Decrease in body mass index when substituting sweetened beverages for plain water

Abstract
Background: Health professionals recommend increasing your water intake, to 8 cups per day to reduce weight. Despite the widespread adoption of this advice, the evidence for its efficacy is limited. Objective: To evaluate the substitution of sweetened beverages for plain water as an intervention to decrease the body mass index (BMI) in health workers. Materials and methods: An analytical, quasi-experimental, longitudinal and prospective study was carried out at the HGZ MF #1 from October 15, 2019 to April 15, 2020. A collection instrument was developed to collect information to evaluate water intake in IMSS workers, recommending the consumption of simple water at 8 cups per day and determined anthropometric measurements at the beginning and at the end of the study. Results: Data collection was carried out on 150 healt workers who agreed to participate. The age was 40.1 ± 8.4 years, with a greater distribution in women with 60.0%, the majority belonged to the morning shift (46.0%). After the intervention, we found that only 9.3% had an intake of less than 1 l/day, 23.3% from 1 to 1.5 l/day, and 67.3% had the recommended intake of 1.6 to 2 l/day. The initial weight was 87.0 ± 17.4 kilograms vs. 84.1 ± 15.4 kilograms at the end. For its part, the initial BMI was 31.1±4.8 kg/m2 and the final BMI was 30.1 ± 4.4 kg/m2. Inferential analysis using the test of differences for paired samples identified a statistically significant difference in favor of the intervention for BMI with a mean reduction of 1.004 kg/m2 (95% CI 0.776-1.232, p < 0.001). Conclusions: The substitution of sweetened beverages for plain water as an intervention to decrease the BMI in IMSS workers with statistically significant results that adopt our working hypothesis.

Key words
body mass index., sweetened drinks,, water, loss weight, health workers

Artículo completo
Introducción

En México, 7 de cada 10 personas padecen sobrepeso y obesidad según la clasificación internacional de adultos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).¹

A pesar de que se enumeran varios factores relacionados con la obesidad, la causa exacta es desconocida; sin embargo, existe una relación compleja entre los factores biológicos, psicosociales y conductuales, que incluyen la composición genética, el estatus socioeconómico y las influencias culturales.²

Las bebidas son componentes principales de la dieta; representan una parte importante de las calorías diarias, incluso con un bajo valor nutricional, como es el caso de los refrescos regulares y las bebidas alcohólicas,³por lo que están asociadas con el aumento de peso y la obesidad.⁴ Un objetivo prometedor para la promoción de la salud y la prevención de la obesidad puede ser el incrementar la ingesta de agua simple y disminuir el consumo de otras bebidas.¹ Por si fuera poco, la obesidad está asociada con una variedad de efectos directos que pueden impactar posteriormente en la salud (diabetes tipo 2 [DBT2], hipertensión arterial y enfermedades cardíacas), los cuales pueden cambiar las necesidades de agua, la hidratación y los procesos metabólicos.⁴ En el 2014, la OMS propuso un recorte en su recomendación de 2002, de mantener la ingesta de azúcares libres por debajo del 10% de la energía total y con un "objetivo ideal de 5% de azúcares libres”.⁵Esto se ha sugerido como un medio para prevenir el aumento de peso al reducir la ingesta de energía y evitar la ingesta de bebidasendulzadas.⁶Asimismo, se debe ajustar la ingesta de agua al considerar que las necesidades humanas varían debido a la actividad física, la temperatura ambiente, el sexo, los patrones de alimentación cultural y el tamaño corporal.⁷

En EE.UU., entre 1997 y 2001 el incremento de la ingesta calórica por consumo de refrescos aumentó de 2.8% a 7.0% por día (de 50 a 144 kcal/día), y en los grupos de 19 a 39 años de edad llegó a los niveles más altos.⁸

Bray et al. Identificaron que el consumo de bebidas edulcoradas ha contribuido directamente a la epidemia de obesidad. Esta hipótesis se basó en la observación de que el aumento en el consumo de fructosa libre (particularmente como jarabe de maíz con alta fructuosa) y el aumento en la prevalencia de la obesidad han seguido cursos de tiempo similares en los últimos 30 años.⁹

