Aim: The most frequent causes of hospital morbidity and mortality in patients with HIV were determined. Material and methods: The demographic, clinical, and laboratory data of patients admitted with a diagnosis of HIV for one year in a Guayaquil General Hospital were analyzed. Results: Of 151 patients, 76% were male with an average age of 37 years old. 56.3% knew the diagnosis of HIV infection. The main cause of hospitalization and death were AIDS-defining diseases where the meningeal forms: cryptococcosis, toxoplasmosis, syphilis and leukoencephalopathy together follow tuberculosis, and 93.5% of the deceased had a CD4 count of fewer than 200 cells/ mm3 (p = 0.007). Conclusion: Similar to what was reported in young adult patients with HIV in low-income countries, opportunistic infections were the main cause of hospitalization and death, related to severe immunosuppression, advanced stages of the disease, and without antiretroviral therapy. The results reinforce the importance of early diagnosis and treatment of HIV infection and the prophylaxis of preventable opportunistic infections.

Key words
CD4 count, opportunistic infections, antiretroviral therapy, tuberculosis, HIV

Artículo completo
Introducción

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha modificado la historia natural de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con la subsecuente disminución en la incidencia de infecciones oportunistas (IO) y la disminución de la mortalidad asociada al VIH.^1-3 Sin embargo, los eventos definitorios del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) continúan siendo señalados como la principal causa de hospitalización y muerte en los países en desarrollo, aun teniendo acceso a TARGA, mientras que en países de mayores recursos económicos se informa incremento en las enfermedades crónicas y otras causas no relacionadas con el sida como motivos de hospitalización y mortalidad.^4-6 Conocer el comportamiento de las infecciones oportunistas y las causas de muerte en pacientes con VIH permite elaborar estrategias de intervención adaptadas a la realidad de cada país a fin de reducir la morbimortalidad.

En Ecuador, durante 2020 se registraron 33 839 personas viviendo con VIH y con posibilidad de recibir tratamiento antirretroviral, de los cuales el 97% corresponde a mayores de 15 años, con incidencia de 0.11 por cada 1000 habitantes; 16.5% en Quito y 11.2% en Guayaquil y una tasa de mortalidad relacionada al sida de 4.8 por cada 100 000 personas y la IO más frecuente es la tuberculosis (12%).⁷ Existe amplia documentación epidemiológica en pacientes con VIH a nivel mundial, sin embargo, en Ecuador, las causas de hospitalización y mortalidad han sido poco descritas.^3-5,8-11 En este estudio se determinan las causas de morbimortalidad más frecuentes en pacientes con VIH y los factores de riesgo relacionados con las enfermedades oportunistas.


Materiales y métodos

Se revisaron los registros electrónicos de la historia clínica de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de VIH/sida entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2021, en el Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil (HGGS), Ecuador. Se incluyeron sólo pacientes mayores de 18 años, no gestantes y hospitalizados por más de 24 horas.
Las características demográficas, clínicas y de laboratorio se obtuvieron de la historia clínica electrónica institucional. Fueron registradas las causas de hospitalización, el estatus de la TARGA al momento de la admisión, las causas de abandono de la TARGA, causas de muerte y los marcadores inmunovirológicos (recuento de linfocitos T CD4 y carga viral).¹²

Como causa de hospitalización se utilizó el diagnóstico al alta de cada paciente, utilizando el código recogido en clasificación internacional de enfermedades CIE-10.¹³ Se consideró como causa de muerte la enfermedad o lesión que inició la cadena de eventos mórbidos que condujeron a la muerte.

Las variables demográficas, clínicas, paraclínicas y de tratamiento se resumieron como frecuencias y porcentajes en cada categoría. Los datos obtenidos se analizaron el programa EPI Info7. Para determinar la asociación entre factores de riesgo y mortalidad se utilizó la chi al cuadrado de Pearson, con intervalo de confianza del 95% y significación estadística para valores de p < 0.05.

El estudio cumple con lo establecido con las normas internacionales de bioética, tal como consta en el memorando MSP-CZ8S-HGGS-SEC-2022-0040-M aprobado por el comité de ética e investigación del HGGS.


