COVID-19 patients and vaccination

Abstract
Introduction: Vaccines against COVID-19 are effective. However, a percentage of people with a complete vaccination scheme are at risk of contracting and becoming ill from COVID-19. These cases are known as "vaccinated cases of infection". Objective: To identify the clinical characteristics of patients with SARS-CoV-2 infection with a history of vaccination for COVID-19. Methods: Retrospective cohort study in 271 vaccinated and positive patients who attended medical units in Baja California Sur, with or without a complete scheme and registered in SINOLAVE. Clinical characteristics, management, sequelae and mortality were analyzed. Descriptive statistics and association measures were used. Authorized by the ethics and research committees. Results: Age 48.5 ± 12.1 years, 19.5% met the definition of infection in vaccinated, 93% with outpatient management, 3.7% mortality, the most frequent comorbidity: diabetes / hypertension. 92% of the cases vaccinated with Cansino had COVID, followed by Pfizer with 26%. There is a higher risk of hospitalization and mortality in patients with an incomplete scheme. Conclusions: The vaccines are effective, most of the cases were ambulatory. Patients vaccinated with Cansino showed a higher COVID infection, the reinforcement of this vaccine could reduce the disease in patients already vaccinated. Of the patients who died, the majority did not have a complete vaccination schedule.

Key words
COVID-19, SARS-CoV-2, COVID-19 vaccines, prevention, inmunity

Artículo completo
Introducción

Desde que se declaró la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2, los casos y muertes fueron en aumento, tan solo en febrero de 2021, la Organizacón Mundial de la Salud (OMS) estimó 105 429 382 casos y 2 302 614 muertes.¹ Esto provocó el colapso del sistema de salud y dificultó la atención a los pacientes con otras enfermedades.² Una de las esperanzas es brindar vacunas seguras y efectivas, lograr la inmunidad colectiva y romper la cadena de transmisión. Esta inmunidad depende de muchos factores, uno de ellos es el número básico de reproducción o Ro, que es el número medio de casos secundarios generados por un caso infectado. Este Ro se calcula entre 2.5 y 3.5, y se estima que entre el 60% y el 72% de la población necesita ser inmunizada para lograr este “escudo” poblacional.³

Estas vacunas están diseñadas para provocar una respuesta inmunogénica contra la proteína S o spikeprotein del SARS-CoV-2. Actualmente, la Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado tres vacunas para su uso en la población.⁴ La vacuna Comirnaty® (Pfizer/BioNTech) fue aprobada el 21 de diciembre, Moderna®, el 6 de enero y AstraZeneca®, el 29 de enero de 2021. Las tres han mostrado niveles adecuados de seguridad y eficacia, aunque presentan diferencias en cuanto a logística y eficacia. Las primeras dos tienen un mecanismo de acción similar, utilizan plataformas de ARN mensajero encapsuladas en una capa lipídica para facilitar su entrada en la célula y proteína S, y luego se desintegra rápidamente, sin integrarse en nuestro ADN. La AstraZeneca vaccine® utiliza plataformas de vectores: un adenovirus de chimpancé que porta el material genético necesario para codificar proteínas al interior de las células humanas. La eficacia demostrada es muy similar en todas, siendo del 95% y del 94% en las dos vacunas de ARNm. Sin diferencias significativas entre los diferentes grupos de edad, y entre el 62.1% y el 90% en la vacuna AstraZeneca®. Todas consisten en un régimen de dos dosis, con la segunda dosis a los 21 días para Comirnaty®, a los 28 días para Moderna® y entre 10 y 12 semanas para AstraZeneca®.^7-9

Las estrategias de vacunación que se iniciaron en Europa y en España y replicadas en todo el mundo, establecieron que los primeros en vacunarse fueran el personal de salud y los adultos mayores de acuerdo con la disponibilidad de dosis, principios éticos y criterios de riegos de mortalidad.^5,6 La emergencia global ha permitido aprovechar las tecnologias existentes, acceder a fondos públicos y privados y, con esto, acelerar la aprobación de las vacunas.⁷ Aun con las vacunas, no se debe bajar la guardia sobre las medidas de prevención hasta alcanzar la inmunidad colectiva. Debe continuar el uso apropiado de cubrebocas, higiene de las manos, evitar los lugares cerrados y concurridos y mantener el distanciamiento social.⁸