Según la National Health and Nutrition ExaminationSurvey (NHANES) de 2015, el consumo promedio de agua simple es de alrededor de 1.06 l/día, y el consumo de agua simple se asoció negativamente con el consumo de otras bebidas entre adultos > 20 años.¹⁰ Las pautas dietarias de 2015 establecen que, al elegir las bebidas, “se debe considerar la contribución de calorías y nutrientes a la dieta” y que se deben favorecer las “bebidas sin calorías, especialmente el agua”.
Hacer cambios individuales en la elección de bebidas puede ser un desafío, porque las recomendaciones no se ponen en el contexto más amplio de los patrones generales de ingesta de bebidas y dietas.¹¹ Los consumidores de agua potable difieren de los no consumidores con respecto a varios factores clave de riesgo de obesidad, que incluyen el consumo de otras bebidas, la composición de la dieta, la actividad física, el estrés y el hábito de fumar, lo que refuerza la incertidumbre sobre el/los mecanismo/s causal/es. Algunos estudios reportan que el agua potable interviene significativamente en la pérdida de peso.¹²
La evidencia que vincula la mayor ingesta de bebidas edulcoradas con mayor riesgo de caries dental, aumento de peso, DBT2 y enfermedades cardiovasculares continúa creciendo, y apoya la necesidad de la salud pública y la acción comunitaria. Se considera que el principal factor subyacente es el desequilibrio energético atribuible a un aumento en la ingesta de energía y una disminución en el gasto de energía.^13,14

Se estima que casi 700 000 empleados de salud tienen sobrepeso u obesidad, y esto afecta las tasas de ausencia por enfermedad y la capacidad de dar a los pacientes consejos de salud "creíbles y efectivos".¹⁵
De hecho, durante un año, por cada porción diaria adicional de bebidas endulzadas, el índice de masa corporal (IMC) aumenta en 0.06 kg/m² y el peso en 0.22 kg en niños y adultos, respectivamente.¹⁶

El consumo de agua simple como estrategia para la disminución de peso ha sido controvertido, y pueden existir otros factores que modifiquen el resultado. Gandy y colaboradores identificaron que la ingesta de agua simple, en el contexto de una dieta para perder peso, no representó cambios en los adolescentes, debido a las barreras de consumo de agua en la escuela.^17,18

De acuerdo con Moreno et al., la medición continua de la conducta de beber en los seres humanos es prácticamente imposible, pero la técnica del autoinforme es la que puede resultar útil.¹⁹ Dos estudios han evaluado la validez del Brief Questionnaire to Assess Habitual Beverage Intake(BEVQ-15): en el año 2012,Hendriket al. realizaron la medición de la ingesta únicamente de agua simple 3 días a las semana (2 días laborales y 1 día en fin de semana), y compararon lo registrado en el cuestionario con los días de la intervención. En el año 2017, Nissensohn aplicó el cuestionario BEVQ-15,con evaluación basal del tipo de bebida y evaluación final a los 7 días, del número de días de ingesta de agua simple. El alfa de Cronbach varió de 0.97 a 0.99 para todos los resultados; sin embargo, para esta medición no existe un método de referencia (gold standard) o biomarcador. La bondad de este cuestionario breve es la compresión de los ítems, y puede contestarlo cualquier persona adulta con cualquier nivel de escolaridad, incluso solo con instrucción primaria.^20-22

El objetivo del presente estudio fue evaluar la sustitución de bebidas edulcoradas por agua simple, como intervención para la disminución del IMC en trabajadores de la salud. 
 

