Comparison of periodontal health in regular and irregular adherent patients of maintenance therapy: prospective study

Abstract
Objective: this prospective study compared the behavior of periodontal health, in regular and irregular compliant patients who participated in a maintenance program for one year. Methodology: the sample consisted of 54 patients initially diagnosed with periodontitis, who were included in a maintenance program at the end of their periodontal treatment. They were divided into two groups: 32 regular compliers (RC) who did not miss any maintenance appointments and 22 irregular achievers (IC) who missed at least one maintenance appointment, scheduled quarterly, over the course of a year. In the four maintenance appointments, scheduled for each patient, the following indicators of periodontal health were evaluated: clinical attachment level (CAL), periodontal probing, bleeding on probing and levels of bacterial plaque. Results: when comparing the two groups, a higher mean CAL loss was observed in the IC patients, compared to the RC, although without statistically significant differences; however, in the other three periodontal indicators if statistically significant differences were observed between the two groups, more healthy averages were observed in RC patients. On the other hand, statistically significant differences were found in all indicators of periodontal health, when comparing the periodontal status between the first and fourth maintenance appointments, within each group. Conclusions: after one year of evaluation, RC patients presented better indicators of periodontal health, compared with IC patients. These results highlight the influence of compliance with maintenance appointments on the stability of periodontal tissues.
 

Key words
periodontitis, periodontal maintenance, periodontal disease, clinical attachment level, probing depth

Artículo completo
Introducción

El mantenimiento periodontal es una parte integral de la terapia periodontal para pacientes con una historia de enfermedades periodontales inflamatorias. Esta fase de mantenimiento se inicia después de completar la terapia activa periodontal y continúa a diferentes intervalos de tiempo durante la vida del paciente. Un inadecuado control de la placa bacteriana puede ocasionar recolonización de los periodontopatógenos, comprometiendo los resultados de la terapia periodontal.¹

Es importante tener en cuenta que las citas periodontales de mantenimiento deben planearse considerando factores locales, culturales y sistémicos. Otro aspecto esencial para tener presente es que el riesgo de recurrencia de la enfermedad periodontal puede ser afectado también por factores como la edad, la presencia de hábitos como fumar, la gravedad de la enfermedad, además de la calidad y control de la biopelícula.² Por ello, durante el mantenimiento periodontal los pacientes deben participar activamente realizando procedimientos adecuados de control de placa y asistir a las citas de mantenimiento.^1,2 Sin embargo, algunos estudios han mostrado que la asistencia a esas citas por parte de algunos pacientes es relativamente baja.³

Los resultados del tratamiento periodontal pueden ser mantenidos solamente si los factores etiológicos se controlan periódicamente. Es así como, por lo general, los pacientes atendidos en programas de mantenimiento regulares presentan menor pérdida de inserción y menos pérdida de dientes cuando se compara con aquellos que no reciben mantenimiento periodontal.⁴

La importancia de los programas de mantenimiento para la conservación de la salud periodontal se ha documentado ampliamente en la literatura científica; sin embargo, la mayor parte de la evidencia científica está sustentada en diseños retrospectivos, aspecto que ocasiona muchas limitaciones en la apreciación de las conclusiones.^5,6 Adicionalmente, la ausencia de protocolos estandarizados en la regularidad de las citas de mantenimiento y la unificación de criterios diagnósticos periodontales, son aspectos que también dificultan dilucidar resultados válidos.
Por lo anterior, un estudio prospectivo que considere las falencias anteriormente mencionadas permitirá visualizar resultados más claros que se puedan aplicar a la práctica clínica. De esta manera, el objetivo de este estudio fue comparar durante un año de seguimiento el estado periodontal de pacientes que asisten regularmente e irregularmente a un programa de mantenimiento.



Metodología

En este estudio participaron pacientes voluntarios que asistieron a la clínica de mantenimiento de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, entre 2015 y 2017. Los criterios de selección incluyeron aspectos como ser mayor de 18 años, estar sistémicamente sano, haber presentado diagnóstico de periodontitis siempre y cuando su terapia periodontal activa hubiera terminado por lo menos tres meses antes de ingresar a la clínica de mantenimiento. Adicionalmente, se incluyeron solamente pacientes que presentaran al menos 20 dientes en boca.

Por otra parte, se excluyeron pacientes embarazadas, con trastornos sistémicos o presencia de hiperplasia gingival. Además, se excluyeron de la evaluación periodontal los terceros molares, a no ser que ocuparan el lugar del segundo molar.

