Fluoride concentration in drinking water in relation to dental fluorosis in children

Abstract
Dental treatment is a highly sought-after but costly procedure in the world, so it is important to consider measures to prevent dental disease. Among the ways of prevention, drinking water fluoridation, which involves adding relevant amounts of fluoride to the water supply reaching communities, stands out. However, it is not clear whether there are enough researchers who have addressed the issue, or that their methodology has been adequate to provide alternatives to solve some conditions, such as dental fluorosis, which, in contrast, is manifested by excessive fluoride intake. The main objective was to explore and analyse the academic production on the concentration of fluoride present in drinking water in order to find a relationship with dental fluorosis in children. To this end, the PRISMA model was used as a starting point in order to carry out a systematic review of academic articles chosen according to selection criteria.  These will be extracted from five databases, using a documentary-type methodology, whose data collection will be carried out in virtual environments. From this, it was concluded that the academic production includes the concentration of fluoride in drinking water as a means of prevention for dental pathologies; however, the levels of fluoride allowed in children should be known, as the excess of fluoride in the teeth causes dental fluorosis, which turns out to be the cause of psychological complexes in children due to an aesthetic issue.
 

Key words
fluoride concentration, fluoride in drinking water, dental fluorosis, dental pathologies, fluoride

Artículo completo
Introducción

El fluoruro se considera como un oligoelemento esencial para una salud nutricional óptima, sobre todo por su función de prevenir la caries dental y porque se han reunido nuevas evidencias que indican que esta sustancia puede también evitar otras enfermedades degenerativas y del metabolismo.

Los estudios han demostrado que consumir una cierta cantidad de fluoruro, especialmente de forma continua desde la niñez hasta la edad adulta, puede proteger significativamente contra la caries dental, tanto en los dientes temporales como en los permanentes.¹

Vitoria² señala que la cantidad de flúor varía en relación con la edad; no obstante, se debe considerar que hay un nivel de ingesta adecuada, y también una cantidad tolerable. Por ejemplo, para niños de entre 12 y 15 años, lo adecuado es 2 mg de flúor por día, mientras que en personas mayores de 18 años lo adecuado, en varones, es 4 mg diarios, mientras que en mujeres es de 3 mg por día; asimismo, la cantidad tolerable para ambos rangos de edad es de 10 mg por día.

Por otra parte, la fluorización del agua potable consiste en la adición controlada de compuestos fluorados en el sistema de distribución pública de agua, con la finalidad de adecuar su concentración de fluoruro a una tasa óptima para la prevención de la caries dental. De acuerdo con esta línea de pensamiento, en 1980 Newbrun identificó la fluoración del agua comunitaria como la piedra angular de la prevención de la caries porque era segura, barata y no discriminatoria.¹

Asimismo, la adición de fluoruro al agua corriente constituye la medida más eficaz para evitar la caries, consiguiendo de esta manera reducirla hasta en un 60% cuando el agua se ingiere a partir de los 2 o 3 años, y alrededor del 50% cuando su consumo se inicia a los 4 años.³

Debido a que la superficie del esmalte está en contacto con el medio bucal, esta zona del diente estará expuesta al ambiente externo, principalmente a la desmineralización provocada por bacterias cariogénicas, por lo que también será una zona propensa a cambios de concentración de flúor. Así, se entiende como fluorosis dental la hipomineralización del esmalte causada por la ingesta de exceso de flúor durante su crecimiento. Por ello, suele ser más frecuente en dientes permanentes y, además, se suele manifestar con mayor gravedad en los dientes que se mineralizan más tarde. En cuanto a las zonas con más incidencia, se produce tanto en lugares en donde el agua contiene un exceso de flúor natural, como en los países en los que las aguas se han fluorado artificialmente en dosis óptimas.⁴

El primer intento de Dean⁵ de evaluar y clasificar la fluorosis dental se produjo en 1934, con base en estudios epidemiológicos, y fue un intento de correlacionar esta anormalidad con el nivel de fluoruro en el agua potable. Los datos públicos son de gran valor para evaluar diferentes regímenes de tratamiento y dosis de fluoruro “óptimas” para establecer concentraciones de fluoruro “ideales” que minimicen la caries, pero no causen fluorosis dental. Posteriormente, Dean⁶ hizo una pequeña modificación, pero de cierto interés, desde el punto de vista práctico, incluyendo las evaluaciones “moderadamente grave” y “grave” sobre la fluorización. Han sido numerosos los autores que, a través de estudios repetitivos, han intentado, en diversos sentidos y con distintos objetivos, establecer nuevos índices que aportaran mayor rigor científico y obviaran consecuentemente los inconvenientes que presentaba el índice pionero de Dean, como las clasificaciones propuestas por autores como Móller, Smith, Horowitz, Thylstrup, Fejerskov, Levine y Pedrys, entre otros.