Métodos

Se realizó un estudio de tipo analítico, cuasiexperimental, longitudinal y prospectivo en 150 trabajadores de la salud del Instituto Mexicano del Seguro Social, que acudieron al Servicio de Medicina Preventiva (PREVENIMSS) del Hospital General de Zona/Medicina Familiar N° 1, en la Paz, Baja California Sur, México, de enero a junio de 2020, con el objetivo de comparar la diferencia de IMC al realizar sustitución de la ingesta de bebidas edulcoradas por agua simple. Se efectuó muestreo de tipo no probabilístico por conveniencia. Se incluyeron mayores de 20 años de cualquier categoría o turno, con adscripción mínima de 6 meses para poder garantizar el seguimiento. Todos firmaron consentimiento informado. Se excluyeron trabajadores eventuales, con enfermedades concomitantes que restringieran la ingesta de agua (insuficiencia cardíaca, vascular, hepática o renal), que estuvieran realizando alguna actividad física o con un control nutricional supervisado. No hubo pérdidas en el seguimiento. El estudio se realizó de acuerdo con las siguientes fases:
Fase 1: Se tomaron las medidas antropométricas (peso, talla, IMC); se aplicó el cuestionario BEVQ-15 para evaluar la ingesta de agua al inicio y al final de la investigación.
Fase 2: Diariamente se enviaron recordatorios a través de un sistema de mensajes de texto para fomentar el cumplimiento de consumir solamente agua simple. Los mensajes de texto se enviaron mediante Whatsapp® para fomentar la adhesión y proporcionar apoyo continuo con frases motivadoras y alentadoras a los participantes. Los mensajes de texto se enviaron entre las 10:00 y las 19:00 horas los días entre semana, y de las 12:00 a las 19:0 horas los fines de semana Se recomendó aumentar el consumo de agua simple a 8 tazas por día, lo que se conoce como 8 × 8 (ocho vasos de 8 onzas [1.92 l] de agua por día), evitando en todo momento las bebidas edulcoradas. El fallo o la ingesta de cada una de las últimas fueron registrados de forma diaria por parte del mismo participante. El agua simple se consideró aquella proveniente de filtro así como el agua embotellada.

Fase 3: Medición a los seis meses (peso, talla, IMC). Para tomar el peso, la medición se realizó con ropa ligera y sin zapatos. Se pidió al sujeto que subiese a la báscula, colocando los pies paralelos en el centro, con la vista hacia el frente y con los brazos que cayeran a los lados, en caso de usarse báscula de plataforma, y se procedió a tomar la lectura. La medición de la talla se realizó con estadímetro, de espaldas a la pared, con la mirada al frente y la cabeza en posición recta. Finalmente, se colocó el estadímetro y se tomó cuidadosamente la lectura en centímetros. El IMC se obtuvo al dividir el peso en kilogramos entre la estatura en metros elevada al cuadrado: IMC = Peso (kg)/Talla (m)².

En el presente estudio, la observación y el registro estandarizado se encontraron diseñados intencionalmente para ser menos intensivos, ya que cualquier gran reducción en el peso corporal pudo enmascarar los efectos del aumento de la ingesta de agua a 8 tazas por día durante 30 días. Para el análisis estadístico se utilizó de programa estadístico IBM Statistics SPSS 21. El análisis de tipo descriptivo utilizó medidas de dispersión (desviación estándar, rango) y de tendencia central (media, porcentaje). El análisis inferencial se llevó a cabo mediante la comparación de medias con uso de la prueba de la t de Student, lo que permitió analizar el IMC inicial y final de la población en estudio. Se asignó significación estadística a partir de valores < 0.05.

De acuerdo a la Ley General de Salud y al Reglamento de la Ley en investigación, este estudio fue considerado sin riesgo y autorizado por el comité local de investigación y ética (R-2019-301-044).

 
Resultados

Se llevó cabo la recolección de los datos tras la sustitución de bebidas edulcoradas por agua simple como intervención para disminución del IMC, en 150 trabajadores sanitarios que aceptaron participar. El análisis quedó integrado por el 100.0% de la población incluida. En la Tabla 1 se muestran las características generales de los trabajadores incluidos. La edad promedio fue de 40.1 ± 8.4 años, con una distribución por sexo con predominio femenina (60.0% vs. 40.0% varones) (relación 1.5:1).






Al inicio, el 36.0% de los trabajadores ingerían menos de 1 litro de agua/día, el 54.0% ingería de 1 a 1.5 l/día, y solo el 10.0% tenía la ingesta recomendada de 1.6 a 2 l/día. 
Luego de la recomendación e intervención, encontramos que solo el 9.3% tenía ingesta de menos de 1 l/día, el 23.3% de 1 a 1.5 l/día y el 67.3% presentó la ingesta recomendada de 1.6 a 2 l/día (Figura 1). Después de la comparación se identificó que existe mayor consumo de agua luego de la intervención, con hallazgos estadísticamente significativos (p < 0.001).






Se registraron las determinaciones antropométricas de interés de la población de estudio (Tabla 2). La talla promedio fue de 1.7 ± 0.1 m. El peso inicial promedio fue de 87.0 ± 17.4 (48.0-143.0) kg, mientras que, al final del estudio, el peso fue de 84.1 ± 15.4 (45.0-129.8) kg (diferencia de medias por prueba de la t = 2.947, p < 0.001). Por su parte, el IMC reveló cifras iniciales de 31.1 ± 4.8 (20.5-44.3) kg/m² y finales de 30.1 ± 4.4 (19.2-42.3) kg/m² (diferencia de medias por prueba de la t =1.004, p < 0.001) (Figura 2).






