Description of pediatric sexual abuse based on physical exam findings

Abstract
The understanding of the frequency and significance of various medical findings in sexually abused children has changed over time. Before 1989, several variations in the appearance of genital and anal tissues were thought to be due to abuse. Studies describing in detail the appearance of anal tissues in children selected for non-abuse in 1989, and genital findings in non-abused girls in 1990, showed that many of these variations were seen non-abused children as well.  The most common of these variations were included in a listing of anogenital findings that also included known signs of acute injury and sexually transmitted infections, as well as other physical and laboratory findings for which the significance with respect to abuse was unknown. 
This listing evolved as new studies were published and efforts were made to reach consensus among experts in child sexual abuse evaluation as to how additional medical examination findings should be interpreted. The “Interpretation of Findings” table evolved over the next 26 years, with the most recent being published in 2018.  There are still findings, as of June, 2020, for which no expert consensus exists as to how they should be interpreted in a child who is being evaluated for suspected sexual abuse. The history of the changes in the interpretation of genital and perianal findings in children with suspected sexual abuse will be reviewed.
 

Key words
child sexual abuse, medical examination, sexually transmitted diseases, child non-abuse, medical evaluation

Artículo completo
A principios de 1980, cuando se pedía a los médicos que examinaran a los niños para detectar signos de posible abuso sexual, había poca información sobre los detalles de la anatomía genital normal y del aspecto de los tejidos perianales de los niños. Se pensaba que las irregularidades percibidas en el aspecto del himen, como un borde relativamente estrecho del himen, o montículos y hendiduras en el borde del himen se debían al abuso.^1,2

El primer documento que describe un estudio de los hallazgos anales en niños seleccionados como no sometidos a abuso fue publicado por McCann y colaboradores en 1989.³ En la misma edición de la revista (Child Abuse & Neglect), un trabajo de Hobbs y Wynn, en Inglaterra,⁴ describió y mostró fotografías de hallazgos anales en un grupo de niños que revelaron abuso anal. El documento de McCann describía hallazgos como la dilatación anal, que se observaban comúnmente en el grupo de niños no sometidos a abuso, pero que Hobbs y Wynne consideraban signos de penetración anal en los niños, que revelaron la existencia de abuso.

Hubo cierto desacuerdo en cuanto a la importancia de la dilatación anal, especialmente al comparar la interpretación del hallazgo por los médicos de Gran Bretaña, que tendían a dar mayor peso a ese signo. En 1989, Hobbs y Wynne publicaron los resultados de una reseña retrospectiva de las historias clínicas de 337 niños derivados a su centro para ser examinados debido a la presunción diagnóstica de abuso sexual.⁴ Señalaron que la descripción de los “signos anales” comprendía eritema, hinchazón, laxitud, fisuras, congestión venosa, dilatación anal, hematoma y moretones. Informaron que el 42% de los niños presentaban uno o más hallazgos anales y el 60% del subgrupo de niños menores de 6 años (115 niños) presentaba uno o más de los signos.

El primer estudio y descripción extensos de los hallazgos genitales en niñas seleccionadas como no sometidas a abuso se publicó por McCann y su grupo en 1990.g⁵ Se encontraron comúnmente variaciones como un borde algo estrecho del himen, montículos en el borde del himen, exposición de crestas intravaginales y abertura del himen “agrandada”. Los resultados de estos estudios de niños seleccionados como no sometidos a abuso permitieron elaborar una lista de hallazgos en los exámenes físicos que podrían clasificarse a grandes rasgos como “normales”, “inespecíficos”, pruebas de lesiones y presencia de una infección de transmisión sexual.

Con la información obtenida de los estudios de los niños no sometidos a abusos, junto con la experiencia clínica, en 1992 se propuso uno de los primeros “sistemas de clasificación”,⁶ como forma de resumir lo que se conocía en ese momento en cuanto a la interpretación de los resultados de los exámenes físicos con respecto a los abusos sexuales. El cuadro de clasificación constaba de dos secciones: la clasificación de los hallazgos anogenitales y la “evaluación general de la probabilidad de abuso sexual”. La tabla de evaluación general comprendía información descriptiva importante proporcionada por el niño (descripción del niño de los hechos de abuso), los resultados de las pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual, así como las pruebas forenses de contacto sexual, como la identificación del semen o el esperma en muestras recolectadas del cuerpo del niño.

