Importance of early stimulation in the newborn in the neonatal intensive care unit

Abstract
A newborn is premature, being born before 37 weeks of gestational age, and according to the World Health Organization premature children are born worldwide; in high, middle and low income countries. About 15 million newborns are born each year under these conditions, or 1 in 10. Preterm birth is the leading cause of infant death and long-term disability in developed countries. And those who survive are at risk for respiratory, heart, and brain problems, among other complications derived from hospitalization or prolonged stays in intensive care units. Early stimulation seeks to reduce the negative effects associated with admission to these areas of neonatal care, and its benefits allow minimizing the cerebral disorders, stress and pain inherent in the Neonatal Intensive Care Unit environment, as well as the early stimulation strategies used, They allow heart rate stabilization, strengthen sleep time, mother and baby relationship, oxygen saturation, and subsequently decrease hospital stay. Likewise, the scales of neurodevelopment are addressed, which according to scientific studies, quantify the neurological development of the newborn, and generate interesting data that complement research on neurological development. In this review, a brief summary will be made from the specialized scientific literature of the importance of early stimulation in newborns admitted to intensive care units, where information on neurodevelopmental disorders, benefits, strategies and intervention scales, related through scientific studies.

Key words
early stimulation, neurodevelopment, newborn, neonatal intensive care unit, premature

Artículo completo
Introducción

El recién nacido prematuro tiene alto riesgo de presentar alteraciones neurológicas, por lo que requiere atención y seguimiento continuo, que le permita tener un desarrollo adecuado. Sobre ese particular, la Organización Mundial de la Salud señaló en 2018 que nacen cada año unos 15 millones de niños prematuros (antes de que se cumplan las 37 semanas de gestación), cifra que va en aumento y que tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente un millón de muertes al año.¹ Así pues, la prematuridad y las complicaciones derivadas del nacimiento anticipado son la primera causa de mortalidad en este grupo. Es por ello, por lo que la atención y supervisión permanente es crucial, ya que posibilita que sean evaluados y tratados de la mejor manera, evitando con ello que puedan presentar daños significativos que afecten su sano crecimiento y desarrollo.

Los avances tecnológicos incorporados en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), específicamente los avances en la tecnología médica, han aumentado la tasa de supervivencia de muchos recién nacidos prematuros, de manera que la mayoría sobreviven después de las 23 semanas de gestación.² Estas unidades proporcionan una atención especializada a los pacientes que se encuentran críticamente enfermos, teniendo como principal función, la supervisión constante y el monitoreo intensivo mediante medicina de alta complejidad.³ Igualmente atienden tanto a recién nacidos a término de 37 semanas como a prematuros menores de 37 semanas de gestación, que por condiciones médicas o gestaciones acortadas espontáneamente, nacen de manera anticipada.⁴

Estos prematuros hospitalizados en las UCIN están expuestos a factores fisiológicos y ambientales generadores de estrés que afectan de manera importante el neurodesarrollo y alteran los procesos biológicos, el sistema inmunológico, el sistema nervioso autónomo y el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Por ello, a largo plazo, durante la fase de crecimiento, estos niños pueden llegar a presentar retraso en la etapa preescolar, incapacidad intelectual, esquizofrenia, entre otros; de acuerdo con Karolis y colaboradores, las alteraciones en la conectividad del cerebro después de una hemorragia periventricular o dilatación ventricular en recién nacidos prematuros, se asocia con déficit cognitivos en la edad adulta, afectando de esta manera el neurodesarrollo.⁵
Si se entiende que el neurodesarrollo es la capacidad que tiene el recién nacido para interactuar de manera recíproca con el medio ambiente, y responder a estímulos ambientales, manteniendo al mismo tiempo la estabilidad fisiológica;⁶ colaborando de esta manera, al desarrollo de las funciones cerebrales y la personalidad. Por consiguiente, se han impulsado investigaciones dirigidas a determinar diferentes protocolos de estimulación, que mitiguen o eliminen los factores externos que producen estrés y afectan el entorno neonatal; como por ejemplo la desarrollada por Bell y su grupo,⁶ en donde mencionan que la gama de respuestas del lactante a los estímulos ambientales se determina desde el punto de vista del desarrollo neurológico y cambia de manera jerárquica a lo largo del tiempo. Con implicaciones sobre las capacidades cognitivas, motoras, lingüísticas, sensoriales y socioemocionales del niño.⁶

