Diagnostic inertia for hypertension in diabetic patients with follow-up in primary care

Abstract
We sought to estimate the prevalence of undiagnosed hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus and related variables. Methods: Historical cohort by auditing medical records (years 2012-2015), collecting blood pressure records to quantify undiagnosed arterial hypertension (HTAND) according to criteria of the American Diabetes Association (ADA) (blood pressure> 130/80 mm Hg ) and criteria of the European Society of Hypertension / European Society of Cardiology (ESC / ESH) (blood pressure> 40/90 mm Hg) (year 2013). Other variables: age, sex, health care, metabolic control, personal history, body mass index and previous training for family doctors on the subject. Descriptive, bivariate and multivariate analysis using logistic regression. Approved by the Research Ethics Committee. Results: Seven hundred thirty-two patients (10% losses) from 10 health centers (64 physicians), with a mean age of 63.1 ± 12.4 years and 62% women. 76% consult on demand annually, with 72% scheduled visits and 2.1 ± 2.3 annual blood pressure records. The duration of diabetes was 6.3 ± 4.5 years, 67% presented optimal control and 15% vascular complications, and 77% overweight or obesity. The incidence of undiagnosed arterial hypertension according to the ADA criteria was 43.2% and it was related to obesity (OR: 1.06) and vascular complications (OR: 6.5). With the ESC / ESH criteria prevalence it was 13.4%, related to polypharmacy (OR: 1.2) and with vascular complications (OR: 3.0), while the highest number of blood pressure records (OR: 0.9) and scheduled care (OR: 0.8) avoid it. Conclusion: A high percentage of diabetics are not correctly diagnosed with HT, which varies according to the diagnostic criteria used. Specific diabetic care programs, with special attention to polypharmacy, vascular complications, and obesity, can improve diagnostic inertia.

Key words
diabetes mellitus type 2, hypertension, primary care, clinical inertia, practice guideline, medical records

Artículo completo
Introducción

La diabetes mellitus (DBT) y la hipertensión arterial (HTA) son los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes en España, y se presentan de forma conjunta en más del 60% de los pacientes con diabetes.¹ Ambas afecciones tienen una relación directa con la enfermedad cardiovascular, primera causa de mortalidad prematura en todo el mundo occidental, y que provoca graves discapacidades que dismiuyen la calidad de vida y aumentan los costes de asistencia sanitaria.² La detección precoz de ambas enfermedades es esencial para producir mejoras considerables en la salud de la población.³

La inercia diagnóstica se ha definido como actitud conservadora de los clínicos, consistente en no modificar el diagnóstico pese a no alcanzar los objetivos terapéuticos, lo que conlleva un fracaso para diagnosticar, iniciar, intensificar o cambiar un tratamiento.^4,5 En el caso de la población diabética, se estima que del 30% al 50% serían hipertensos no diagnosticados,^1,6,7 aunque otro estudios presentan estimaciones muy dispares^8,9 debido a las distintas poblaciones en las que se estudia el problema, el sistema sanitario de cada país y los criterios escogidos para el diagnóstico de HTA.

Es por ello importante conocer la magnitud de la inercia diagnóstica para la HTA en pacientes diabéticos, en el entorno de la atención primaria de nuestro país, así como conocer los factores que puedan relacionarse con este problema y la repercusión de una intervención informativa breve sobre médicos de familia.

 

Material y métodos

Se diseñó un estudio retrospectivo de cohortes en dos zonas básicas de salud de atención primaria, incluyendo 64 médicos de 10 centros de salud. Los sujetos de estudio eran los pacientes con DBT tipo 2 (DBT2) (diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades [CIE] 10 E08 y E11) o en tratamiento con hipoglucemiantes orales o insulina, sin diagnóstico de HTA, con edad igual o superior a 18 años y, al menos, un registro anual de presión arterial en su historia clínica durante el período de estudio. Se excluyen los diabéticos con HTA (diagnóstico CIE-10 I10 a I15) o con medicación antihipertensiva por cualquier motivo. Se estimó una muestra de 340 participantes (30% de prevalencia de hipertensión arterial no diagnosticada [HTAND], a = 0.05 y ß = 0.20), que debió aumentarse a 392 contando un 15% de pérdidas en el seguimiento.