El desconocimiento y la desconfianza hacia las vacunas representan un desafío para lograr la cobertura de vacunación, los dudosos disminuyen una vez que se les explican los beneficios individuales de la vacunación.^9,10 De acuerdo con la Food and Drug Adminstration (FDA) estadounidense, la efectividad de la vacuna se confiere por la velocidad de absorción: las monodosis tienen una velocidad de absorción de hasta 0.75% por día y logran la protección máxima a los 14 días. Las vacunas de dos dosis requieren cuatro semanas para la protección.¹¹ A pesar del nivel de eficacia de la vacuna, un porcentaje de personas completamente vacunadas presentará infecciones sintomáticas o asintomáticas por SARS-CoV-2. Estos casos se conocen como “casos de infección en vacunados”. Quienes están inmunodeprimidos no siempre alcanzan niveles adecuados de protección luego de una serie inicial de dos dosis de la vacuna de ARNm contra el COVID-19. Estas personas deben seguir tomando todas las precauciones recomendadas para las no vacunadas hasta que su profesional de atención médica les indique lo contrario. Además, los Centers for Disease Controland Prevention (CDC) de los Estados Unidos recomiendan que las personas con inmunodepresión moderada o grave reciban una dosis principal adicional de la vacuna.¹²

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identificar las características clínicas de los pacientes con COVID 19 y antecedente de vacunación contra SARS-CoV-2.


Material y métodos

Este es un estudio de cohorte retrospectiva, de un universo de 851 pacientes que fueron vacunados de acuerdo con su grupo de edad en el período enero-junio 2021, se incluyeron 271 resultados positivos de hombres y mujeres vacunados de acuerdo con su grupo de edad y que acudieron a solicitar atención médica por sospecha de infección por SARS-CoV-2 en los módulos de atención de respiratoria y hospitalización, de las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social en Baja California Sur, con esquema completo o sin él y registrados en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINOLAVE). No hubo pérdidas en el seguimiento. Se realizó muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Un caso de infección en vacunado se definió como la detección de ARN o antígeno del SARS-CoV-2 en una muestra respiratoria obtenida de una persona 14 días o más después de recibir todas las dosis recomendadas de una vacuna para la COVID-19.

La recolección de la información estuvo conformada por dos momentos clave:
1. De acuerdo con la fuente primaria de información oficial del gobierno de México para sospechosos y confirmadas con COVID 19 del SINOLAVE, se identificaron aquellos registros de pacientes con antecedente vacunal y se obtuvieron las siguientes variables: tipo de vacuna aplicada, esquemas de vacunación, si estuvo como sospechoso/confirmado COVID previamente, tiempo trascurrido desde la infección previa hasta la aplicación de la vacuna, tiempo trascurrido de inicio de síntomas (posterior a la vacuna) hasta solicitar atención médica; desenlace de la infección identificada posterior a la vacunación (tipo de manejo: hospitalización, ambulatorio, necesidad de intubación), mortalidad.

2. Las variables clínicas se recolectaron del expediente electrónico o físico, según la unidad donde se atendió el paciente: edad, sexo, ocupación, comorbilidades, si estuvo como sospechoso/confirmado COVID previamente, manejo previo (ambulatorio hospitalizado), si requirió intubación, secuelas registradas (neurológicas, respiratorias, psicológicas).

La información se registró en una hoja de recolección de datos en una planilla de cálculo electrónica en el programa Excel Microsoft®. Posteriormente se codificó para su análisis en el paquete estadístico SPSS v21. Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión. Para las variables cualitativas se realizaron medidas de asociación con chi al cuadrado, para las variables cuantitativas se utilizó la t de Student. Todo valor de p < 0.05 se consideró como significativo.Este estudio fue considerado con riesgo mínimo y fue autorizado por los comités de ética e investigación con el número de registro: R-2021-301-025.



Resultados

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con 271 registros de pacientes que solcitaron atención por sospecha de enfermedad por COVID 19 y prueba positva con la finalidad de identificar las características clínicas de pacientes con COVID 19 y antecedente de vacunación contra el SARS-CoV-2. El promedio de edad fue de 48.5 ± 12.1 años. De la muestra total, 70 pacientes presentaron esquema completo (25%), sin embargo sólo 53 cumplieron con la definición de enfermedad en vacunados (19.5%), es decir esquema completo, con inicio de síntomas 14 días o más posteriores al esquema completo. La mediana de inicio de síntomas en general fue de 11 ± 24 días y en el subgrupo de COVID en vacunados fue de 47.8 ± 12.1 días. En el caso de la vacuna Cansino, se consideró como esquema completo monodosis. De acuerdo con la distribución geográfica, 149 pacientes (55%) de los casos correspondían a la zona Los Cabos. Los pacientes se manejaron de forma ambulatoria fueron 254 (93%), con 0% de mortalidad. En los 17 pacientes que fueron hospitalizados (6.7%) la mortalidad fue del 4.4% (12 pacientes), la mortalidad específica en el subgrupo de los que cumplieron con la definición operacional fue de sólo 2 de 53 casos (3.7%).