En la actualidad se observa como el tema gana interés dentro de la medicina, por el impacto que este genera en el desempeño conductual del niño; en ese sentido, el siguiente artículo pretende describir la importancia de la estimulación temprana en los recién nacidos en las UCIN, a través de una revisión del tema, y conocer las alteraciones en el neurodesarrollo, beneficios, estrategias y escalas de intervención que proporcionen una base referencial para estudios similares.


Alteraciones del neurodesarrollo del recién nacido

Durante el proceso de gestación, las células comienzan a dividirse, dando origen a una célula madre neural y una célula posmitótica que se convierte en neurona o célula glial; la sinaptogénesis y la mielinización mediada por la maduración de los oligodendrocitos, tienen lugar durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo y continúan hasta el segundo año de vida, resultando en la organización final de la corteza cerebral.⁷ En el prematuro, los ganglios basales y las regiones frontales del cerebro se afectan significativamente.⁸ Sin embargo, los recién nacidos con cardiopatía congénita presentan alteraciones en el neurodesarrollo semejantes a las de los prematuros. Existe alto riesgo de retraso cognitivo, del lenguaje, así como de la succión, la deglución y motor a largo plazo, pues en estudios de resonancia magnética, el desarrollo y el metabolismo del cerebro se ven afectados en el útero en recién nacidos con cardiopatía congénita, y la maduración cerebral se retrasa aproximadamente un mes en comparación con los recién nacidos a término sin complicaciones durante el nacimiento.^9-12

También existe un grupo de prematuros tardíos, que se encuentran entre las 34 y las 36 semanas; a diferencia de los prematuros extremos, en estos casos no se han estudiado en profundidad sus alteraciones neuropsicológicas y de comportamiento.¹³ Sin embargo, algunas investigaciones han encontrado que la prematuridad tardía puede ser un factor de riesgo para trastornos del desarrollo neurológico, especialmente al ingresar en la edad escolar.⁷

Los estudios realizados por Wachtel muestran que los recién nacidos prematuros tardíos con morbilidad respiratoria significativa tienen un mayor riesgo de sufrir retrasos en el desarrollo a largo plazo, que afectan principalmente los dominios del desarrollo cognitivo. Igualmente, los lactantes con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria moderada a grave mostraron un rendimiento significativamente menor en la recepción visual, así como menor rendimiento en el lenguaje receptivo.¹⁴

You y colegas¹³ muestran en su estudio cómo factores perinatales, como el parto gemelar, la hipertensión inducida por el embarazo y la ruptura prematura de membranas se asocian con problemas de adaptabilidad y lenguaje, motricidad gruesa, motricidad fina y socioemocionales,⁷ además de problemas de modulación sensorial¹³ Finalmente, el estudio muestra cómo las alteraciones en el desarrollo motor y el reconocimiento están implícitas en el prematuro tardío, aun sin complicaciones y enfermedades neonatales durante el nacimiento.¹³

Teniendo en cuenta el daño fisiológico propio de la prematuridad, se añade el hecho del ingreso en las UCIN como proceso para continuar su adaptación al mundo extrauterino. Esta adaptación los deja expuestos a factores ambientales y fisiológicos estresantes, incluidos los procedimientos médicos, la atención del equipo interdisciplinario en salud, las comorbilidades médicas y el dolor.

