Abstract
Introduction: Periodontal disease (PD) is caused mainly by the presence of periodontal pathogenic bacteria concentrated in the biofilm; calculus contributes to its retention. An association between development and progression of periodontitis and smoking has been reported. The purpose of the study was to determine the prevalence of PD and its association with oral hygiene, salivary pH and smoking in patients under treatment for addictions control. Materials and methods: Quantitative, descriptive, observational and transversal study. Informed consent was requested. For determining smoking status a structured questionnaire was applied. Under measures for infection control, quality of oral hygiene (IHOS), periodontal health level (PCI) and salivary pH (Hydrion test strips) were evaluated. Measures of central tendency, dispersion and association between variables were determined (Stata SE/11.1). Results: The studied population consisted of 45 individuals, the male sex prevailed, age range 16-55 years, median 25 years (Q1 = 21; Q3 = 34). Oral hygiene quality was regular in 53.3%. The prevalence of PD was 100%, positive smoking was 86.6%. Alkaline saliva in 31 patients (68.9%), in 14 (31.1%) neutral. Severity of PD was associated with male sex (p = 0.003), older age (p = 0.001), poor oral hygiene (p = 0.000), alkaline pH (p = 0.000), longer time of tobacco use (p = 0.000), greater number of cigarettes per day (p = 0.000) and cigarettes consumed throughout life (p = 0.000). Alkaline pH was associated with male sex (p = 0.035), poor oral hygiene (p = 0.001) and smoking (p = 0.000). Conclusions: The results suggest that oral hygiene, salivary pH and smoking are factors that potentiate the severity of PD.

Key words
periodontal disease, salivary pH, smoking, oral higiene, calculus

Artículo completo
Introducción

La enfermedad periodontal (EP) comprende una gama de afecciones inflamatorias crónicas que afectan los tejidos de soporte dental; encía, hueso, cemento radicular y ligamento periodontal. Inicialmente la EP se presenta como gingivitis, y puede progresar a periodontitis, caracterizada por destrucción progresiva de los tejidos periodontales, se manifiesta clínicamente por pérdida de inserción, presencia de bolsas, sangrado gingival y, radiográficamente, por disminución del nivel de la cresta ósea,¹ conduce eventualmente a la pérdida de dientes y contribuye a la carga sistémica de inflamación.²

La EP representa un problema de salud pública, se considera que el 90% de la población presenta algún grado de afección en los tejidos periodontales, mientras que la prevalencia global de periodontitis grave es del 11.2%, con alrededor de 743 millones de personas afectadas. La periodontitis grave representa la sexta enfermedad más prevalente^3-5 y es la principal causa de pérdida de dientes en la población adulta de todo el mundo, con riesgo de edentulismo y disfunción masticatoria, afectando así la autoestima, la nutrición y la calidad de vida de la población que la padece.

La etiología de la EP es multifactorial, se relaciona con la presencia de bacterias periodontopatógenas concentradas en la biopelícula, las cuales se consideran el factor primario iniciador, necesario pero no suficiente para la progresión, que se asocia con múltiples factores. Entre los factores de riesgo para el desarrollo y gravedad de la EP se han considerado los genéticos, edad, sexo, socioeconómicos y algunas enfermedades sistémicas.⁶ Los factores de riesgo influyen sobre la patogenicidad de las bacterias y la respuesta inmuno-inflamatoria del huésped, alterando los mecanismos defensivos⁷ y aumentando la susceptibilidad frente a la microbiota bacteriana.

La relación entre la enfermedad periodontal y el tabaquismo ha sido ampliamente estudiada^5,8-13 y ha sido considerada el mayor factor de riesgo modificable para sufrir periodontitis,¹⁴ fumar es un factor de riesgo independiente para la iniciación, extensión y gravedad de la enfermedad periodontal¹⁵ y puede reducir las posibilidades de éxito del tratamiento periodontal.¹⁶ Se ha reportado una compleja mezcla de aproximadamente 4000 componentes en el humo del tabaco, con propiedades citológicas, mutagénicas y carcinogénicas.¹¹ La captación del humo del tabaco en la circulación sistémica y local induce vasoconstricción de la microvasculatura y fibrosis que puede enmascarar los signos clínicos de gingivitis; como el sangrado al sondear y el enrojecimiento, a pesar del infiltrado inflamatorio celular significativo.¹⁷ También se ha informado disminución de la capacidad fagocitaria y quimiotáctica de los neutrófilos polimorfonucleares, que presentan mayor expresión de receptores para componentes y metabolitos del tabaco y mayor expresión de enzimas que degradan el colágeno.¹⁸ La función de los linfocitos también se ha visto alterada, con efectos inmunosupresores, decremento de los niveles de CD4, altos niveles de TNFa y de inmunoglobulinas salivales.^18,19