Resultados

Durante 2021 fueron hospitalizados 151 pacientes con diagnóstico de VIH. El diagnóstico de VIH fue realizado durante la hospitalización en 43.7% (66/151) de los pacientes (nuevo diagnóstico: ND), y el 56.3% (85/151) conocía el diagnóstico antes de la hospitalización (diagnóstico conocido: DC). La edad promedio fue 37 años (rango 18 a 70) y el 76% (n = 115) era de sexo masculino. El recuento de linfocitos CD4fue < 200 cel/µl en el 87.8% (58/66) de los ND y en el 77.6% (66/85) de los DC. La carga viral fue indetectable (menor de 50 copias/ml) sólo en el 25.9% (22/85) de los DC, el 100% de los ND presentaron valores mayores de 50 copias/ml. El 34.4% (52/151) refiere consumo de drogas, de las que el 92.3% (48/52) eran sustancias sujetas a fiscalización, y el 7.7% (4/52) consumo problemático de alcohol. Adicionalmente, el 9.9% (12/151) estaban privados de libertad. Las características clínicas y demográficas de los pacientes con DC y ND se resumen en la Tabla 1.






El 11.8% (10/85) de los DC no recibieron TARGA desde el momento de su diagnóstico hasta la fecha de hospitalización, mientras que el 88.2% (75/85) refiere haber recibido TARGA en algún momento desde el diagnóstico, pero sólo el 35.3% (30/85) recibía TARGA al momento de la admisión, aunque diez de ellos reconocieron no continuar la terapia regularmente tal como fue prescrita, el restante 52.9% (45/85) refiere haber abandonado por completo la TARGA.

Entre las causas atribuidas al abandono de la terapia (Figura 1), el 55.6% (25/45) eran consumidores de drogas sujetas a fiscalización, consumo problemático de alcohol o ambos; 13.3% (6/45) porque estaban privados de libertad y ocultaron su condición; 11% (5/45) por temor a los efectos adversos o por problemas de aceptación de la enfermedad; 6.7% (3/45) debido a la pandemia por COVID-19 y la dificultad para la atención en los centros de salud; 4.4% (2/45) por secuelas neurológicas, 2.2% (1/45) porque presentaban prueba de laboratorio con resultado negativo y 6.7% (3/45) de causa no especificada. El tiempo de abandono del tratamiento fue mayor de un año en el 55.6% de los pacientes (25/45).






De los pacientes que recibían TARGA al momento del ingreso, 53.3% (16/30) con un esquema de tenofovir/lamivudina/dolutegravir 30% (9/30) con tenofovir/emtrecitabina/efavirenz, 10% (3/30) recibían tenofovir/emtrecitabina/dolutegravir y 6.7% (2/30) abacavir/lamivudina/efavirenz.

Las causas de morbimortalidad hospitalaria en pacientes con VIH se describen en la Figura 2. Se infrma 69.5% (104/151) de casos de tuberculosis (TB), de los que el 84% (87/104) era sensible al tratamiento; 12.5% (13/104) con resistencia a múltiples drogas y 2.9% (3/104) de monorresistencia a la isoniacida. La forma pulmonar representa el 78.8% (82/104), y 21.2% (27/104) la forma extrapulmonar. La localización más frecuente de la TB extrapulmonar fue la meníngea, con el 50% (11/22), seguida de la intestinal en 31.8% (7/22), ganglionar en 9.1% (2/22) y renal en 9.1% (2/22). Del total de los pacientes en estudio, el 26.5% (40/151) conocían su antecedente de tuberculosis, siendo más frecuente en el grupo de diagnóstico previo de VIH, con 42.4% (36/85).






Las infecciones en el sistema nervioso central por Toxoplasma spp. y Criptococcus spp. representan el 5.5% y el 1.4%, respectivamente. La candidosis orofaríngea, el 19.9% (30/151), mientras que la candidosis esofágica el 4% (6/151). Las neumonías por SARs-CoV-2 y por Pneumocytis jirovesii con 6% (9/151) y 2.5% (4/151), respectivamente. Se encontró histoplasmosis diseminada en el 1.3% (2/151) y una cutánea primaria representando 0.7% (1/151). La sífilis latente o secundaria fue del 10.6% (16/151) y el 15.2% (23/151) presentó otra patología asociada con el diagnóstico de VIH: diabetes, enfermedad renal, cardiovascular, metabólica, traumatismo, trastorno gastrointestinal, enfermedad mental, accidente ofídico, enfermedad linfoproliferativa maligna.

