Videofluoroscopy in swallowing evaluation

Abstract
Videofluoroscopy (VFS) is considered the best resource to evaluate swallowing disorders in their oral, pharyngeal and esophageal phases. Its introduction allowed a better understanding of the physiology of the different phases of swallowing and the changes caused by the diseases that compromise them. Take the test requires proper training, experience, and equipment. The main advantages of videofluoroscopy are: the results that can be analyzed later and repeated, the measurement of the coordination and duration of swallowing events, and the possibility of evaluation in different positions and with boluses of different volumes, consistencies and temperatures. Among the disadvantages are: exposure to radiation, the use of barium contrast (which modifies the characteristics of food and, when aspirated, can cause lung inflammation depending on the concentration and volume, and the possibility of subjectivity in the analysis ). The advancement of technology has progressively diminished these disadvantages. It is an essential examination in clinical practice that investigates, diagnoses and treats patients with dysphagia, which can cause deterioration of the phases of swallowing.

Artículo completo
Introdução

A inclusão da videofluoroscopia como método de avaliação da deglutição representou um grande avanço para o diagnóstico das suas alterações (un gran avance para el diagnóstico de sus alteraciones), e um instrumento para o melhor conhecimento da deglutição normal. Técnicas de imagens que demonstram detalhes anatômicos e funcionais das fases oral, faríngea e esofágica são de grande importância. O exame complementa a história do paciente e a avaliação clínica, permitindo um melhor julgamento das possíveis alterações, e a melhor conduta para cada caso (permitiendo una mejor evaluación de posibles cambios, y la mejor conducta para cada caso).

Videofluoroscopia da deglutição (VFD) é um exame radiológico quepossibilita a observação das estruturas anatômicas e a relação temporal dos fenômenos ocorridos nas fases da deglutição durante a ingestão de alimentos de diferentes consistências, volumes e temperatura, misturados ao meio de contraste (de los fenómenos que ocurren en las fases de la deglución durante la ingesta de alimentos de diferentes consistencias, volúmenes o temperatura, mezclados con el medio de contraste), com grande frequência o sulfato de bário.^1,2 Por conta do risco de aspiração do sulfato de bário para as vias aéreas, outros meios de contraste podem ser utilizados, como os contrastes iodados (Debido al riesgo de aspiración de sulfato de bário en las vias respiratorias, se pueden utilizar otros medios de contraste, como los yodados). Aspiração do bário causa reação inflamatória no pulmão, que é proporcional à concentração e quantidade de sulfato de bário aspirada.³

Com a visualização do percurso do bolo alimentar no trato aerodigestivo, em tempo real e quadro a quadro (Con la visualización de la trayectoria del bolo alimentício en el tracto aerodigestivo, em tiempo real y fotograma a fotograma), há alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico da aspiração traqueal,⁴ quando o exame é realizado por pessoa qualificada e com bom equipamento radiológico. Pode ser utilizada em pacientes de todas as idades, e com as mais diversas doenças, incluindo as neurológicas, neoplásicas, musculares e funcionais.^4-8

Videofluoroscopia da deglutição é um método eficaz na avaliação anatômica e fisiológica da deglutição, com resultados passíveis de análise posterior e repetida (con resultados sujetos a análisis posteriores y de repetición), mensuração objetiva^9,10de diferentes bolos,^8-12 e durante manobras indicadas para tratamento. Dentre as desvantagens estão a exposição à radiação, a utilização do contraste de bário, e a subjetividade na análise pelos examinadores.^13,14 Contraste iodado tem sido usado em alguns países. Uma importante limitação para a utilização do exame é a não disponibilidade de equipamento radiológico e de pessoal qualificado para sua realização, principalmente em países em desenvolvimento (es la falta de disponibilidad de equipo radiológico y de personal calificado para utilizarlo, en especial en países en desarrollo). Esta limitação vem sendo progressivamente superada, dada a importância do exame para pacientes com disfagia.