Las secciones en la tabla de clasificación de hallazgos fueron 1) Normal, 2) Inespecífico, 3) Presuntivos de abuso, 4) Presuntivos de abuso/penetración y 5) Evidencia clara de trauma genital o anal penetrante. Los hallazgos “normales” fueron los que se habían descrito en estudios de niños no sometidos a abuso. Los hallazgos de causas distintas del abuso sexual, como la constipación, la irritación genital, la vaginitis o las dolencias dermatológicas como el liquen escleroso se encontraban en la sección “Inespecífico”. Hallazgos como la abertura anal con heces presentes, fisuras anales, acumulación venosa en los tejidos perianales y pliegues anales aplanados tampoco fueron específicos del abuso.

Los hallazgos se clasificaron como “presuntivos” de abuso cuando a veces se encontraban en casos de abuso sexual pero podían tener potencialmente otras causas. Por ejemplo, los hematomas, las abrasiones o las laceraciones de los labios pueden ser producidas por caídas accidentales, y las verrugas genitales (condilomas acuminados) pueden propagarse tanto por contacto sexual como no sexual. Sobre la base de los datos del estudio de McCann y colaboradores de los hallazgos genitales⁵ en niñas no sometidas a abuso, el ancho de la abertura del himen mayor de dos desviaciones estándar por encima de la media se enumera como un hallazgo presuntivo. De ese mismo estudio los hallazgos anales en niños no sometidos a abuso,³ la dilatación anal inmediata de 15 mm o más, sin heces visibles en la bóveda rectal, también se incluyó en la lista como un hallazgo presuntivo.

La clara evidencia de un traumatismo penetrante en los tejidos genitales o anales comprendió segmentos perdidos del himen, transecciones del himen, laceraciones perianales profundas en el esfínter anal externo y cicatriz de la comisura posterior con pérdida de tejido del himen entre las horas 5 y 7. Las pruebas de contacto genital comprenden pruebas positivas para Neisseria gonorrhea cuando se tomaron muestras de la faringe, el recto o la vagina, diagnóstico confirmado de sífilis o infección por VIH no adquirida al nacer, y recuperación de semen o esperma de la zona genital o anal. Todos estos hallazgos todavía se consideran como provocados por contacto sexual o por traumatismo por objeto contundente en los tejidos genitales o anales.

Este enfoque propuesto para clasificar los hallazgos genitales y anales en los casos de presunción de abuso sexual en niños era una sugerencia, pero no estaba claro cuán ampliamente el sistema de clasificación publicado se utilizaba por otros profesionales médicos que realizaban exámenes de abuso sexual. En 1990, se envió por correo una encuesta de 68 ítems y 8 páginas a los miembros de la sección Child Abuse and Neglect of the American Academy of Pediatrics (270 miembros), y a los miembros de la North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology (475 miembros) para determinar la forma en que los participantes clasificaban una lista de hallazgos genitales y anales normales y anormales con respecto a la presunción de abuso. Los resultados de la encuesta se publicaron en 1993.⁷

El nivel de concordancia con la clasificación de los hallazgos de la lista como anormales fue del 89% (transección del himen) al 99% (presencia de espermatozoides). Hubo diferencias significativas en la forma en que se interpretaron algunos de los hallazgos enumerados, según el nivel de experiencia del participante en la encuesta. Uno de los hallazgos enumerados fue “condiloma en un niño menor de 2 años de edad” como anormal. Los participantes en la encuesta que habían examinado a menos de 200 niños por posible abuso sexual tenían muchas más probabilidades de calificar este hallazgo como anormal, en comparación con los que habían examinado a más de 500 niños (47% contra 8%, p = 0.000). Los participantes con más experiencia en el examen de niños reconocieron que el condiloma puede transmitirse al nacimiento, así como por contacto sexual abusivo.