La saliva tiene variadas funciones, lubricar y limpiar la cavidad bucal, efecto antibacteriano, participa en la percepción de sabores, inicia la digestión, formación del bolo alimenticio, participa en el proceso de coagulación, en la remineralización del esmalte y cicatrización de las heridas, entre otras.^11,20 Es una secreción compleja y estéril que cambia su composición al ser vertida por las glándulas salivales en la cavidad bucal. El pH salival presenta variaciones de acuerdo con el contenido de bicarbonatos, fosfatos, urea, péptidos ricos en histidina y aminoácidos que participan en su composición.²¹ Se ha propuesto que el pH puede ser considerado un biomarcador del estado de salud periodontal, algunos estudios han reportado asociación con la gravedad de la periodontitis^22-24 y se ha sugerido que el tabaquismo puede influir sobre la composición, el equilibrio de iones y proteínas de la saliva, lo cual puede contribuir como un factor de riesgo local para las enfermedades bucales.⁹

El presente estudio tuvo como propósito de determinar la prevalencia de enfermedad periodontal y su relación con la higiene bucal, el pH salival y el tabaquismo en un grupo de pacientes de una clínica especializada en el manejo y control de adicciones en la ciudad de México.


Materiales y métodos

Se realizó estudio cuantitativo, descriptivo, observacional y transversal para analizar la relación entre tabaquismo, pH salival y enfermedad periodontal en pacientes en tratamiento en una clínica de adicciones. Se solicitó a la dirección de la institución la autorización para realizar el estudio y el consentimiento bajo información a cada uno de los participantes, en los casos de menores de edad se obtuvo el consentimiento de los padres o tutores, cubriendo de esta manera los aspectos ético-legales. Se explicó detalladamente a cada uno de los participantes el objetivo del estudio y los métodos a emplear para llevar a cabo las evaluaciones clínicas, describiendo los posibles efectos secundarios a los procedimientos, como dolor y sangrado. Todos los pacientes que participaron en el estudio se encontraban bajo tratamiento para la adicción al alcohol.

Se registraron datos sociodemográficos en un formato previamente diseñado y la revisión bucal se llevó a cabo empleando luz natural y equipo odontológico básico y sondas periodontales (OMS, Hu-Friedy) en condiciones de esterilidad. Bajo los principios de bioseguridad universales para el control de infecciones se llevó a cabo la revisión intrabucal para evaluar la calidad de la higiene bucal, mediante el Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS), y el estado de salud periodontal empleando el Índice Periodontal Comunitario (IPC). El IPC clasifica a la EP en cinco grados; el grado 0 se refiere al estado de salud del periodonto; el grado 1 implica EP con sangrado (gingivitis leve), el 2 determina la presencia de sangrado y factores de retención de biopelícula (gingivitis moderada), el grado 3 significa enfermedad periodontal con presencia bolsas de profundidad de 4 a 5 mm (gingivitis grave o periodontitis leve a moderada), mientras que el 4 implica la presencia de bolsas = 6 mm de profundidad (gingivitis grave o periodontitis de moderada a grave).

El ph salival se evaluó empleando tiras reactivas (Hydrion®), colocándolas sobre la mucosa sublingual siguiendo las recomendaciones del fabricante, mediante la guía colorimétrica es posible evaluar cambios de pH de 0.5. Se considera pH ácido cuando es 7, alcalino al registrar > 7 y neutro cuando es igual a 7. A cada participante se le indicó no ingerir alimentos o bebidas y no lavarse la boca una hora antes de la evaluación del pH para evitar alteración en los resultados.

El tabaquismo se evalúo mediante interrogatorio directo, registrando la presencia y gravedad de hábito de fumar mediante: el tiempo acumulado de consumo de tabaco, la cantidad de cigarrillos consumidos en promedio al día y el número total de cigarrillos consumidos durante toda la vida. Se consideró el tabaquismo en tres grupos, de acuerdo con el tiempo de consumo, en el primer grupo se incluyeron los individuos con hasta 1 año de hábito; en el segundo grupo, aquellos con 2 a 15 años, y en el tercero se incluyó a aquellos con más de 16 años de tabaquismo (considerados como bajo, medio y alto, respectivamente). En relación con el número de cigarrillos que fumaban, los participantes se distribuyeron en tres grupos: el primero se conformó con los que consumían hasta cinco cigarrillos diarios; en el segundo se incluyeron aquellos que consumían entre 6 y 15, y en el tercer grupo estaban los que fumaban 16 cigarrillos o más al día. Finalmente, se estableció la gravedad del tabaquismo al obtener el número total de cigarrillos fumados durante la vida del individuo; se consideró leve cuando se habían consumido de 1 a 2000 cigarrillos; moderado cuando el consumo fue entre 2001 y 10 000; intenso, de 10 001 a 50 000, y muy intenso, cuando se habían consumido más de 50 000 cigarrillos durante toda la vida.