Apesar da existência de outras técnicas de imagem para a avaliação da deglutição, como a ultra-sonografia,¹⁵ a videoendoscopia,¹⁶ o sonar Doppler,¹⁷ a ressonância magnética funcional,¹⁸ e a manometria de alta resolução com impedância,¹⁹ a VFD ainda é considerada o método instrumental de referência na detecção e monitoramento da disfagia oral e faríngea e da aspiração traqueal.^20,21



Objetivos do exame

Os objetivos do exame videofluoroscópico da deglutição são:²² identificar a presença, o tipo e gravidade das alterações na fisiologia da deglutição; avaliar o mecanismo de proteção das vias aéreas, e assim determinar a segurança da(evaluar el mecanismo de protección de lãs vías aéreas, y así determinar la seguridad de la)ingestão oral de alimentos líquidos e sólidos; avaliar a eficiência da deglutição, determinando a depuração e a presença de resíduos do alimento em boca, faringe e esôfago; determinar o efeito de condutas terapêuticas, como posturas, manobras, e mudanças na consistência e volume do bolo ingerido, na fisiologia da deglutição, na proteção das vias aéreas e na eficiência; identificar qual a melhor intervenção para cada paciente; identificar qual a melhor via de ingestão de alimentos e água para manutenção do estado nutricional e de hidratação.


Vantagens da VFD

Apesar de ser considerado um método complementar na avaliação da deglutição, a VFD é distinguida dentre os demais métodos.²³ Possibilita a visualização de todas as fases da deglutição, desde a fase preparatória do alimento a ser deglutido, como a abertura dos lábios, os movimentos das regiões anterior, média e posterior da língua, até a movimentação de abertura do esfíncter superior do esôfago durante a passagem do bolo alimentar(hasta el movimiento de apertura del esfínter superior del esófago durante el pasaje del bolo alimenticio). É possível identificar a presença de escape anterior e/ou posterior, regurgitação nasofaríngea, disparo do reflexo de deglutição, fechamento velofaríngeo, elevação do complexo hiolaríngeo, fechamento glótico e supraglótico, presença de refluxo gastroesofágico e movimentação peristáltica da faringe e esôfago (activación del reflejo de deglución, cierre velofaríngeo, elevación del complejo hiolaríngeo, cierre glótico y supraglótico, presencia de reflujo gastroesofágico y movimiento peristáltico de la faringe y el esófago). Permite, de maneira detalhada, a observação anatômica e fisiológica da deglutição.²⁴ Desta maneira, a identificação da aspiração traqueal, penetração laríngea e resíduos oral e faríngeo, o momento de sua ocorrência, suas possíveis causas, e reações a tais alterações, como a presença e a efetividade do reflexo de tosse, podem ser percebidos (el momento de su aparición, sus posibles causas y reacciones a dichos cambios, como la presencia y eficacia del reflejo de la tos).^25,26

Considerando-se que a deglutição orofaríngea ocorre em espaço de tempo pequeno, menor que dois segundos,²⁷ a visualização quadro a quadro, repetidas vezes, torna-se fundamental na análise e discussão dos casos. Estudos demonstraram que a VFD é vantajosa em relação à avaliação clínica quanto aos custos e efetividade diagnóstica (es ventajosa en relación con la evaluación clínica en cuanto a costos y eficacia diagnóstica).²⁸ Por tratar-se de um método objetivo, não é limitado pelas alterações cognitivas e déficit de linguagem, muito comum em pacientes com lesões neurológicas, desde que os realizadores do exame saibam das possíveis dificuldades na sua realização (Al ser un método objetivo, no está limitado por alteraciones cognitivas y déficit de lenguaje, muy común en pacientes con lesiones neurológicas, siempre que los examinados sean conscientes de las posibles dificultades en su realización).

O exame é importante em casos de suspeita de aspiração silente (El examen es importante en casos de sospecha de aspiración silenciosa)^29,30 e na confirmação de alterações na deglutição detectadas por testes clínicos.^31,32 Aspiração silente é assim considerada quando não há reação à ocorrência de aspiração, como tosse e sinais de engasgo (cuando no hay reacción a la aparición de aspiración, como tos y signos de asfixia). Geralmente é decisivo na indicação da nutrição oral ou parenteral de pacientes disfágicos.^33,34 Também é importante no diagnóstico de aspiração traqueal após cirurgias torácicas e após tratamento quimioterápico do câncer orofaríngeo. Para uma melhor acurácia na avaliação da deglutição, a VFD pode ser combinada à manometria faríngea e/ou esofágica (Para una mejor precisión en la evaluación de la deglución, la VFD se puede combinar con manometría faríngea o esofágica).^8,35,36