Al inicio, la distribución por estado nutricional fue mayor para la obesidad grado 1 (39.3%), seguida de sobrepeso, con el 31.3%; además, los porcentajes de trabajadores con obesidad grados 2 y 3 fueron del 12.7% y 6.0%, respectivamente (Tabla 2). 





Al término de la intervención, se identificó que el 11.3% se encontró en peso normal, el 41.3% con sobrepeso, el 31.3% con obesidad grado 1, el 14.0% con obesidad grado 2 y solo el 2.0% con obesidad grado 3 (Figura 3).






Se llevó a cabo el análisis inferencial mediante la prueba de diferencias para muestras emparejadas, en primer lugar para el peso y, luego, para el IMC, en el cual fue posible observar una diferencia media de 2.947 kilogramos (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2.265 a 3.628, p > 0.001) en favor de la intervención, la cual fue estadísticamente significativa. De igual forma, se identificó una diferencia estadísticamente significativa en favor de la intervención para el IMC, con una reducción media de 1.004 kg/m² (IC 95%: 0.776 a 1.232, p < 0.001).

 

Discusión

La obesidad es un factor de riesgo importante para el surgimiento de diversas enfermedades.²³ Estudios de intervención sugieren que el consumo de agua en sujetos que siguen una dieta para adelgazar puede conducir a mayor pérdida de peso.²⁴ Estos señalan que un aumento en la ingesta de agua se ha asociado con una disminución del peso corporal. ²⁵ Nuestro estudio mostró que el reemplazo de bebidas edulcoradas por agua puede introducir una reducción de peso y del IMC en el plazo de 24 semanas. Al comparar nuestros resultados, observamos que, en 2019, Bracamontes y colaboradores, en una revisión que incluyó seis ensayos clínicos aleatorizados (ECA), mostraron un efecto de pérdida de peso después del seguimiento, que varió de -0.4 kg a -8.8 kg, con un porcentaje medio de pérdida de peso del 5.15%. La intervención más eficaz fue la sustitución de bebidas edulcoradas por agua. Concluyeron que, a pesar del 5.15% de la pérdida de peso, la calidad de la evidencia de baja a moderada y el corto plazo de seguimiento son limitaciones para respaldar las recomendaciones basadas en la evidencia sobre el consumo de agua para la pérdida de peso.²⁶ En 2018, Madjd et al. estudiaron 71 participantes asignados al azar. Observaron mayor pérdida de peso adicional en el grupo asignado a agua, en comparación con el grupo de bebidas edulcorantes, después del período de seguimiento de 12 meses (-1.7 ± 2.8 kg vs. -0.1 ± 2.7 kg, p = 0.001). El IMC disminuyó más en el grupo de agua que en el grupo de bebidas edulcoradas (-0.7 ± 1 kg/m²vs. -0.05 ± 1.1 kg/m², p = 0.003) durante el período de 12 meses. Peters et al. proporcionaron a los participantes bebidas no edulcorantes o agua como parte de un programa de pérdida de peso conductual de 12 semanas, para comprender los efectos de bebidas no edulcorantes durante la pérdida de peso activa. Este grupo también fue más capaz de mantener la pérdida de peso durante las siguientes 40 semanas, en comparación con los controles.²⁷ Sin embargo, nuestros resultados son contrarios a los resultados de Tate et al., que no mostraron diferencias significativas en la pérdida de peso entre el agua y los bebidas edulcoradas. Otro estudio de intervención informó mayor pérdida de peso con bebidas edulcoradas, en comparación con el agua, durante 12 semanas (período total 1 año).²⁸ Por su parte, Rogers et al., en 2021, mostraron los resultados de un metanálisis, sin diferencias en los efectos de bebidas bajas en calorías vs. agua/nada para la disminución del peso.²⁹ Nuestros resultados destacan la evidencia considerable de que un aumento en la ingesta de agua conduce a la pérdida de peso corporal.²⁵ La principal fortaleza de este estudio fue el hecho de que fue un ensayo clínico ambulatorio, aleatorizado, con un plan de manejo para una intervención de 6 meses. La disminución del IMC fue congruente con los objetivos que se establecieron. En algunos estudios se han reportado pérdidas de peso del 5% al 10% en planes de modificación del estilo de vida, en los cuales se incluye la dieta y el ejercicio fisico.^23,30