Varias investigaciones han relacionado la exposición al estrés en las UCIN y la relación con el dolor y el deterioro del neurodesarrollo a largo plazo.¹⁵ En un estudio longitudinal prospectivo con recién nacidos prematuros con mayor exposición a estrés neonatal y que requirieron procedimientos invasivos, los lactantes presentaron un funcionamiento motor y cognitivo más deficiente a los 8 y 18 meses de edad corregida que aquellos con menos procedimientos invasivos.¹⁶

Teniendo en cuenta lo anterior, los programas para apoyar el desarrollo infantil y reducir la exposición al estrés muestran una respuesta favorable en el neurodesarrollo del prematuro;^15,16 sin embargo, los efectos sostenidos y a largo plazo de las estrategias para promover la estimulación en la UCIN y los programas de intervención temprana después del alta requieren el desarrollo de nuevas propuestas.¹⁶


Beneficios del neurodesarrollo

Los recién nacidos prematuros tienen un alto riesgo de alteraciones en el desarrollo neurológico, por ello algunos estudios científicos han demostrado la importancia de incorporar estrategias de intervención temprana, como método de terapia preventiva y de rehabilitación, que proporcione un seguimiento al neurodesarrollo por parte del equipo multidisciplinario especializado.¹⁷

Las estrategias de estimulación temprana tienen como beneficio minimizar el desajuste entre un cerebro frágil y la presencia de estrés y dolor, acaecidos en el entorno de la UCIN, a través de un cuidado individualizado, y la incorporación de ambientes relajantes, que fomenten el sueño y la recuperación, así como la educación de los padres como cuidadores primarios del recién nacido. Esta estrategia de estimulación y de atención integrada a la familia se ha combinado para formar programas integrales, como el Programa de Atención y Evaluación Individualizada del Desarrollo del Recién Nacido.¹⁷

De acuerdo con Hutchon, la intervención temprana en el neurodesarrollo reduce los retrasos en el desarrollo, corrige las discapacidades existentes o emergentes, mejora el deterioro funcional, promueve la crianza adaptativa y la función familiar en general.¹⁸

Treyvaud y colaboradores demostraron una asociación fuerte y positiva entre la relación padre e hijo y el desarrollo cognitivo infantil y la competencia socioemocional a los 2 años corregidos.¹⁸

En su estudio, Ho concluye que la intervención temprana en recién nacidos de alto riesgo se ve reflejada en un nivel de cortisol sérico más bajo, ganancia de peso al alcanzar la edad corregida y menor estadía hospitalaria.¹⁹


Escalas del neurodesarrollo

Diversos estudios en los que se abordan las escalas que cuantifican el desarrollo neurológico del recién nacido ponen de manifiesto los beneficios en su implementación y generan datos de interés que complementan las investigaciones sobre el neurodesarrollo.

La escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS), de 6 y 12 meses de edad corregida, y la Bayley Scale Development Index-III edition (Bayley III), estima de 12 a 18 meses de edad corregida, ambas evalúan el neurodesarrollo motor. En su estudio, Silveira recomienda usar ambas escalas en diferentes edades, en los niños de seguimiento con alto riesgo de discapacidad motora, o para usar una combinación de herramientas de evaluación del desarrollo.²⁰ La escala Bayley III se ha utilizado ampliamente en muchos países europeos, tanto para fines de investigación como clínicos.²¹ Se ha encontrado que los puntajes cognitivos y del lenguaje en la Bayley III tienen una fuerte validez predictiva para el coeficiente de inteligencia de acuerdo con la Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III (WPPSI-III) a la edad de 4 años en niños prematuros;²² además, sigue siendo una de las escalas más utilizadas para medir la función cognitiva y motora,²³ ya que evalúa el desarrollo de recién nacidos y niños de hasta 42 meses de edad.²⁴

La escala Mullen de Aprendizaje Temprano (MSEL) evalúa las competencias de aprendizaje del niño en cinco dominios: motricidad gruesa, recepción visual, motricidad fina, lenguaje receptivo y habilidades de lenguaje expresivo. Esta escala se usa ampliamente en la población prematura.²⁵

Sumado a estas escalas, en el siguiente estudio se evaluó el desarrollo neurológico mediante la escala motora infantil de Alberta (AIMS), la evaluación del desarrollo Neuro sensorial motor (NSMDA) y la escala neurológica infantil (TINE) a los 12 meses de edad corregida, estas tres son complementarias y evalúan diferentes aspectos del desarrollo neurológico. La AIMS (escala motora infantil de Alberta) evalúa el desarrollo motor grueso, mientras que el NSMDA (escala del desarrollo neuro-sensorial motor) incluye elementos motores, neurológicos y sensoriales, y el TINE (escala neurológica infantil) es una evaluación neurológica integral. Olsen concluyó que tienen una buena validez predictiva para evaluar el desarrollo a largo plazo en los recién nacidos prematuros, incluido el diagnóstico de parálisis cerebral.²⁶