Entre los participantes que examinaron a más de cinco niños por mes para detectar abusos sexuales, los casos con mayor nivel de concordancia entre los calificadores expertos fueron los que mostraron variaciones normales del himen (79% a 89%). Una foto que mostraba una dilatación anal con heces visibles en la bóveda rectal fue considerada normal por los calificadores expertos, pero menos del 50% de los participantes que examinaron a menos de cinco niños por mes por presunción de abuso arribaron a esa conclusión. Una foto que mostraba una dilatación anal sin heces visibles fue calificada como anormal por el 85% de los expertos, y por el 63% al 100% de los participantes.

El problema de tratar de interpretar el significado de la dilatación anal durante el examen, ya sea que se visualicen o no las heces, es el hecho de que la constipación crónica, así como otros trastornos subyacentes pueden causar la dilatación anal. Las enfermedades neurológicas pueden provocar una disminución del tono anal, así como la sedación. McCann y su equipo⁸ encontraron algún grado de dilatación anal en el 74% de las autopsias pediátricas que revisaron y, en el 32%, la ampolla rectal era visible.

En 2001 se publicó una versión actualizada de la tabla que enumera las categorías de hallazgos médicos y de laboratorio en los casos de presunción de abuso sexual.⁹ En ese artículo, la dilatación anal se incluyó en la lista como “relacionada con el abuso o el trauma” y se definió como “dilatación marcada e inmediata del ano, sin heces visibles en la bóveda rectal, cuando se examina al niño en posición prona de rodilla-pecho, siempre que no haya antecedentes de encopresis, constipación crónica, deficiencias neurológicas o sedación.”
La dilatación anal con heces en la ampolla rectal se interpretó en general como un hallazgo inespecífico de abuso.¹⁰ En 2007, un grupo de especialistas pediátricos en abuso en los niños publicó un conjunto de directrices para la atención médica de los niños que pudieron haber sido víctimas de abuso sexual.¹¹ En ese artículo, el hallazgo de una dilatación anal inferior a 2 centímetros en un niño con heces en el recto o sin ellas se consideró un hallazgo “comúnmente provocado por otras enfermedades”. En ausencia de cualquier patología predisponente, la dilatación anal de más de 2 centímetros se consideró un hallazgo “indeterminado”, lo que significa que los datos de los estudios de investigación eran insuficientes o contradictorios^3,12,13 para determinar la posible importancia del hallazgo.

Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 1115 niños derivados por presunción de abuso sexual a una clínica de evaluación de abuso sexual para examinar cualquier correlación entre una revelación de abuso anal y la presencia de hallazgos anales.¹⁴ En este estudio, los especialistas pediátricos revisaron, en forma enmascarada, las fotografías de los niños que habían sido examinados en el centro y describieron los hallazgos que eran visibles en las fotografías. Luego, se revisó el informe forense para determinar si el niño había revelado un abuso anal, si se le había diagnosticado una infección de transmisión sexual en el momento del examen o si el abuso había sido presenciado por un adulto.

Sobre la base de los criterios anteriores, se clasificó a 198 niños (17.8%) como pertenecientes al grupo de penetración anal. Hubo una asociación positiva significativa con diversos hallazgos y la designación como probable penetración anal. El escurrimiento fecal anal (p = 0.046), la fisura o fisuras anales (p = 0.000), la laceración anal (p = 0.000) y la dilatación anal total (p = 0.000) fueron significativamente más comunes en el grupo de abuso anal, en comparación con los niños sin probable penetración anal. Curiosamente, la dilatación anal total se asoció significativamente con la penetración anal en las niñas, pero no en los varones, en los niños examinados en posición prona de rodilla-pecho, en comparación con los que no lo fueron, y en los niños sin síntomas anales.

Hobbs y Wright publicaron un estudio, en 2014, que describió y comparó los hallazgos anales en niños derivados por abuso sexual con los hallazgos en niños derivados por abuso físico o negligencia y encontraron diferencias significativas en el porcentaje de niños con uno o más signos anales.¹⁵ Describieron el hallazgo de dilatación anal en el 22% de los niños evaluados por abuso sexual (abuso), en comparación con ninguno de los niños derivados por abuso físico o negligencia (controles). En cuanto a la congestión venosa, menos del 1% de los niños del grupo control tuvieron ese hallazgo, en comparación con el 36% del grupo de abuso. Las fisuras anales fueron significativamente más comunes en el grupo de abuso, en comparación con el grupo control (14% contra 1%).

