Economic protection law for improved tuberculosis treatment

Abstract
Regulatory Decree 170/91 of Law 10436 created a legal framework designed to ensure the socio-economic protection of patients suffering from TB. It consisted of the monthly payment of a minimum salary for employees in the local public administration. The evaluation criteria employed by the health team assessed who could be included in the protection law, their social situation and permanent residence of at least two years in the province of Buenos Aires, Argentina. The aim of our study was to analyze the differences in clinical and epidemiological data between patients included in the law and those not included, and whether the benefit was a factor in the outcome of the treatment. We describe a retrospective observational study that took place from January 1, 2004 to December 31, 2016. People receiving the benefit showed a good outcome in 93.1% of the total cases, 91.1% in confirmed lung cases, 83.7% in the TB-HIV association / AIDS and 81.5% in MDR-TB. In patients not receiving the benefit the success rates were 74.4%, 73.9%, 53.6% and 58.9%, respectively. The differences were statistically significant between both groups. The economic protection law was essential in motivating the patients and in following those cases of difficult management, thus improving treatment adherence. Overcoming TB means not only improving the use of current tools and interventions but also considering the possibility of extending or approving similar laws in Argentina.

Key words
economic incentive, amparo law, adherence, treatment success, tuberculosis

Artículo completo
Según el Reporte Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2018, se estimaron para el año 2017 10 millones de casos nuevos de tuberculosis (TB), con una tasa de incidencia (TI) de 133.0/100 000 habitantes, de los cuales 5.8 millones eran hombres, 3.2 millones eran mujeres y 1 millón eran niños. El 9.0% del total, 920 mil casos, estaba coinfectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).¹

En 2017, las personas con TB que fallecieron representaron el 16%. Es la principal causa de muerte por un único agente infeccioso: 1.3 millones de muertes entre las personas VIH negativas y un adicional de 300 000 individuos con la asociación TB/VIH-síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Entre los niños, fallecieron 234000, cifra que incluye a los VIH positivos, que corresponden al 15% del total de las muertes.¹

En la República Argentina, si bien la TB presenta una carga moderada,continúa siendo un problema importante de salud pública. De acuerdo con los datos de morbilidad, durante el año 2017 se notificaron al Programa Nacional de Control de la TB (PNCTB) un total de 11490 casos para todas las formas de TB, que dio como resultado una TI de 26.4 cada 100 000 habitantes. El 71.9% de los casos pulmonares tuvo confirmación bacteriológica. La mayor tasa de notificación se produjo entre los 20-24 años, con 45.2 casos cada 100 000 habitantes y 1.7 veces superior a las tasas de todas las edades. La prevalencia estimada de coinfección TB-VIH en 2016 fue del 6.7%, con 776 casos. Se registraron 757 muertes, 5% más que en 2015 (721 defunciones), con una tasa de mortalidad en el bienio 2015-2016 de 1.63 por 100 000 habitantes.^2-4

La Provincia de Buenos Aires (PBA), la de mayor concentración demográfica y con gran heterogeneidad entre los diferentes municipios que la componen, aportó en el mismo año de notificación el 52.6% de los casos registrados en el país (6046/11490), con una TI de 35.2/100 000 habitantes, que superó el promedio nacional.²

La Región Sanitaria V (RSV), zona norte del conurbano bonaerense, contribuyó durante 2017 con el 22.7% de los casos de la mencionada provincia (1375/6046), con una TI de 43.3/100 000 habitantes y con presencia de tasas más elevadas en las edades más jóvenes (comunicación personal).

El año 2015 fue el plazo límite para el cumplimiento de las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Fue un año de transición de los ODM a los Objetivos de Desarrollo Sustentable (ODS). En la 67ª Asamblea Mundial de Salud (AMS) en mayo 2014, los Estados miembros adoptaron la Estrategia mundial, denominada “Fin de la TB”. Intenta, en el largo plazo, alcanzar la meta que se incluye en el tercer ODS de las Naciones Unidas, de acabar con la epidemia mundial de TB.^5,6

Es un cambio de paradigma en relación con anteriores estrategias. Para priorizar la curación de los pacientes infecciosos y prevenir la emergencia de cepas resistentes a los fármacos, la OMS declaró a la “Estrategia DOTS” como la estrategia mundial para combatir la TB, puesta en marcha en 1994, con sus 5 componentes: a) compromiso de gobierno de controlar la TB, b) búsqueda de casos entre sintomáticos respiratorios en los centros de salud por microscopia, c) tratamiento directamente observado (DOT), d) cantidad suficiente y estable de medicamentos, e) sistema de información y notificación con resultados del tratamiento. La “Estrategia Alto a la TB”, de 2006, establece qué intervenciones son necesarias en la lucha contra esta enfermedad y determina qué medidas deben adoptarse para tener acceso equitativo a una atención de calidad, conforme a las normas internacionales e independientemente de que el proveedor de salud sea público o privado. Entre sus componentes esenciales incluyó la protección de poblaciones vulnerables a la TB, la coinfección TB-VIH, la TB multirresistente, apoyar el desarrollo de nuevas herramientas y proteger y promover los derechos humanos en la prevención, atención y control de la TB.^7,8