El estudio se llevó a cabo mediante auditoría de historias clínicas de 2012 a 2015. Se auditaron de forma anual los valores de presión arterial de la hoja de constantes de las historias clínicas, recogiendo el número anual y el total de valores registrados. Se clasifican a los pacientes como hipertensos no diagnosticados con dos criterios para los valores medios de cifras de presión arterial:
Presión arterial sistólica (PAS) = 130 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) = 80 mm Hg, según los criterios de la American Diabetes Association (ADA)¹⁰ del año 2013.

PAS = 140 mm Hg o PAD = 90 mm Hg, según los criterios de la European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC)¹¹ del año 2013.

Se cuantificó el número de registros de presión arterial por año. En 2015 se recogieron las siguientes variables independientes: edad y sexo, frecuentación sanitaria, características de la DBT2 (duración, medicación empleada, control metabólico –hemoglobina glucosilada [HbA_1c]– y complicaciones vasculares), enfermedades y medicación crónica, valores analíticos (colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad [LDLc] y función renal –depuración de creatinina mediante la fórmula Modification of Diet in Renal Disease [MDRD])– e índice de masa corporal (IMC). Por último, se clasificaron los pacientes en dos grupos según si sus médicos de familia han recibido una sesión informativa sobre inercia diagnóstica, consistente en una formación grupal por centro de salud, desarrollada en el año 2012, entregándose los criterios diagnósticos para la HTA en diabéticos y un listado personalizado por cupo, indicando los pacientes con HTAND.


Análisis estadístico

Los datos fueron procesados empleando el software SPSSv21. Se comprobó la normalidad de las variables (test de Shapiro) y su homocedasticidad (test de Levene). Se realizó un análisis descriptivo (proporciones y medias con desviación estándar) y un análisis bivariado según la presencia de HTAND, empleando la prueba de la t de Student (variables cuantitativas) y la prueba de chi al cuadrado (variables cualitativas). Por último, se efectuó un análisis multivariado mediante regresión logística binaria por pasos hacia atrás, con la HTAND como variable dependiente, e incluyendo las variables independientes con significación estadística en el análisis bivariado. Se utilizó el test de Hosmer-Lemeshow para ajustar el modelo final.


Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación y ha sido desarrollado conforme a la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM) y a las normas de buena práctica clínica, respetando la privacidad de los datos de carácter personal. Los médicos de familia firmaron un consentimiento informado para utilizar de forma anónima sus datos. Los médicos de familia pudieron acceder a las historias clínicas con usuario y contraseña propia que identifican al investigador que accede a cada historia. El análisis de datos se hizo sobre variables anonimizadas que solo se usaron para el objetivo de esta investigación.

 

Resultados

Selección y perfil de los pacientes diabéticos no hipertensos

La Figura 1 muestra la selección y el seguimiento de los pacientes, así como los principales resultados obtenidos. Se valoraron 4883 historias clínicas de diabéticos, y se excluyeron 4071 por no cumplir los criterios de inclusión (3872 hipertensos y 199 sin registros de presión arterial en la historia clínica). Finalmente, se reclutaron 812 sujetos diabéticos no hipertensos, con una media de edad de 63.1 años (± 12.4) y mayor presencia de mujeres (61.6% del total). El 76% de los pacientes diabéticos acudieron a la consulta médica de demanda (7.2 ± 7.3 consultas anuales) y el 65% a la de enfermería (4.1 ± 5.7). El 72% tuvo una valoración anual programada de su diabetes.