También, la Escala de Evaluación Neonatal de la Motricidad Oral (NOMAS, por sus siglas en inglés) es una herramienta de evaluación de alimentación neonatal no invasiva que podría usarse en la alimentación con biberón o la lactancia materna, en los recién nacidos prematuros o a término. Desarrollada por Palmer y colaboradores, incluye una lista de verificación de 28 ítems de movimiento de mandíbula y lengua. Los lactantes se clasifican en un patrón de succión normal, un patrón de succión desorganizado o un patrón de succión disfuncional, según la evaluación de NOMAS.²⁷

Por consiguiente, para lograr reducir los efectos generados en el neurodesarrollo, los estudios muestran la posibilidad de realizar las siguientes estrategias de estimulación temprana en las UCIN.¹⁹


Estrategias del neurodesarrollo
Sonido terapéutico

García argumenta que la musicoterapia en la UCIN permite la estabilización de la frecuencia cardíaca, ayudando a mejorar el tiempo del sueño, la saturación de oxígeno y que posteriormente disminuye la estancia hospitalaria.²⁸

En un estudio realizado con recién nacidos de entre 25 y 30 semanas de gestación, con peso menor de 1251 gramos al nacer, que fueron expuestos a música durante cuatro horas consecutivas hasta el alta, los resultados mostraron que los recién nacidos del grupo de música, tienen una estadía más corta en comparación con el grupo control (63 días frente a 75 días), con menos días de suministro de oxígeno, y lograron alcanzar un peso mayor a las 33 semanas de edad corregida.²⁹

Además, exponer a un recién nacido a la música en vivo, proporcionada por padres o por profesionales, se considera como una intervención musical temprana, que favorece el desarrollo emocional infantil.³⁰ Otros trabajos indican que los estímulos experimentales, deberían ser, en lo posible, a través de música en vivo interpretada por un musicoterapeuta capacitado, al ser probablemente el método de intervención musical más seguro, dada la capacidad de ajustar la música al nivel de excitación del recién nacido.³¹

Standley³² con el sistema Pacifier Activated Lullaby, ha demostrado que la música puede ser un estímulo de recompensa y puede ayudar a los recién nacidos a alcanzar hitos cognitivos conductuales, como el reflejo vital de succión-deglución.³¹

Mientras que Hamm y su grupo mencionan que la música puede proporcionar una base para el aprendizaje infantil, a través de una mejor comunicación diádica.³²

En ese sentido, los autores señalan que los recién nacidos de alto riesgo pueden beneficiarse de un programa de musicoterapia, después del alta hospitalaria, con el objetivo de aumentar la comunicación entre padres e hijos.³²


Iluminación

La iluminación puede ser una fuente importante de estrés para el recién nacido, lo que puede alterar los procesos fisiológicos y la organización del sistema nervioso central, en la etapa en que aún se está desarrollando, Brandon y colegas encontraron un incremento significativo en el peso de lactantes a término expuestos a luz cíclica en la UCIN, en comparación con un grupo de control que se mantuvo en la oscuridad. Mann y colaboradores observaron que los recién nacidos expuestos a la luz cíclica dormían, comían y aumentaban de peso mejor que los del grupo de control.³³

Un estudio evaluó la salud de los lactantes y los resultados del desarrollo cuando se les proporcionó luz de ciclo temprano (ECL), que comienza a las 28 semanas de edad gestacional, versus luz de ciclo tardío (LCL), que comienza a las 36 semanas de edad corregida, en prematuros nacidos con menos 28 semanas de gestación. Los recién nacidos que recibieron ECL aumentaron de peso más rápido, lo que favorece al alta, disminuyeron los costos hospitalarios, con mejor respuesta al sueño, y del desarrollo neurológico (agudeza mental, motora y visual), que aquellos que recibieron ciclo tardío.³⁴