Los sujetos que ingresaron al estudio firmaron el formulario de consentimiento informado en presencia de testigos. Se realizó una historia clínica donde se consignó la información acerca de la edad del sujeto, sexo, estrato socioeconómico (alto, medio, bajo) y hábito de fumar, entre otros parámetros sociodemográficos. La evaluación clínica incluyó: parámetros clínicos (profundidad al sondaje y nivel de inserción clínica) determinados mediante utilización de una sonda Universidad Carolina del Norte (UNC) número 15 y examinando seis sitios por diente (mesiobucal, bucal, distobucal, mesiolingual, lingual, distolingual), en todos los dientes, excepto los terceros molares. Se evaluó también sangrado (sí/no) y presencia de placa bacteriana (sí/no). Las evaluaciones clínicas iniciales y de seguimiento (3, 6, 9 y 12 meses) fueron realizadas por un periodoncista experimentado. Se realizó evaluación de la reproducibilidad intraexaminador en seis sujetos, con al menos 20 dientes (120 sitios). Se valoró cada uno de los parámetros, mediante sondaje y examen clínico de la mitad de la boca en dos oportunidades en la misma semana. Se empleó coeficiente de correlación intraclase y kappa para probar la concordancia (> 90). El diagnóstico periodontal se definió con base en criterios previamente establecidos.⁷

Los parámetros clínicos descritos previamente, se consignaron al inicio y trimestralmente, durante 12 meses, posteriores al ingreso al programa de la clínica de mantenimiento.


Procesamiento y análisis de los datos

Para describir las variables relacionadas con los sujetos y los dientes se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersión. Para las variables categóricas se calcularon frecuencias y porcentajes. También se analizaron las diferencias de proporciones y las diferencias de medias y medianas de los valores arrojados por cada grupo (cumplidores regulares versus irregulares) al ingreso de la clínica de mantenimiento, comparándolos con los resultados trimestrales. Además, se compararon los parámetros periodontales arrojados trimestralmente, al interior de cada grupo. Se usaron pruebas estadísticas pareadas o no pareadas, según el caso, teniendo en cuenta que los datos se distribuyeron normalmente. El valor de significación para todas las pruebas se estableció como p < 0.05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 24 para realizar el análisis.


Resultados

En la Tabla 1 se presentan algunas características sociodemográficas de los pacientes estudiados. Se observó la participación de un mayor número de mujeres y de pacientes de estrato socioeconómico bajo. De los 54 pacientes evaluados en esta investigación, 32 fueron cumplidores regulares (CR) y no perdieron ninguna cita de mantenimiento, mientras que 22 fueron cumplidores irregulares (CI), es decir, perdieron al menos una cita de mantenimiento, programada trimestralmente, durante el transcurso de un año. En la Tabla 2, se muestran los parámetros periodontales de los dos grupos, al inicio del estudio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los datos basales.










Por otra parte, al comparar los dos grupos después de los 12 meses de seguimiento se observó un mayor promedio de pérdida de NIC en los pacientes CI, en comparación con los CR, aunque sin diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, en los otros tres indicadores periodontales sí se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, observándose promedios más saludables en los pacientes CR (Tabla 3). Además, excepto por el NIC, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todos los indicadores de salud periodontal, al comparar el estado periodontal entre la primera y cuarta cita de mantenimiento, al interior del grupo CR (Tabla 4). En contraste, al comparar el estado periodontal entre la primera y cuarta cita de mantenimiento, al interior del grupo CI, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ningún parámetro periodontal (Tabla 5).















Discusión

Los resultados de la presente investigación concuerdan con los informados en la literatura, en cuanto a la importancia del establecimiento de programas de mantenimiento regulares que permitan evaluar y mantener estables los resultados obtenidos con la terapia periodontal. Sin embargo, la adhesión de los pacientes a las citas de mantenimiento es un asunto de gran preocupación, ya que algunos estudios muestran bajas tasas de cumplimiento.^8-12 En el presente trabajo, aproximadamente el 40% de los participantes faltaron a por lo menos una de las citas de seguimiento, referente que corrobora las conclusiones que al respecto presentan trabajos previos. Asimismo, se ha concluido que aquellos pacientes cumplidores irregulares presentan peores condiciones periodontales en comparación con los cumplidores regulares,³ como se informa en el presente trabajo. También se ha establecido que los cumplidores irregulares presentan mayor pérdida dental y recurrencia aumentada de periodontitis,¹¹ aspectos que no se pudieron constatar en la presente investigación debido a que el seguimiento a los pacientes fue de doce meses, sin embargo, se observaron mejores condiciones de salud en los cumplidores regulares.

Gran parte de los análisis estadísticos realizados en modelos multivariados, muestran la gran influencia que tienen en la recurrencia de la periodontitis algunas variables como el hábito de fumar y el bajo nivel socioeconómico.³ Análisis de esa magnitud no se pudieron llevar a cabo, teniendo en cuenta que en el presente estudio solo se contó con dos pacientes fumadores, y que adicionalmente toda la población estudiada perteneció a un nivel socioeconómico bajo.

Como se observó en esta investigación, la mayoría de los estudios longitudinales muestran predominio de las mujeres en los programas de mantenimiento periodontal;^6,13 la evidencia científica muestra que ello se debe a que el sexo femenino demanda más atención odontológica en comparación con los hombres.¹⁴

Se ha determinado que la ausencia de sangrado al sondaje periodontal durante las citas de mantenimiento es un buen predictor de la estabilidad periodontal.¹⁵ Porcentajes de sangrado superiores al 20%-30% pueden establecer un alto riesgo para el progreso de la periodontitis.¹⁶ En este estudio, después de las cuatro citas de seguimiento, se observaron niveles de sangrado cercanos al 11% en el grupo de pacientes CR, mientras que en el grupo CI estuvieron alrededor del 30%, lo que de alguna manera permitiría, en términos de estabilidad periodontal, predecir cual será el comportamiento de un grupo con relación al otro, soportando de esta manera, la importancia de asistir regularmente a las citas de mantenimiento periodontal.