Los datos obtenidos se registraron en el programa Excel 2010; se obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión, en las variables cualitativas se obtuvieron frecuencias y proporciones, mientras que en las cuantitativas se obtuvieron medias y desviación estándar. Se aplicaron las pruebas de chi al cuadrado y exacta de Fisher para determinar la asociación entre variables, con un nivel de confianza del 95% mediante el programa Stata SE/11.1 (Texas, EE.UU.).

Una vez que se recopilaron los datos de investigación, se ofreció información para promoción de la salud bucal a la población en estudio, se hizo énfasis en la relevancia de la higiene bucal, los riesgos del tabaquismo y su relación con la presencia y gravedad de la enfermedad periodontal, se emplearon dinámicas de participación para la interacción con los pacientes y sus familiares.


Resultados

La población estudiada estuvo constituida por 45 participantes, el sexo masculino tuvo una mayor representación, con 77.8%, y el femenino con 22.2%; el intervalo de edad fue de 16 a 55 años, con una mediana de 25 años (Q₁ = 21; Q₃ = 34). La calidad de la higiene bucal, presentó una media de 2.36 (DE ± 1.26), lo que indica un nivel de higiene regular en la población estudiada, afectando al 53.3%.²⁴ La saliva fue más frecuentemente alcalina y no se registró ningún caso con acidez salival. El tabaquismo se presentó en el 86.7%³⁹ de la población estudiada, el período de años que los pacientes mantuvieron el hábito de fumar se ubicó entre 2 y 15 con mayor frecuencia. La cantidad de cigarrillos fumados al día varió entre 0 y 20 cigarrillos, con un promedio de 5.8 cigarrillos por día (DE ± 4.46), estuvo mayormente representado por el consumo de 6 a 15 cigarrillos por día en la población (44.5%). La enfermedad periodontal tuvo una prevalencia del 100%, sin que se presentaran casos de salud periodontal (código 0 del IPC), se presentó un promedio de IPC de 2.9 (DE ± 0.967), con un tercio de la población con bolsas de entre 4 y 5 mm (Figura 1).






En la Tabla 1 se muestran las frecuencias y proporciones de las variables en estudio y su distribución de acuerdo con el estado de salud periodontal. Se asoció la gravedad de la enfermedad periodontal con el sexo masculino (p = 0.003), el grupo de mayor edad (p = 0.001), la higiene bucal deficiente (p = 0.000), el pH alcalino (p = 0.000), presencia de tabaquismo (p = 0.000), el mayor tiempo con tabaquismo (p = 0.000), mayor número de cigarrillos consumidos al día (p = 0.000) y el mayor consumo total de cigarrillos durante toda la vida (p = 0.000).






En la Tabla 2 puede observarse la relación entre el nivel de pH salival y las variables en estudio. Se asoció el pH alcalino con el sexo masculino (p = 0.035), la higiene bucal deficiente (p = 0.000), la presencia de tabaquismo (p = 0.000), mayor tiempo con tabaquismo (p = 0.000), mayor número de cigarrillos consumidos al día (p = 0.000) y con el mayor consumo total de cigarrillos durante toda la vida (p = 0.000).





Respecto del consumo total de cigarrillos en la vida de los pacientes, al hacer el análisis de asociación se encontró que se relacionó con el sexo masculino (0.009), el grupo de mayor edad (p = 0.014) y la higiene bucal deficiente (p = 0.008).


Discusión y conclusiones

En el presente estudio la edad de la población fue menor que la registrada en otras investigaciones, como la Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco (ENCODAT) 2016-2017,²⁵ que reportó que el grupo de 35 años fue el mayormente afectado, mientras que en nuestro trabajo se encontró una mayor frecuencia en el grupo de menor edad (16 a 29 años). La distribución por sexos fue mayor en hombres en ambos estudios, sin embargo en la ENCODAT 2016-2017²⁵ los hombres representaron una proporción menor, de 40.1%. Las diferencias por sexo y edad pueden explicarse por la metodología del estudio, ya que nuestra población se encontraba en tratamiento para alcoholismo en un centro de adicciones, mientras la población de la ENCODAT 2016-2017 fue entrevistada en sus hogares. Sin embargo, la encuesta nacional informa que el menor nivel de percepción de riesgo por consumo de alcohol se encuentra entre los hombres de 18 a 29 años, lo que puede hacer más susceptible a este grupo para tener adicciones, coincidiendo con nuestros resultados.