Como se muestra en la Tabla 1, en 1992,⁶ la dilatación anal > 15 mm, sin presencia de heces, se clasificó como “presuntiva” de abuso. En 2001¹⁰ se la consideró como “signo preocupante” de abuso, y se definió como “marcada dilatación del ano sin presencia de heces y sin trastornos predisponentes”. Para 2007¹¹ (Tabla 2), el hallazgo se enumeró por separado según la magnitud de la dilatación anal que se hubiera producido. Se incluyó en la lista como un “hallazgo comúnmente provocado por otras enfermedades” cuando había “dilatación anal parcial o completa de menos de 2 cm con heces visibles o sin ellas”. Sin embargo, “la dilatación anal marcada e inmediata hasta un diámetro de 2 cm o más, en ausencia de factores predisponentes” figuraba como un hallazgo “indeterminado” para el abuso.









En la actualización de 2018 de la interpretación de los hallazgos de la tabla¹⁶ se eliminó la magnitud de la dilatación (menos de 2 cm o más de 2 cm) y, en cambio, se clasificó según si el niño tenía o no una dolencia predisponente, como constipación, encopresis, sedación, anestesia o una enfermedad neuromuscular. En presencia de una o más de estas afecciones, la dilatación anal se enumeraba en la sección “comúnmente provocada por enfermedades distintas del abuso sexual”, y en la sección “No hay consenso de expertos sobre el grado de importancia con respecto al abuso” si no había afecciones predisponentes.

A fin de evaluar el grado de consenso de los expertos en cuanto a la interpretación de los hallazgos de presunción de abuso sexual en niños, en 2017 se envió una encuesta a 491 miembros de la Ray E. Helfer Society, una sociedad especializada de médicos que participan en la evaluación del abuso sexual en niños. Se recibieron respuestas de 90 profesionales que indicaron que realizaban exámenes periódicos a niños con presunción de abuso sexual. Los encuestados indicaron si estaban de acuerdo con la forma en que se enumeraban los ítems en la tabla de interpretación de hallazgos, publicada en el documento de directrices actualizadas de 2016.¹⁷

Hubo un acuerdo del 89% al 100% sobre cómo se clasificaron los hallazgos, excepto por cuatro hallazgos específicos. En la lista de hallazgos “sin consenso de expertos” hubo menos de 89% de acuerdo en los hallazgos de “dilatación anal completa en ausencia de factores predisponentes”, 68% de acuerdo para “muesca profunda del himen en el borde posterior del himen” y 83% de acuerdo para “VHS-1 o VHS-2 confirmado en las áreas genitales o anales en un niño sin otros indicadores de abuso”. Hubo un 81% de acuerdo para la inclusión de la infección por Trichomonas vaginalis en la sección “infecciones transmitidas por contacto sexual”, pero un 95% a 100% de acuerdo en los hallazgos de una lesión aguda, y para la presencia de una cicatriz en el área perianal o comisura posterior.


Conclusión

Desde 1988 se hicieron muchos progresos en el esfuerzo por comprender qué tipo de hallazgos médicos en los niños evaluados por presunción de abuso sexual tienen más probabilidades de ser provocados por un traumatismo en los tejidos ano-genitales y qué infecciones tenían más probabilidades de haber sido transmitidas sexualmente. Hemos aprendido a reconocer muchas variaciones de la anatomía normal y otras afecciones médicas que pueden ser confundidas con signos de abuso sexual. Sin embargo, todavía hay hallazgos que caen en la categoría de “no hay consenso de expertos” y todavía se necesitan investigaciones adicionales para determinar cuánto peso se debe dar a estos hallazgos cuando un niño se presenta con una revelación de abuso sexual pediátrico o sin ella.

Lo más importante es que debemos recordar que muchos niños que sufrieron abuso no tendrán signos de lesión o infección. La descripción del abuso por parte del niño y los detalles sobre el tipo de contacto que experimentó siguen siendo los factores más importantes en la evaluación médica de estos niños. Entre los recursos adicionales para los médicos que evalúan a los niños con presunción de abuso sexual se incluyen un libro de texto y un atlas¹⁸ y un curso de capacitación integral en línea por Evidentia Learning¹⁹ que se actualizará a medida que se publique la nueva investigación.

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