Se realizó un seguimiento que incluyó búsqueda intencionada de antecedentes de infección por SARS-CoV-2 previa a la vacunación, manejo previo, tiempo trascurrido desde la última infección (si aplicaba), hasta la primera dosis de vacuna, ocupación de los pacientes y comorbilidades. Diecinueve pacientes (7.0%) tuvieron un cuadro previo de COVID, corroborado por reacción en cadena de la polimerasa (PCR); sólo uno requirió hospitalización previa. La mediana del tiempo trascurrido desde la última infección hasta la aplicación de la vacuna fue de 47.2 ± 27.7 días. Hubo 86 pacientes sin antecedentes de comorbilidades (31.7%), la comorbilidad principal fue la combinación de diabetes mellitus e hipertensión arterial en 75 pacientes (27.7%), seguida de de hipertensión arterial en 43 casos (15.9%). La mayoría de los enfermos eran empleados 158 (58.3%). Se debe destacar que 32 pacientes (11.8%) pertenecían al sector salud (médicos enfermeras y otros trabajadores de la salud).





De acuerdo con el tipo de vacuna que recibieron estas personas, el 50.9% recibió Pfizer; un 25%, AstraZeneca; 22%, Sinovac, y 5%, Cansino.

Llama la atención que en el grupo de 53 pacientes que cumplieron la definición operacional de enfermedad COVID en vacunados, el porcentaje más alto se registró en el subgrupo de los vacunados con Cansino (n = 12) (92.3%), seguido de los que recibieron Pfizer: 36 pacientes (27.9%).






Al realizar el análisis inferencial de variables cualitativas, no se encontró diferencia entre el sexo p = 0.49 (odds ratio [OR] 1.05; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.91 a 1.21), o la presencia de secuelas p = 0.70 (IC 95%: 0.58 a 0.70), aunque no se observan diferencias en el tipo de manejo ambulatorio vs. hospitalizado (p = 0.47), existe mayor riesgo de hospitalización en el grupo de esquema de vacunación incompleto (OR 1.14; IC 95%: 0.51 a 2.5). Aun cuando no se muestran diferencias significativas en la mortalidad (p = 0.22), existe mayor riesgo de mortalidad entre los pacientes con esquema incompleto (OR 1.13; IC 95%: 0.86 a 1.47), además se observó que diez de los que fallecieron no tenían esquema completo.











Se observaron diferencias significativas en el tiempo trascurrido desde la ultima dosis hasta presentar síntomas: p = 0.000.


Discusión

A nivel mundial, los ensayos clínicos a gran escala muestran que la vacuna ha disminuido la probablidad de que las personas se infecten por SARS-CoV-2. Si bien estas vacunas son efectivas, no existe ninguna que prevenga las enfermedades el 100% del tiempo; esta vigilancia se encuentra activa en todo el mundo.^12,13

Para el presente estudio, se encontró un 19.5% de registros de pacientes que pudieron definirse como un caso de infección en vacunados: detección de ARN o antígeno del SARS-CoV-2 en una muestra respiratoria obtenida de una persona 14 días o más después de recibir todas las dosis recomendadas de una vacuna contra la COVID-19. Cabe mencionar que existieron casos con la vacuna monodosis Cansino, que se incluyeron en el análisis.
En los EE.UU., hasta abril de 2021, se reportó en todo el territorio un total de 10 262 infecciones en vacunados, de las que el 63% eran mujeres, el promedio de edad fue de 58 años, el 10% requirió hospitalización y se informó una mortalidad del 2%.¹⁴A diferencia de lo informadoen ese estudio, encontramos pacientes más jovenes (hasta una década), sólo el 6.2% requirió hospitalización, el 5.5% con criterios de gravedad (requirió intubación) y la mortalidad que encontramos fue del 3.7%.

Durante el período de vigilancia, en los EE.UU., a pesar del alto índice de vacunación, la transmisión del SARS-CoV-2 continuó en niveles altos. Sin embargo, la enfermedad COVID 19 en vacunados, se produjo sólo en una pequeña fracción de todas las personas vacunadas.^15-17El panorama en Baja California Sur, en terminos de trasmisión, fue similar durante el período de estudio, ya que el semáforo epidemiológico del sistema de vigilancia vigente en México, se mantuvo en nivel de transmisión muy alto (color naranja).

Debido a los hallazgos reportados por los CDC, a partir de mayo 2021 se instituyó formalmente el monitoreo de todas las infecciones por SARS-Cov-2 en vacunados.¹⁸

Existen estudios de simulación para obtener datos a largo plazo del efecto de las vacunas. La simulación consiste en un régimen de dos dosis, con 28 días de diferencia. Es decir, el efecto se dio a los días 107 y 135 de la simulación. Al comparar individuos naturalmente infectados, se recuperan pero pierden la protección y son susceptibles de enfermar nuevamente, al contrario del individuo naturalmente infectado y que además tuvo una dosis de cualquier vacuna, este está protegido de la reinfección.^19,20

Estos hallazgos llevan a suponer que en el caso de las monodosis, el efecto de la protección podría perderse antes y sería necesaria una dosis de refuerzo.