La enfermedad periodontal se asoció con mayor edad de la población estuudiada, dato similar al o registrado por otros autores,^3,10,26 y consistente con el efecto acumulativo de los múltiples factores etiológicos a los que está expuesto el periodonto a lo largo de la vida de las personas. Respecto de la mayor afección periodontal en hombres que en mujeres encontrada en el presente trabajo, la mayoría de los estudios informan esta diferencia,^10,12,26-28 sin embargo, este resultado no es consistente en todos los trabajos.¹ Shiau y Reynolds²⁹ llevaron a cabo una revisión de la literatura y metanálisis para estimar las diferencias entre prevalencias de EP en relación con el sexo comunicadas por diversos estudios, y concluyeron que los hombres parecen tener mayor riesgo de enfermedad periodontal destructiva que las mujeres; sin embargo, no encontraron riesgo de mayor rapidez en el avance de la destrucción periodontal en los hombres que en las mujeres.

Es bien conocido el papel del sarro como factor de retención de biopelícula, se sabe que una vez que los microorganismos se encuentran en la placa mineralizada, apenas son capaces de mostrar alguna actividad metabólica perdiéndose la virulencia microbiana; sin embargo, una vez formado el sarro proporciona una superficie sobre la cual la biopelícula se desarrolla.³⁰

El tabaquismo está establecido como un factor de riesgo para el inicio, extensión, gravedad de la EP, así como para resultados inadecuados después de la aplicación de terapia.^1,16 Se han determinado los mecanismos del tabaquismo para favorecer el desarrollo de la flora periodontopatógena,^16,31,32 también se ha estudiado su efecto sobre la respuesta inmune y su influencia para favorecer el depósito de sarro.^16,33-35 Bergström estudió el depósito de sarro supragingival, e informó mayor prevalencia de sarro en fumadores que en no fumadores (p < 0.05), en esta relación se consideraron como posibles factores de confusión la edad, el sexo, la higiene bucal y la inflamación gingival.³⁶ Jogezai y colaboradores. evaluaron presencia de sarro y su asociación con el tabaquismo en 280 pacientes que acudieron al Instituto de Ciencias Médicas en Pakistán,³⁷ 153 reportaron tabaquismo positivo y 127 fueron no fumadores, entre sus resultados reportaron asociación (p = 0.001) entre el sarro y el tabaquismo. Asimismo, se informó asociación entre el tabaquismo y la presencia de profundidad al sondeo mayor de 4 mm, ambos datos son consistentes con nuestros resultados.

Según la teoría de la precipitación mineral para la formación de sarro, la calcificación se produce cuando las concentraciones de pH, calcio y fosfato alcanzan el nivel suficientemente alto como para permitir la precipitación de la sal de fosfato de calcio, lo que ha sido probado en condiciones de laboratorio.³⁸ Otros estudios, como el realizado por Arpita y su equipo no lograron encontrar asociación entre el pH y la formación de sarro,³⁹ mientras que se asoció con los niveles de urea, aunque en sus conclusiones afirman que pudo deberse al tamaño de la muestra, que se conformó con 15 sujetos en el grupo con baja formación de sarro y 15 en el grupo con formación alta.

Se ha informado que el tabaquismo incrementa el flujo salival y altera su composición⁴⁰ respecto de las concentraciones de calcio y de pH, lo que puede favorecer la mineralización de la biopelícula. Aunque la cantidad de biopelícula no parece aumentar como efecto del tabaquismo,^33,41-43 por lo que los casos de tabaquismo positivo y mala higiene bucal suponen la suma de factores de riesgo para la formación de sarro y de enfermedad periodontal.

Los resultados del presente trabajo mostraron relación entre la gravedad de la enfermedad periodontal y las variables en estudio. Asimismo, se relacionaron entre sí las variables analizadas. Cada uno de los factores estudiados representa un riesgo individual para el desarrollo y gravedad de la enfermedad periodontal y han sido estudiados de manera separada; nuestros resultados sugieren que estos factores constituyen una cadena etiológica que amplifica el potencial de cada uno de ellos para determinar la gravedad de la EP. Se requiere diseñar estudios longitudinales para evaluar y confirmar el peso de la interacción entre biopelícula, pH salival, sarro y tabaquismo, y su influencia en la evolución y gravedad de la enfermedad periodontal. En el presente estudio los criterios utilizados para clasificar la intensidad del hábito de fumar fueron adecuados para determinar su asociación con la EP, por lo que se sugiere su empleo en otros estudios para confirmar su utilidad.

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