La duración media de la diabetes fue de 6.3 años (± 4.5); el 72% se encontraba tratado con fármacos antidiabéticos orales, el 15% solo con dieta y el 12% empleaban insulina. El valor medio de la HbA_1c fue de 7.2% (± 1.5), con el 67% de los diabéticos con valores medios inferiores al 7%, el 69% inferiores al 7.5% y el 77% inferiores al 8%. El 63% de los diabéticos presentaban cifras de LDLc inferiores a 100 mg/dl. El 89% mostraron una tasa de filtración glomerular = 60 ml/min/1.73m², y el 99% tenía cifras = 30 ml/min/1.73m². El valor medio obtenido para el IMC fue de 29.5 kg/m² (± 4.77): el 35.5% mostró sobrepeso y el 41.9% era obeso.

El 14% de los pacientes diabéticos manifestó complicaciones vasculares, las cuales fueron –de acuerdo con la frecuencia–: retinopatía 7%, cardiopatía 3%, ictus 3%, nefropatía 2%, isquemia de miembros inferiores 2% y pie diabético 0.6%. El 86% de los diabéticos presentaban otra afección crónica, e ingerían una media de 3.84 (± 0.10) fármacos diferentes.


Incidencia de HTA no diagnosticada y variables relacionadas

Se registró una media de 2.1 (± 2.3) valores anuales de presión arterial en la historia clínica, con mayor número de tomas de a mayor edad (p < 0.03, test ANOVA de una vía) (Figura 2). Se produjeron 80 pérdidas durante el seguimiento (32 sin registros de presión arterial, 34 cambios de localidad y 8 exitus), con loq ue quedó una muestra final de 732 pacientes (Figura 1) de los que 60 individuos (8.2%) que habían sido diagnosticados como hipertensos. En el resto de los pacientes diabéticos, la HTAND estuvo presente en 316 (43.2%), según criterios de la ADA,¹⁰ y 98 (13.4%) según criterios de la ESC/ESH.¹¹






Las diferencias obtenidas mediante el análisis bivariado en las variables estudiadas entre grupos se muestra en la Tabla 1: los hombres presentaron menos porcentaje de HTND que las mujeres (p < 0.05, prueba de chi al cuadrado), mientras que se registró menor número de tomas de presión arterial en los pacientes con HTAND (p = 0.069, prueba ANOVA). Se realizaron 6 intervenciones informativas grupales en el distrito sanitario seleccionado (35 médicos, 5 centros de salud), encontrándose un 45% de HTAND según criterios de la ADA,¹⁰ y 17% según criterios de la ESH/ESC,¹¹ sin diferencias con el grupo cuyos médicos no recibieron la formación (17% y 9%, respectivamente).






Los modelos finales de la regresión logísticas para la HTAND se muestran en las Tablas 2 y 3. Usando los criterios de la ADA¹⁰ (Tabla 2), existe una relación de la inercia diagnóstica con el IMC (odds ratio [OR]: 1.06) y con el número de complicaciones vasculares (OR: 6.5). Tras aplicar los criterios de la ESC/ESH¹¹ (Tabla 3), la relación se establece con una mayor ingesta de fármacos (OR: 1.2) y más complicaciones vasculares (OR: 3.0), mientras que actúan como factores que evitan la HTAND el mayor número de registros de presión arterial (OR: 0.9) y la atención programada (OR: 0.8).











Discusión

La inercia diagnóstica para la HTA es un problema importante, con prevalencias entre el 30% y el 40% en la población general.^12,13 Los datos obtenidos en el presente trabajo confirman que también es un problema para la población diabética, constatándose que la historia natural de la DBT incluye una estrecha relación con la presencia de HTA y su falta de diagnóstico y control.¹⁴ Otros estudios confirman esta aseveración, con prevalencias de HTAND que van del 10%⁸ a más de la mitad de la población.⁹ De forma más general, se estima que 1 de cada 3 pacientes diabéticos sufrirán inercia diagnóstica para la HTA.^1,6,7