Los participantes que no pueden tolerar el régimen de ingesta de agua recomendada, no pudieron adherirse y completar los valores sugeridos, lo que condujo a una disminución del IMC deficiente y a menor satisfacción para continuar. El personal de salud debe ser ejemplo para los pacientes en las recomendaciones de estilo de vida saludable y cambio de hábitos; por eso, fue importante para los participantes hacer propios los resultados y ser empáticos con ellos, al llevar adelante la intervención y recibir los mensajes de texto, tal como lo haría el paciente en un entorno de mercadotecnia en salud, lo que, además, refuerza lo ya descrito por la evidencia científica. 
 
Conclusiones

En el presente estudio se encontró que la sustitución de bebidas edulcoradas por agua simple, como intervención para la disminución del IMC en trabajadores de la salud, tuvo resultados estadísticamente significativos que apoyan nuestra hipótesis de trabajo.

A pesar de los resultados satisfactorios prometedores tras la ingesta de agua simple por parte de los trabajadores, encontramos que poco más del 30.0% de estos no cumplieron con la ingesta mínima recomendada de 1.6 l/agua/día.

Esta investigación amplía la visión integral del papel de la sustitución de bebidas edulcoradas en nuestro entorno actual como una estrategia, al igual que los efectos observados, en particular aquellos a largo plazo, de dicha sustitución sobre la pérdida y el mantenimiento del peso. Sin embargo, se requieren más investigaciones sobre el tema.