O profissional especialista em deglutição geralmente realiza e/ou acompanha a realização do exame, podendo indicar as consistências dos alimentos a serem testados, e assim decidir qual a consistência alimentar mais segura e apropriada para o paciente. A avaliação da efetividade de estratégias facilitadoras na reabilitação da disfagia, como mudanças posturais de cabeça, manobras compensatórias, e modificações da consistência do bolo alimentar, podem ser testadas durante o procedimento (La evaluación de la efectividad de las estrategias facilitadoras en la rehabilitación de la disfagia, como los cambios posturales de la cabeza, las maniobras compensatorias y los cambios en la consistencia del bolo alimenticio, se puede probar durante el procedimiento).^37,38

Nem sempre há um consenso entre os profissionais quanto ao uso da terminologia na descrição da fisiologia da deglutição e também no que é observado durante do exame.^10,14 Em virtude disso, programas de análise computadorizada de imagem têm sido desenvolvidos com intuito de aumentar a confiabilidade entre os examinadores na descrição dos componentes avaliados e uniformizar a nomenclatura (Como resultado, se han desarrollado programas de análisis de imágenes computarizados con el objetivo de aumentar la confiabilidad entre los examinadores en la descripción de los componentes evaluados y estandarizar la nomenclatura).

É recomendável que o tempo de exposição à radiação não exceda dois minutos devido ao efeito biológico cumulativo em tecidos vivos (el tiempo de exposición a la radiación no supere los dos minutos debido al efecto biológico acumulativo en los tejidos vivos). Estudos apontaram, entretanto, que a gravidade da disfagia, além da pouca experiência do profissional, influencia significativamente o tempo de exposição à radiação (la gravedad de la disfagia, además de la escasa experiencia del profesional, influye significativamente en el tiempo de exposición a la radiación).³⁹ Outras limitações da VFD seriam a impossibilidade, em alguns casos, em manter o paciente posicionado, e a mistura do bário ao alimento, alterando as suas características naturais.


Desvantagens da VFD

Videofluoroscopia da deglutição não deve ser realizada quando:²² a aspiração de material ingerido, liquido ou de outra consistência coloca em risco a fisiologia pulmonar; em crianças com possibilidade de aspiração intensa.

O bolo líquido tem maiores possibilidades em ser aspirado. Quando aspiração é considerada um risco durante o exame (Es más probable que el bolo líquido sea aspirado. Cuando se considera riesgo de aspiración en el examen), ele deve ser iniciado com bolos de consistência pastosa e, não havendo aspiração, continuar o exame com líquido em pequeno volume. Em caso de aspiração o exame deve ser interrompido, dependendo de fatores ligados ao paciente e intensidade da aspiração.


Realização do exame

O exame videofluoroscópico é realizado em seriógrafos, angiógrafos arcos em C ou outros equipamentos radiológicos que permitam a gravação do exame a pelo menos 30 quadros por segundo. É importante que haja disponibilidade de saída adicional no monitor destes equipamentos que permita que as imagens fluoroscópicas sejam captadas e registradas em mídia magnética (Es importante que exista una salida adicional disponible en el monitor de estos equipos que permita capturar y grabar las imágenes fluoroscópicas en soportes magnéticos). Fornece uma imagem bidimensional, associando o raio–X às diferentes densidades das estruturas avaliadas.
A utilização de um relógio, ou contador de quadros, acoplado ao equipamento é necessária, permitindo a mensuração das imagens em tempo real e possibilitando avaliar a duração dos eventos (Es necesario el uso de un reloj, o contador de fotogramas, acoplado al equipo, que permita la medición de imágenes en tiempo real y permita evaluar la duración de los eventos). Uma escala de medição junto com as imagens também é importante quando queremos avaliar distâncias. Proteção do profissional e paciente com avental de chumbo, protetor da glândula tireóide, óculos e luva com chumbo não pode ser esquecida (No se debe olvidar la protección profesional y del paciente con delantal de plomo, protector de la glándula tiroides, anteojos y guantes de plomo).⁴⁰