Vásquez Ruiz, en un estudio similar, centrado en el efecto de la iluminación cíclica en lugar de la iluminación baja de manera continua, usando cascos de acrílico para reducir la exposición infantil a la luz en un horario específico, logró un aumento de peso y una disminución de la duración de la estadía hospitalaria en el grupo de intervención. Además, el ciclo claridad-oscuridad se asoció con una mejor saturación de oxígeno y estabilidad de la frecuencia cardíaca y la producción diaria de melatonina. Watanabe y su grupo realizaron un estudio similar utilizando un filtro de luz colocado sobre la incubadora, con resultados similares a los encontrados por Vásquez Ruiz, en donde se obtuvo una respuesta significativa en el peso, en el grupo de intervención.³³ Finalmente se observa cómo estos estudios indican que la exposición a la luz cíclica puede ser importante para el desarrollo del recién nacido.³³


Estimulación con el entorno social

Los padres y el personal médico brindan el entorno social para el bebé prematuro en la UCIN. Las interacciones tempranas entre el recién nacido y los cuidadores pueden influir en el desarrollo y la organización del comportamiento del recién nacido. Mientras el entorno de la UCIN basado en incubadoras podría privarlo del desarrollo de la estimulación táctil.³³ Además, la importancia de la intervención temprana y la enseñanza de las habilidades de los padres y su participación en el cuidado del prematuro mejora el desarrollo del niño,³⁵ también apoya la su salud mental y la crianza del neonato, promoviendo procesos positivos de desarrollo cerebral, reflejando mejores resultados en estos niños vulnerables.³⁶ El contacto materno y paterno con bebés prematuros en la vida temprana es la piedra angular del crecimiento y desarrollo infantil normal.³⁷

Varios estudios han examinado el impacto en los resultados del comportamiento neurológico a partir del contacto físico entre los recién nacidos prematuros hospitalizados y sus familias o cuidadores. Reynolds y su equipo evaluaron la relación entre las visitas de los padres y el contacto piel a piel durante la hospitalización en la UCIN y el desempeño neuroconductual a término. El estudio encontró que las visitas y el contacto se asociaron con una mejor calidad de movimiento y tono, y menos excitación y estrés negativos. Smith y colaboradores probaron la efectividad de un método de tacto suave para prematuros muy frágiles y concluyeron que no se encontraron diferencias en una evaluación neuroconductual con los recién nacidos a término; la velocidad de crecimiento, la estabilidad cardiorrespiratoria y el estado conductual mejoraron después de la intervención.³³


Estimulación con terapia de masaje

La terapia de masaje es la aplicación sistemática de la estimulación táctil utilizando una variedad de técnicas que dan como resultado la estimulación de los receptores sensoriales en la piel, los músculos, los huesos y las articulaciones.³⁸ En cuanto a la estimulación con masaje, Pados y McGlothen señalan que esta favorece el aumento de peso, estimula la digestión gástrica y genera efectos positivos en la asimilación del dolor, estrés, y el desarrollo psicomotor.³⁸ Por otra parte, el masaje terapéutico es la aplicación manual de una técnica al tejido blando superficial de la piel, músculos, tendones, ligamentos y fascia (y a las estructuras que se encuentran dentro del tejido superficial) usando la mano. La técnica manual implica la aplicación sistemática de tacto, caricias, fricción, vibración, percusión, estiramiento, compresión o movimientos articulares pasivos y activos dentro del rango de movimientos fisiológicos normales.³⁹

Un estudio sistemático puso de manifiesto con esta técnica la reducción de las complicaciones posnatales, estadía hospitalaria más corta y mejor desempeño en las puntuaciones del desarrollo,⁴⁰ además de promover el desarrollo neurológico, la regulación emocional de los estados de comportamiento y la relación padre-recién nacido;⁴¹ por otra parte, mejora el sistema inmunológico, reduce la ictericia y la variabilidad de la frecuencia cardíaca.⁴²