Bibliografía del artículo
1. Arroyo-Johnson C, Mincey KD. Obesity epidemiology worldwide. GastroenterolClin North Am 45(4):571-579, 2016.
2. Apovian CM. Obesity: definition, comorbidities, causes, and burden. Am J ManagCare 22(7 Suppl):176-185, 2016.
3. Fresán U, Gea A, Bes-Rastrollo M, Ruiz-Canela M, Martínez-Gonzalez MA. Substitution models of water for other beverages, and the incidence of obesity and weight gain in the SUN cohort. Nutrients 8(11):688, 2016.
4. Schwartz MB. Moving beyond the debate over restricting sugary drinks in the Supplemental Nutrition Assistance Program. Am J PrevMed 52(2):S199-S205, 2017.
5. Poppitt SD. Beverage consumption: Are alcoholic and sugary drinks tipping the balance towards overweight and obesity? Nutrients 7(8):6700-6718, 2015.
6. Onufrak SJ, Park S, Sharkey JR, Sherry B. The relationship of perceptions of tap water safety with intake of sugar-sweetened beverages and plain water among US adults. PublicHealthNutr 17(1):179-185, 2014.
7. Rosinger AY, Lawman HG, Akinbami LJ, Ogden CL. The role of obesity in the relation between total water intake and urine osmolality in US adults, 2009-2012. Am J ClinNutr 104(6):1554-1561, 2016.
8. Caravalí-Meza N, Jiménez-Cruz A, Bacardí-Gascón M, Gómez-Miranda LM. Alto riesgo para la salud debido al consumo de bebidas y obesidad entre bachilleres de México. NutrHosp 31(5):2324-2326, 2015.
9. Brown CM, Dulloo AG, Montani JP. Sugary drinks in the pathogenesis of obesity and cardiovascular diseases. Int J Obes 32:S28-S34, 2008.
10. Yang M, Chun OK. Consumptions of plain water, moisture in foods and beverages, and total water in relation to dietary micronutrient intakes and serum nutrient profiles among US adults. PublicHealthNutr 18(7):1180-1186, 2015.
11. Duffey KJ, Poti J. Modeling the effect of replacing sugar-sweetened beverage consumption with water on energy intake, HBI score, and obesity prevalence. Nutrients 8(7):395, 2016.
12. Stookey JJD. Negative, null and beneficial effects of drinking water on energy intake, energy expenditure, fat oxidation and weight change in randomized trials: A qualitative review. Nutrients 8(1):19, 2016.
13. Vargas-Garcia EJ, Evans CEL, Prestwich A, Sykes-Muskett BJ, Hooson J, Cade JE. Interventions to reduce consumption of sugar-sweetened beverages or increase water intake: evidence from a systematic review and meta-analysis. ObesRev 18(11):1350-1363, 2017.
14. Zheng M, Rangan A, Allman-Farinelli M, Rohde JF, Olsen NJ, Heitmann BL. Replacing sugary drinks with milk is inversely associated with weight gain among young obesity-predisposed children. Br J Nutr 114(9):1448-1455, 2013.
15. Kendall-Raynor P. Proposed ban on sugary drinks in NHS hospitals. Nurs Stand 31(12):10, 2016.
16. Wong JMW, Ebbeling CB, Robinson L, Feldman HA, Ludwig DS. Effects of advice to drink 8 cups of water per day in adolescents with overweight or obesity a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 171(5):e170012, 2017.
17. Gandy J, Le Bellego L, König J, Piekarz A, Tavoularis G, Tennant DR. Recording of fluid, beverage and water intakes at the population level in Europe. Br J Nutr 116 (4): 677-682, 2016.
18. Gandy J. Water intake: validity of population assessment and recommendations. Eur J Nutr 54(2):11-16, 2015.
19. Moreno AGM, López-Espinoza A, Meza MN, López-Uriarte P, Estrada JGS. Trastornos de la conducta de beber: Una propuesta de investigación. RevMexTrastorAliment 5(1):58-69, 2014.
20. Hedrick VE, Savla J, Comber DL, Flack KD, Estabrooks PA, Nsiah-kumi PA, et al. Development of a Brief Questionnaire to Assess Habitual Beverage Intake (BEVQ-15): Sugar-sweetened beverages and total beverage energy intake. JAND 112(6):840-849, 2012.
21. Ramírez-Vélez R, Fuerte-Celis JC, Martínez-Torres J, Correa-Bautista JE. Prevalencia y factores asociados al consumo de bebidas azucaradas en escolares de 9 a 17 años de Bogotá, Colombia: Estudio FUPRECOL. NutrHosp 34(2):422-430, 2017.
22. Nissensohn M, López-Ufano M, Castro-QuezadaI, Serra-Majem L. Valoración de la ingesta de bebidas y del estado de hidratación. 2015 RevEspNutr Comunitaria 21(Suppl. 1):58-65, 2015.
23. Yolsuriyanwong K, Thanavachirasin K, Sasso K, Zuro L, Bartfield J, Marcotte E, et al. Effectiveness, compliance, and acceptability of preoperative weight loss with a liquid very low-calorie diet before bariatric surgery in real practice. ObesSurg 29(1):54-60, 2019.
24. Madjd A, Taylor MA, Delavari A, Malekzadeh R, Macdonald IA, Farshchi HR. Effects of replacing diet beverages with water on weight loss and weight maintenance: 18-month follow-up, randomized clinical trial. Int J Obes 42(4):835-840, 2018.
25. Thornton SN. Increased hydration can be associated with weight loss. Front Nutr 3:18, 2016.
26. Bracamontes Castelo G, Cruz AJ. Effect of water consumption on weight loss: a systematic review. NutrHosp 36(6):1424-1429, 2019.
27. Masic U, Harrold JA, Christiansen P, Cuthbertson DJ, Hardman CA, Robinson E, et al. EffectS of non-nutritive sWeetened beverages on appetITe during aCtiveweigHt loss (SWITCH): Protocol for a randomized, controlled trial assessing the effects of non-nutritive sweetened beverages compared to water during a 12-week weight loss period and a follow up weight maintenance period. ContempClinTrials 53:80-88, 2017.
28. Tate DF, Turner-McGrievy G, Lyons E, Stevens J, Erickson K, Polzien K, et al. Replacing caloric beverages with water or diet beverages for weight loss in adults: main results of the Choose Healthy Options Consciously Everyday (CHOICE) randomized clinical trial. Am J ClinNutr 95:555-563, 2012.
29. Rogers PJ, Appleton KM. The effects of low-calorie sweeteners on energy intake and body weight: a systematic review and meta-analyses of sustained intervention studies. Int J Obes 45(3):464-478, 2021.
30. Halliday TM, Polsky S, Schoen JA, Legget KT, Tregellas JR, Williamson KM, et al. Comparison of surgical versus diet-induced weight loss on appetite regulation and metabolic health outcomes. PhysiolRep 7(7):1-15, 2019.