As imagens radiográficas são visualizadas em um monitor, e a gravação é realizada simultaneamente em forma digital.²³ É recomendável a avaliação mínima de três deglutições de cada consistência e volume do bolo alimentar, como forma de garantia da obtenção das diferenças individuais;⁴¹ entretanto, alguns estudos limitam-se à avaliação de deglutição única de cada bolo, determinada pela impossibilidade do paciente realizar múltiplas deglutições, e pelo risco de aspiração. Quando ocorre aspiração o distúrbio de deglutição já está demonstrado, e o exame pode ser interrompido (Si sucede la aspiración, queda demostrado el trastorno de la deglución y el examen puede interrumpirse).

É importante a presença do fonoaudiólogo (profissional frequentemente envolvido no diagnóstico e tratamento da disfagia) e radiologista durante a VFD.⁴²O profissional com maior conhecimento sobre o que está acontecendo com o paciente é quem irá determinar o número de deglutições e os bolos testados.Embora seja possível, não há necessidade de um protocolo específico a ser aplicado (Aunque es posible, no es necesario aplicar un protocolo específico).⁴² No entanto algumas práticas devem ser seguidas.⁴⁰ O paciente deve ser primeiramente bem orientado quanto ao procedimento. O posicionamento do paciente deve ocorrer em seguida. Recomenda-se que ele esteja sentado ou posicionado de forma a simular uma alimentação usual. A fase esofágica da deglutição pode ser avaliada na posição supina. Na avaliação de bebês, os mesmos podem estar levemente reclinados (Se recomienda que esté sentado o en una posición que simule la posición de alimentación habitual. La fase esofágica de la deglución se puede evaluar en decúbito supino. En la evaluación de los bebés, estos pueden estar ligeramente reclinados). É importante a visualização das estruturas antes do oferecimento do alimento. A avaliação deve ser iniciada com a captação da imagem em incidência látero-lateral,⁴⁰ sendo esta ideal para a visualização das estruturas faríngeas e laríngeas.⁴³Em alguns pacientes a incidência antero-posterior pode ser importante, principalmente naqueles com suspeita de divertículo faríngeo (divertículo de Zenker).
Devem ser ofertados alimentos de consistências variadas, desde a líquida à sólida. Para padronização das consistências dos alimentos ofertados deve ser seguida a proposta da International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI),⁴⁴ proposta de padronização da nomenclatura da consistência dos alimentos.Os volumes testados podem ser graduados em seringas, colheres ou, se possível, copos, sendo recomendados (Los volúmenes analizados se pueden graduar en jeringas, cucharas o, si es posible, vasos, y son recomendables las medidas) 1, 3, 5, 10 ml.Volumes maiores (15 a 20 ml) depende das condições do paciente. Podem ser avaliadas deglutições isoladas ou sequenciais em copos, ou com o auxílio de canudos, e sequenciais em mamadeiras (aislado o secuencial en tazas, o con la ayuda de sorbetes, y secuencial en mamaderas).^40,45 A ingestão de volume livre do alimento pode também ser avaliada. O profissional deve levar em consideração a tolerância, o grau do comprometimento da deglutição e o risco de aspiração traqueal do paciente durante o procedimento.⁴⁰ Sendo assim, é necessária prévia avaliação clínica da deglutição.^46,47

O protocolo empregado na realização do exame deve considerar a segurança do paciente e examinadores, a reprodutibilidade dos resultados, a validade das observações e das medidas, o entendimento do paciente e examinadores em relação às expectativas quanto ao resultado e suas conseqüências.

São utilizados critérios para quantificação da disfagia e das alterações observadas durante o exame, sugeridas por diferentes autores. São as escalas de gravidade de disfagia,⁴⁸ e escalas de penetração/aspiração.^25,49 Estudos mostraram que o treinamento dos profissionais na utilização das escalas de penetração/aspiração melhorou a acurácia do diagnóstico (Los estudios han demostrado que la formación de profesionales en el uso de escalas de penetración/aspiración ha mejorado la precisión del diagnóstico).⁵⁰