Estimulación de la lactancia materna

De acuerdo con Santos, la estimulación con la lactancia materna contribuye al desarrollo neurológico, al fortalecimiento de las funciones cognitivas, motoras y al aumento de peso.³³ Otro componente de la leche materna, los oligosacáridos, son conocidos por ayudar al desarrollo de un microbioma intestinal saludable. Es posible que, a través de un efecto indirecto, es decir al reducir el riesgo de enterocolitis necrotizante, la leche materna pueda ser beneficiosa para una cognición posterior.⁴³

Por otra parte, Zhang señala que la óptima nutrición materna durante el embarazo y la lactancia es fundamental para el crecimiento y desarrollo saludable del feto y del lactante, lo que sienta las bases para su salud a largo plazo en la edad adulta; por lo que diversos estudios han demostrado efectos positivos de la suplementación materna durante el embarazo y la lactancia en los resultados de salud materno-fetal e infantil, siendo esencial para el crecimiento y desarrollo neurológico.⁴⁴


Estimulación con mamá “canguro”

En cuanto a la estimulación con una mamá “canguro”, Santos menciona que la estimulación consta de un proceso en el que la madre coloca al recién nacido en contacto piel con piel, sobre su pecho desnudo durante unas horas, logrando beneficios como fortalecer las necesidades de calor, protección contra agentes infecciosos, amor, seguridad, aumento de peso, disminución de la hipotermia hospitalaria y regulación de los signos vitales.³³

Lawn con?rma que el cuidado “canguro” con el contacto piel a piel reduce la mortalidad entre los recién nacidos que pesan menos de 2000 gramos. El contacto piel a piel mantiene la temperatura corporal estable, el ritmo cardiorrespiratorio y la saturación, mejora los ciclos de sueño, reduce la pérdida de energía, proporciona anestesia durante procedimientos dolorosos y estimula la lactancia materna.⁴⁵

Según la teoría de la regulación de Schore, las interacciones entre la madre y su bebé influyen directamente en el desarrollo del cerebro del recién nacido a través de interacciones altamente complejas entre los estímulos sensoriales maternos y las respuestas neurobiológicas infantiles. Un componente principal de estas respuestas neurobiológicas tiene lugar en el sistema nervioso autónomo. Donde las interacciones estimulantes positivas entre la madre y el niño están asociadas con una actividad predominantemente simpática, mientras que la recuperación de la excitación (es decir la relajación) apoyada por la madre está asociada con una actividad predominantemente parasimpática (nervio vago).⁴⁶

Asimismo, Charpak señala que los efectos que este método genera se ven reflejados por la reducción del ausentismo escolar, de la hiperactividad, de la agresividad, la externalización y la modificación de las conductas sociales en los adultos jóvenes.⁴⁷

Además, Bergman y colaboradores han defendido el contacto piel a piel entre los recién nacidos y sus padres. "El ambiente óptimo para cualquier prematuro es el contacto piel con piel con la madre (o el padre), también conocido como cuidado canguro." El contacto piel a piel, por lo tanto, no es una práctica de cuidado, sino un lugar donde idealmente se realizarían todas las prácticas de cuidado neuroprotector. El cuidado piel con piel no es una intervención, sino que es nuestra impronta biológica.⁴⁸ Pues se experimenta un ciclo calmante; se permite que el recién nacido y la madre se conecten con señales fisiológicas y refuerzan la confianza de la madre respecto del prematuro.⁴⁹

Para concluir, Sarmila expresa que esta modalidad es una forma efectiva para reducir la mortalidad entre los recién nacidos con bajo peso al nacer, ayudando a satisfacer las necesidades de calor, leche materna, protección contra infecciones, seguridad y amor.⁵⁰

Finalmente, las estrategias de intervención apoyan el desarrollo infantil y reducen el estrés y los factores ambientales a que son expuestos los recién nacidos durante la hospitalización. Sin embargo, los efectos sostenidos y a largo plazo de las intervenciones para promover la estimulación del neurodesarrollo en la UCIN y las estrategias de estimulación temprana después del alta han sido difíciles de demostrar y, por lo tanto, requieren el desarrollo de nuevas intervenciones.¹⁶

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