En países en vías de desarrollo, como Perú, donde existe una gran demanda de tratamiento dental y es costoso en cuanto a recursos humanos y materiales, es necesario tomar medidas preventivas para evitar enfermedades bucales. Entre las acciones más comunes contra la caries dental y la enfermedad periodontal se encuentran la eliminación de la placa y el uso de iones de flúor en el agua para consumo de los seres humanos y por otros medios, tales como las sales fluoradas.

Por lo mencionado anteriormente, el presente trabajo de investigación tuvo como propósito central identificar documentación relevante para establecer la relación entre la concentración de flúor en agua potable y la fluorosis dental en niños. Para ello, se realizó una búsqueda sistemática en diferentes bases de datos, estableciendo criterios de selección con el fin de obtener estudios con alto nivel de confiabilidad.


Metodología

Se realizó una revisión sistemática, que para Linares-Espinós y colaboradores⁸ consiste en una síntesis significativa y reproducible del producto de las publicaciones disponibles sobre un asunto o tema. Asimismo, este tipo de análisis permite evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible e identificar las brechas de información existentes para abordar futuros problemas no resueltos.⁸

Para esta investigación se presentó información relevante y estructurada sobre la producción académica, que servirá de soporte para resolver interrogantes médicos y establecer recomendaciones a comunidades y odontólogos acerca de la fluoración, pues hará factible y sencilla la búsqueda de información. Dicha producción está constituida por diferentes artículos y fuentes de información, de modo que equivale al más alto nivel jerárquico de evidencia.⁹ Para un desarrollo con mayor precisión, se tomaron como base los lineamientos de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), actualizada a su última versión en 2020.¹⁰

Asimismo, García-Perdomo¹¹ sugiere que este tipo de controles deben guiarse por un conjunto de reglas que aseguren que se tiene en cuenta la especificidad de la labor. Para ello, su desarrollo debe guiarse por la definición de las preguntas y objetivos de investigación, con el fin de realizar un análisis crítico de la bibliografía asociada. En este sentido, en cuanto a la búsqueda y el filtrado de documentos, además del procesamiento detallado de la información obtenida, también se utilizó un motor de búsqueda y ecuaciones de selección y mecanismos como criterios de inclusión y exclusión.


Base de datos y ecuaciones de búsqueda

Se realizó una búsqueda rigurosa de artículos científicos en diversas bases de datos, ya que los procesos educativos se combinan con el uso de tecnologías de aprendizaje y conocimiento, en consonancia con la implementación de la base de datos y el uso legítimo de los datos.¹² En ese sentido, se emplearon las plataformas de indexación Google Scholar, Latindex, Red Iberoamericana de Innovación y Conocimiento Científico (REDIB), Scielo y Scopus.

Para identificar información actualizada en la base de datos anterior, se definieron ciertas palabras clave para la búsqueda bibliográfica y, a partir de ellas, se establecieron ecuaciones.¹³

Se emplearon comillas para indicar los términos más relevantes del tema abordado; los códigos “and”, “y” o “ ” se emplearon para agregar dos temas y realizar una conjunción; el término “O” se utilizó para indicar al motor de búsqueda que era posible seleccionar un término u otro.






Como se observa en la Tabla 1, se realizaron las ecuaciones sistematizadas en A*, B*. Cada una de ellas se colocó en el buscador obteniéndose, de manera general, varias investigaciones relacionadas con el tema propuesto, que posteriormente fueron filtradas nuevamente en relación con otros criterios.


Criterios de inclusión y exclusión de documentos

Después de obtener la base de datos y determinar las ecuaciones, se establecieron los criterios de inclusión y exclusión;¹⁴ los artículos finales se analizaron y eligieron en detalle utilizando estos criterios, tal como se muestra en la Tabla 2.







Tratamiento de la información

Tras la descripción previa, se aplicaron los criterios cualitativos detallados anteriormente, a partir de los cuales se apartaron las fuentes con poca información de citas (b1). Luego, se eliminaron documentos con poca o ninguna información sobre el autor y aquellos que no tuvieran acceso abierto (b2). Finalmente, se excluyeron los trabajos publicados antes de 2012, así como los contenidos autobiográficos y de revisión, como se muestra en la Figura 1.