El 30.5% (46/151) de los pacientes fallecieron. El 60.9% (28/46) tenía diagnóstico previo de VIH, pero sólo el 21.4% (6/28) estaba recibiendo TARGA al momento de la admisión. El 93.5% (43/46) de los pacientes fallecidos tenía recuento de CD4 menor de 200 células/µl versus el 75.2% (79/105) del grupo de sobrevivientes, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0.007), con una media de recuento de CD4 de 76 células/mm³. El 89% (41/46) tenía una enfermedad definitoria de sida, en su mayoría TB (38/41) y de éstos, 42.1% (16/38) tenían formas graves de la enfermedad y/o diseminada. El 15.2% (7/46) de los pacientes tenían dos o más enfermedades definitorias de sida (Tabla 2).






Conclusiones

A diferencia de lo descripto en los países desarrollados en donde se informa un auge de las enfermedades cardiovasculares, hepáticas y neoplasias no relacionadas con el VIH como causa de hospitalización,² en este estudio la principal causa de admisión hospitalaria y muerte fueron las infecciones oportunistas, particularmente la tuberculosis.^14,15 Con un 30.5% de muertes, de forma similar a lo infrmado en otros países de ingresos bajos en América y África occidental,^16-18 la prevalencia de las enfermedades definitorias de sida fue de 78.8%, siendo la causa de muerte en el 80.9% de estos pacientes, hallazgo similar a una revisión sistemática donde se encontró que la prevalencia de IO en los países subdesarrollados estuvo entre 32.0% y 77.7% en contraste con los países desarrollados donde variaba entre 27.4% y 56.7%.^18-21

Tal como se ha descripto ampliamente como principal factor de riesgo para la infección oportunista, se puso de manifiesto la asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y la inmunosupresión intensa siendo que el 80.8% de los pacientes hospitalizados y más del 90% de los pacientes fallecidos presentaron recuentos de CD4 < 200 cel/µl con estadios avanzados de la enfermedad asociada con la presencia de infecciones oportunistas, en donde las formas meníngeas: criptococosis, toxoplasmosis, sífilis y leucoencefalopatía en conjunto siguen a la tuberculosis, de forma similar a lo reportado en otros países de ingresos bajos.^4,5,14,22,23

Estudios previos en el país informan también alta prevalencia de tuberculosis como causa de ingreso hospitalario y muerte,^7,8,11,24 lo que sustenta la importancia de realizar el cribado de infección tuberculosa latente (ITL) a todos los pacientes con infección por VIH mediante prueba de tuberculina o reacción de Mantoux (reacción intradérmica con derivado proteico purificado de tuberculina (PPD, por sus siglas en inglés) o con la prueba de liberación de interferón gamma específico (IGRA) y según resultados decidir la instauración de tratamiento preventivo con isoniazida (TPI), sin embargo el acceso a estas pruebas está sujeto a la disponibilidad de los recursos de salud.^12,15

El 95.5% de los pacientes diagnosticados con infección por VIH durante la hospitalización eran menores de 60 años y en estadios avanzados de la enfermedad con una o varias IO, y aunque el 56.3% de los enfermos del estudio conocían el diagnóstico de VIH, más del 60% de éstos no recibía TARGA al momento de la admisión, por lo que el consumo de drogas sujetas a fiscalización era la principal causa de abandono de la terapia, reforzando la necesidad de incrementar esfuerzos en los programas educativos preventivos, el diagnóstico precoz y la importancia de la adhesión a la TARGA para reducir los riesgos asociados a la morbimortalidad.¹⁸

Las infecciones oportunistas continúan siendo la principal causa de hospitalización y muerte en pacientes adultos jóvenes con VIH en los países de bajos ingresos económicos. Los resultados de este estudio refuerzan la importancia de realizar el diagnóstico precoz y priorizar el inicio del tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas.

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