Durante a análise, é importante incorporar a história e diagnóstico médico do paciente aos achados do exame (y el diagnóstico médico del paciente a los hallazgos del examen).⁴⁰ A análise contempla os parâmetros temporais, como o trânsito do bolo alimentar através da faringe e do esfíncter superior do esôfago, medido em segundos ou milesegundos; os parâmetros temporais e espaciais associadamente, como a movimentação máxima superior e anterior do osso hióide, medida em milímetros, e o tempo gasto em sua excursão (los parámetros temporales y espaciales asociados, como el movimiento máximo anterior y superior del hueso hioides, medido en milímetros, y el tiempo empleado en su excursión) (segundos ou milisegundos); e outros parâmetros, como o escape anterior e/ou posterior do alimento, com possibilidade de mensuração através da utilização de escalas.^10,51

Podem serrealizadas também análises da duração do trânsito oral, duração do trânsito faríngeo, latência da movimentação faríngea,^10,26 depuração faríngea,^52,53duração do contato entre as estruturas, como da base da língua e parede faríngea,⁵¹ além da possibilidade de inferência sobre as percentagens de resíduo oral e faríngeo após a deglutição (latencia del movimiento faríngeo,^10,26depuración faríngea,^52,53duración del contacto entre estructuras, como la base de la lengua y la pared faríngea,⁵¹además de la posibilidad de inferir los porcentajes de residuo oral y faríngeo luego de la deglución).⁶

As principais causas de variações nas medidas de tempo e seus intervalos em indivíduos saudáveis estão relacionadas às diferenças metodológicas dos estudos, como critérios de elegibilidade dos pacientes, definição nas medidas dos parâmetros avaliados, volumes testados, densidade do bário preparado, e a escolha da análise de quadros/segundo. É interessante que cada avaliador tenha,para sua referência, avaliação de tempos de pessoas supostamente normais (Es interesante que cada evaluador tenga, para su referencia, una evaluación del tiempo de personas supuestamente sanas), porque a variabilidade entre avaliadores é grande,¹⁴ e os dados da literatura podem não ser aplicáveis a todos laboratórios.

Com relação aos pacientes, há fatores (como a idade), que podem influenciar as medidas da deglutição, como a duração da abertura do esfíncter superior do esôfago. Este parâmetro pode variar de 0.21 a 0.67 segundos.¹⁴ Medidas de distância e tempos de movimentos são válidas e confiáveis.⁵⁴ Para diminuir a variabilidade intra-sujeitos e inter-sujeitos em relação a estas medidas é necessária precisa definição das variáveis estudadas e um protocolo de treinamento dos examinadores.⁵⁵

Deglutição com comando tem diferentes tempos quando comparada com a deglutição sem comando. Sem comando o trânsito pela faringe é mais rápido (Tragar con comando tiene diferentes tempos, en comparación con tragar sin comando. Sin comando, el tránsito por la faringe es más rápido).⁵⁶ Em futuro próximo, com o desenvolvimento da tecnologia de programas de análise e da diminuição do custo dos equipamentos, a associação entre videofluoroscopia e manometria faríngea de alta resolução^57,58 será a melhor metodologia para avaliar a fase faríngea da deglutição, o mesmo acontecendo com a avaliação da fase esofágica (será la mejor metodología para evaluar la fase faríngea de la deglución; lo mismo ocurre con la evaluación de la fase esofágica).

Os sistemas de saúde de vários países já perceberam a importância de ter a videofluoroscopia à disposição dos profissionais de saúde que diagnosticam e tratam disfagia. Os custos para diagnóstico e tratamento de pacientes com disfagia são elevados,^59-61e o comprometimento da qualidade de vida geralmente é significativo, portanto é preciso estar preparado para proporcionar alívio e conforto (y el compromiso en la calidad de vida suele ser significativo, por lo que debe estar preparado para brindar alivio y comodidad). O número de pessoas que precisam do exame está em constante aumento.


Conclusão

Com o aumento da proporção de pessoas idosas na população avideofluoroscopia será um exame extremamente necessário, com importante impacto na sobrevida dos pacientes, na qualidade de vida e nos custos do tratamento (Con el aumento de la proporción de personas mayores em la población, la videofluoroscopia será una prueba extremadamente necesaria, conun impacto importante em la supervivencia del paciente, la calidad de vida y los costos del tratamiento).

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