La definición clásica de inercia clínica pone el acento en el fallo médico.^4,5 Entre las barreras para realizar un correcto diagnóstico de la HTA se encuentran la inadecuada capacitación profesional, la creencia del facultativo sobre el escaso riesgo de cifras de presión arterial moderadamente elevadas y el desconocimiento o la renuencia a aplicar las guías de práctica clínica.^1,15,16 Se debe recordar, no obstante, que un elemento determinante de la prevalencia de HTA es su propia definición, cuyos criterios han cambiado frecuentemente en las tres últimas décadas.¹⁷ La excesiva proliferación de recomendaciones discordantes en las diferentes normativas de práctica clínica para el diagnóstico de HTA en pacientes diabéticos ha podido generar desconfianza entre los facultativos y favorecer el retraso diagnóstico en la población diabética.^16-18 Baste observar cómo los criterios diagnósticos que se emplearon en el momento del estudio han variado en la actualidad,¹⁹ señalando valores diagnósticos similares a los de la población general.

Se debe tener en cuenta que la autopercepción de enfermedad y la subjetividad de los propios pacientes influyen sobre el retraso diagnóstico.²⁰ Es frecuente constatar cómo el propio paciente no percibe problemas en enfermedades asintomáticas, sobre lo cual influye la falta de información precisa, la resistencia a recibir nuevos tratamientos de por vida y la desconfianza ante el consejo médico.^15,21

La mejor calidad de la atención crónica percibida en los individuos diabéticos se asoció con mejor comprensión de la enfermedad,²² lo que se relaciona con los hallazgos de menor inercia diagnóstica en los diabéticos con mayor número de registros de presión arterial y consultas programadas específicas para la diabetes. De esta forma, el tiempo del que dispone el médico de familia para poder valorar correctamente a un paciente diabético es fundamental para evitar la HTAND.²³ Determinadas características del perfil del paciente diabético con HTAND deben alertar al médico para estudiar las cifras de presión arterial con mayor detenimiento, como ocurre con aquellos con mal control glucémico, obesos o sedentarios.^8,13,14,24

La intervención informativa realizada a médicos de familia no parece ser eficaz para reducir el fenómeno de la inercia diagnóstica. Tanto el déficit de conocimiento de los criterios diagnósticos como el desacuerdo con las guías de práctica clínica explicarían, en parte, la prevalencia encontrada de HTAND.¹⁶ Se ha propuesto que estas formaciones sean más participativas, involucren a otro profesionales –como enfermeros– y estén ligadas a incentivos económicos.¹⁵

Aunque se han indicado otras técnicas para el diagnóstico de HTA en individuos diabéticos, la toma de presión arterial con esfigmomanómetro sigue siendo la prueba de cribado de referencia.^19,25 No obstante, esta investigación puede introducir un sesgo de información al depender de los datos registrados en las historias clínicas y de la variabilidad en la toma de presión arterial.²⁶ Las diferentes técnicas de medición, el personal sanitario que realiza la medición y los distintos aparatos empleados pueden provocar diferencias diagnósticas de hasta el 20%.²⁷ Sin embargo, el enfoque pragmático de la investigación permitiría su inferencia a la práctica clínica, dado que son estos valores registrados los que sirven de guía al médico de familia para realizar el diagnóstico de HTA.

En la población diabética, las tasas de control de la presión arterial siguen siendo insuficientes y el diagnóstico precoz de la HTA supone un reto en la práctica de los médicos de familia.¹⁹ Los servicios de salud deberían disponer de un sistema organizado de seguimiento regular y de revisión de sus pacientes crónicos,^3,28 algo integrado en la cartera de servicios de la atención primaria española, y que debe potenciarse para mejorar el registro de la presión arterial y la correcta aplicación de los criterios diagnósticos de HTA en los pacientes diabéticos.² Sería preciso realizar estudios prospectivos con participación del personal de enfermería y con una formación más extensa, que contemple los recursos del sistema sanitario, la incorporación de un sistema de recordatorios y la realidad social de cada centro de salud.^15,29

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