Resultados

Además de los criterios empleados para la elección de las investigaciones, se consideró el propósito del artículo; en otras palabras, esta documentación debe ser utilizada como base para establecer la relación entre la concentración de flúor en agua potable y la fluorosis dental en niños. Asimismo, la producción de artículos analizados proviene de determinadas especialidades que guardan relación con el tema central de esta investigación.


Producción bibliográfica por año de publicación

Se consideraron las publicaciones a partir de 2010, pues se espera que los estudios presenten información actualizada. La Figura 2 muestra la producción bibliográfica por año.







Se observa que luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, la cantidad de estudios pertinentes no ha sido igual cada año; por ejemplo, mientras que de 2010 hay solo una publicación que cumple con los requisitos establecidos, de 2011 se encontraron dos, al igual que de 2013.

Asimismo, en 2019 se produjo la mayor cantidad de estudios confiables que cumplen con los criterios establecidos previamente. No obstante, en los años 2012 y 2021 no se presentaron publicaciones que cumplieran con el propósito de selección. Finalmente, en los últimos cinco años se han publicado 11 investigaciones, lo que equivale al 44% de la producción total seleccionada.


Producción bibliográfica por país de procedencia

En la búsqueda de información se encontraron 11 países de procedencia. También, a pesar de que la búsqueda de artículos se realizó en idioma español, se encontraron algunos en otros idiomas, tales como portugués e inglés, que cumplían con los criterios de selección. En la Figura 3 se muestran los países de procedencia en relación con la cantidad de publicaciones en cada uno de ellos.






Como se observa en la Figura 3, en México se llevaron a cabo 6 estudios, lo que lo hace el país con mayor número de artículos sobre el tema, seguido de Colombia con 5 artículos. Asimismo, en Cuba y en Brasil se efectuaron 3 investigaciones en cada uno, mientras que, en Perú, dos. Finalmente, en Israel, España, Ecuador, Costa Rica, China y Chile solo se hizo un estudio en cada uno que cumplió con los criterios de selección.


Producción bibliográfica por área de conocimiento

Debido a que el tema gira en torno de la salud bucal, se estimó que las áreas competentes para realizar investigaciones pertenecieran a las ciencias de la salud. En la Figura 4 se muestran las áreas de conocimiento a las que pertenecen las producciones encontradas.






Se observa que la mayor cantidad de estudios se llevó a cabo en el área de odontología, lo que resulta congruente con el propósito de la investigación, pues abarca la salud bucal; sin embargo, el área química ha mostrado interés sobre la concentración de flúor en el agua potable, al igual que el área de farmacia y bioquímica, pues la primera presentó dos investigaciones y la segunda una, en relación con el tema propuesto. Finalmente, resultó novedoso el interés del área de genética por trabajar el tema.


Conclusiones

En primera instancia, el incremento de los problemas relacionados con la salud bucal ha provocado el interés de los investigadores con el objetivo de determinar su origen y las alternativas de tratamiento. Para llevar adelante estudios sobre el tema, se deben considerar diversas variables, tales como la edad del paciente y el sexo, además del hecho de que la resolución de una afección no provoque efectos adversos y origine otra.

En adición, la mayoría de los tratamientos odontológicos requieren una inversión de dinero elevada, por lo que se ha identificado la fluoración del agua potable como una posible alternativa de solución; no obstante, los expertos y consumidores deben conocer la cantidad tolerable de flúor que se debe ingerir ya que, de lo contrario, puede presentarse fluorosis dental, a la que los niños son más propensos debido al reciente desarrollo de sus dientes.

Sobre la base de lo mencionado, se realizó una revisión sistemática de la producción bibliográfica sobre el tema, cuyo objeto principal de estudio fue la exploración de la relación entre la concentración de flúor en el agua potable y la fluorosis dental en niños.

Se estableció que en 2019 se llevó a cabo una mayor cantidad de estudios sobre esta temática, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos, lo que representa el 16% de la totalidad de los artículos seleccionados. Por el contrario, en los años 2012 y 2021 no se publicaron investigaciones relacionadas con el objeto de estudio.

Asimismo, se encontró que México es el país con más producción de artículos en torno al tema, con 6 publicaciones que representan el 24% de la totalidad de las investigaciones seleccionadas.

Finalmente, estos trabajos fueron abordados desde las áreas de ciencias de la salud, específicamente y en mayor cantidad por la odontología, con un 84% del total de estudios seleccionados pertenecientes a ese ámbito del conocimiento.

En síntesis, resulta relevante la elaboración de esta clase de investigaciones para facilitar el acceso a la comunidad científica interesada en ubicar la producción académica precisa para el desarrollo de proyectos, a partir de las experiencias abordadas previamente por otros autores sobre el tema.

Bibliografía del artículo
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