La Academia Americana de Periodoncia definió que el progreso a periodontitis se establece en aquellos pacientes que experimentan cambios = 3 mm en el NIC durante un período de seguimiento.¹⁷ Teniendo en cuenta que en esta investigación se encontraron variaciones inferiores, no se pudo establecer la presencia de esta enfermedad; sin embargo, se recomienda realizar un seguimiento más prolongado con el fin de determinar la estabilidad de la salud periodontal. A este respecto, es importante destacar que los pacientes pertenecientes al grupo de cumplidores regulares presentaron comportamientos en el NIC mucho más estables.


Conclusiones
El presente estudio demostró que los pacientes cumplidores regulares presentaron mejores indicadores de salud periodontal, que incluyeron profundidad al sondaje, nivel de inserción clínica, sangrado al sondaje y niveles de placa bacteriana, comparado con los pacientes cumplidores irregulares. Estos resultados destacan la influencia del cumplimiento de las citas de mantenimiento en la estabilidad de los tejidos periodontales.

Bibliografía del artículo
1. Costa FO, Lages EJ, Cota LO, Lorentz TC, Soares RV, Cortelli JR. Tooth loss in individuals under periodontal maintenance therapy: 5-year prospective study. J Periodontal Res. 2014 Feb;49(1):121-8.

2. Seirafi AH, Ebrahimi R, Golkari A, Khosropanah H, Soolari A. Tooth loss assessment during periodontal maintenance in erratic versus complete compliance in a periodontal private practice in Shiraz, Iran: a 10-year retrospective study. J Int Acad Periodontol. 2014 Apr;16(2):43-9.

3. Costa FO, Cota LO, Lages EJ, Lima Oliveira AP, Cortelli SC, Cortelli JR, Lorentz TC, Costa JE. Periodontal risk assessment model in a sample of regular and irregular compliers under maintenance therapy: a 3-year prospective study. J Periodontol. 2012 Mar;83(3):292-300.

4. Costa FO, Vieira TR, Cortelli SC, Cota LOM, Costa JE, Aguiar MCF, Cortelli JR. Effect of compliance during periodontal maintenance therapy on levels of bacteria associated with periodontitis: A 6-year prospective study. J Periodontol. 2018 May;89(5):519-530

5. Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol. 2008 Aug;35(8):685-95.

6. Chambrone LA, Chambrone L.Tooth loss in well-maintained patients with chronic periodontitis during long-term supportive therapy in Brazil. J Clin Periodontol. 2006 Oct;33(10):759-64

7. Eke PI, Page RC, Wei L, Thornton-Evans G, Genco RJ. Update of the case definitions for population-based surveillance of periodontitis. J Periodontol. 2012 Dec;83(12):1449-54.

8. Soolari A, Rokn AR. Adherence to periodontal maintenance in Tehran, Iran. A 7-year retrospective study. Quintessence Int 2003;34:215-219.

9. Famili P, Short E. Compliance with periodontal maintenance at the University of Pittsburgh: Retrospective analysis of 315 cases. Gen Dent 2010;58:e42-e47.

10. Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ, Vilela Câmara GC, Cortelli SC, Cortelli JR, Costa JE, Medeiros Lorentz TC. Oral impact on daily performance, personality traits, and compliance in periodontal maintenance therapy. J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1146-54

11. Matuliene G, Studer R, Lang NP, et al. Significance of Periodontal Risk Assessment in the recurrence of peri periodontitis and tooth loss. J Clin Periodontol 2010;37:191-199.

12. Lorentz TCM, Cota LOM, Cortelli JR, Vargas AMD, Costa FO. Prospective study of complier individuals under periodontal maintenance therapy: analysis of clinical periodontal parameters, risk predictors and the progression of periodontitis. J Clin Periodontol 2009; 36: 58?????.

13. Carnevale G, Cairo F, Tonetti MS. Long-term effects of supportive therapy in periodontal patients treated with fibre retention osseous resective surgery. I: recurrence of pockets, bleeding on probing and tooth loss. J Clin Periodontol. 2007 Apr;34(4):334-41.

14. Tonetti MS, Claffey N. European Workshop in Periodontology group C. Advances in the progression of periodontitis and proposal of definitions of a periodontitis case and disease progression for use in risk factor research. Group C consensus report of the 5th European Workshop in Periodontology. J Clin Periodontol. 2005, 32 (Suppl. 6), 210-213.

15. Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. J Clin Periodontol. 1990 Nov;17(10):714-21

16. Claffey N, Nylund K, Kiger R, Garrett S, Egelberg J. Diagnostic predictability of scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth for probing attachment loss. 3 1/2 years of observation following initial periodontal therapy. J Clin Periodontol. 1990 Feb;17(2):108-14.

17. Burt B. Research, Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology. Position paper: epidemiology of periodontal diseases. J Periodontol. 2005 Aug;76(8):1406-19


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