La seguridad y tolerabilidad de las vacunas actuales para COVID-19 son aceptables para la vacunación masiva, pero se requiere vigilancia a largo plazo, especialmente entre las personas mayores con afecciones médicas subyacentes. En el presente estudio, el 68% tiene alguna comorbilidad, siendo la más común la combinación de diabetes e hipertensión arterial. En el seguimiento a largo plazo, según lo descrito, sólo el 6% presentó secuelas, entre ellas disnea, ansiedad, fibrosis pulmonar y, en un caso, síndrome poscovid.

La vacunación ha demostrado una buena eficacia protectora (50% a 90%) y con una situación que cambia rápidamente en la actual pandemia, todos deben vacunarse para lograr una barrera inmune de la población contra la infección por SARS-CoV-2.²¹

La eficacia de las vacunas se mide por la disminución de los cuadros graves que requieren hospitalización, internación en terapia intensiva y por la mortalidad.²² En el presente estudio, sólo el 6.2% de los pacientes necesitaron hospitalizarse y el 5.5% requirió intubación aun con una sola dosis de vacuna, y entre aquellos clasificados como enfermedad COVID en vacunados, sólo dos requirieron intubación.

La variable de exposición es difícil de controlar y los sujetos vacunados expuestos al SARS-CoV-2 pueden infectarse, ya que no se tiene la misma exposición de acuerdo con la edad, la ocupación y la movilidad social en cada grupo poblacional,²³ debido a eso se observó que la mayoría de los pacientes que se infectaron fueron aquellos jóvenes con alta movilidad (58.3% empleados), y mayor movilidad en la zona con más informes de casos, como es la zona de Los Cabos, con alta conectividad aérea por ser zona turística. En el período de estudio aún no se autorizaban vacunas para menores de edad. Existen múltiples estudios que defienden la teoría de la inmunidad cruzada por exposición a otros virus y otras vacunas, como es el caso del sarampión, se sugiere la hipótesis de que en menores, la COVID 19 se presenta en formas menos graves.²⁴

Además del nivel de exposición y la disponibilidad de las vacunas, existe rechazo en algunos sectores de la población que impiden que la estrategia de vacunación avance al ritmo necesario. No existe dentro del marco legal o de derechos humanos, la obligatoriedad de vacunarse, por lo que se apuesta a seguir con las medidas de higiene y distanciamiento social, así como la vacunación voluntaria de todos los ciudadanos.²⁵

El escenario ideal será disponer de programas masivos de vacunación, ya que nos encontramos ante la aparición de mutantes virales de escape. Estos mutantes se producen cuando los anticuerpos de una persona vacunada limitan, pero no eliminan, la replicación viral. Aunque estas personas no desarrollen la enfermedad, la infección que padecen permite seleccionar aquellas poblaciones víricas no eliminadas por el sistema inmune humoral, de modo que se hacen dominantes y se trasmiten a otras personas, escapando de la respuesta inmune a la vacuna. Estos mutantes de escape se unirán a los mutantes naturales resultantes de la evolución viral y determinan un cambio en las poblaciones virales trasmisibles, que podrán obligar a cambios periódicos en la composición de las vacunas frente al SARS-CoV-2, tal y como ocurre con la gripe. Por lo que se insiste en las medidas de prevención, aun en individuos ya vacunados.²⁶

Al momento de redactar este manuscrito, la variante Omicron empieza a circular en el país, al igual que en otros continentes, incrementando los casos. Nos encontramos ante una cuarta ola de contagios en la cual, según los cálculos y proyecciones del número básico de reproducción o Ro, (el número medio de casos secundarios generados por un caso infectado), se incrementa a 5.²⁷


Conclusiones

Se encontró enfermedad COVID en vacunados en el 19.5% de la población estudiada. Las vacunas son efectivas, ya que la mayoría de los casos pudieron manejarse como ambulatorios. En el análisis intragrupo, los pacientes vacunados con Cansino mostraron mayor porcentaje de infección por SARS-CoV-2; es importante el refuerzo de la vacunación para disminuir la gravedad de la enfermedad en las personas ya vacunadas. De los pacientes que murieron, el mayor porcentaje no tenía esquema completo de vacunación. Lo ideal será que la distirbucion y aplicación de las vacunas y los refuerzos sean equitativos, no sólo en México, también en el resto de los países.


Agradecimientos

Al equipo de la Jefatura de Servicios de Prestaciones Médicas por las facilidades y el acceso a la información.

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