Los progresos logrados por la aplicación del “DOTS” y “Alto a la TB” permitieron salvar 54 millones de vidas en todo el mundo entre los años 2000 y 2017. Sin embargo, los resultados no influyeron en la disminución de la incidencia de casos, dado que la pobreza representa la principal barrera a la atención sanitaria y de la salud.¹

En el marco de la Estrategia “Fin de la TB” se incluyen tres indicadores mundiales con sus metas e hitos correspondientes: reducción del número de muertes, reducción de la TI de la TB y eliminación de los gastos catastróficos que deben afrontar las familias debido a la TB. En 2025 se espera la reducción del 75% de la mortalidad por TB, con respecto a 2015, y una caída anual en las TI de la TB, desde un promedio de 2% por año en 2015 hasta 10% por año en 2025. Para 2035, los objetivos serán la reducción de los fallecimientos en un 95% y la reducción del 90% en la TI.⁵

Argentina adhirió a las estrategias utilizadas a escala mundial para el control de esta enfermedad, tanto la estrategia DOTS, que fue incluida en las normas técnicas del PNCTB del año 2003, como los ODM de 2006. A partir de 2017 se inició la planificación estratégica para llevar a cabo los principios, los pilares y los componentes de la Estrategia “Fin de la TB” de la OMS.^4,9

En la PBAse cuenta, además, con un instrumento especial de amparo, creado por la Ley 10436, que provee asistencia económica destinada a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de TB, la continuidad de su tratamiento y cualquier otro tipo de riesgo proveniente de dicha enfermedad.¹⁰

El tratamiento adecuado y oportuno es la medida de mayor impacto que permite limitar la transmisión y disminuir el problema epidemiológico, social y económico producido por esta enfermedad. No obstante, la proporción de los casos con cumplimiento del tratamiento continúa siendo baja, a pesar de que los regímenes terapéuticos han demostrado ser sumamente efectivos.^5,11,12

La consecuencia más importante del incumplimiento es la aparición de la TB multirresistente (MDR/RR-TB) –resistencia simultánea a isoniacida (H) y rifampicina (R)/resistencia a rifampicina–, la mayor amenaza para el control de la TB. Los últimos datos de vigilancia de resistencia a los fármacos antituberculosos, en 2017, estimaron globalmente que el 3.5% entre los casos nuevos y el 18% de los casos tratados previamente tenían MDR/RR-TB, con 558000 casos y una curación del 54%.¹

En Argentina, durante el año 2016, entrelos casos con información sobre el resultado del tratamiento, el 76.5% presentó un tratamiento exitoso, con una pérdida de seguimiento del 11.5%. En la PBA, el éxito alcanzó al 77.3% de los casos.⁴

En la RSV, con el 95.1% de casos evaluados en 2016, el tratamiento fue exitoso en el 74.3% (comunicación personal).
Teniendo en cuenta el subsidio económico vigente en la PBA, el objetivo de nuestro estudio es analizar las diferencias de los datos clínicos y epidemiológicos entre los pacientes con y sin inclusión en el régimen especial de amparo, y evaluar si el subsidio fue un factor de éxito en el tratamiento.



Materiales y métodos

La RSV, ubicada en la zona norte del conurbano bonaerense, tiene una división política conformada por trece municipios, con una población de 3121892, según datos del último censo del año 2010. Comprende los municipios de Campana, Escobar, Exaltación de la Cruz, General San Martín, Malvinas Argentinas, José C. Paz, Pilar, San Fernando, San Isidro, San Miguel, Tigre, Vicente López y Zárate.

El diseño del estudio fue de tipo observacional y longitudinal. El período de estudio se extendió entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2016. Los datos fueron recolectados de un total de 16172 pacientes. Corresponden a la notificación de casosde TB y a los resultados de la evaluación de tratamiento que se obtuvieron de una fuente secundaria, como es la base de datos que contiene las notificaciones obligatorias al Programa de Control de la TB de la RSV y la información de los resultados del tratamiento que, a su vez, son elevadas al Programa Nacional de Control de la TB.

Los indicadores analizados fueron edad, sexo, asociación TB-VIH/SIDA, asociación con diabetes, éxito del tratamiento, pérdida de seguimiento, fallecidos, localización de la enfermedad, confirmación bacteriológica, antecedente de tratamientoo retratamiento y aplicación de la estrategia del tratamiento supervisado (DOT, por su sigla en inglés).


Definición de términos

Tuberculosis pulmonar confirmada: es la demostración de la presencia de Mycobacterium tuberculosis por alguna de las técnicas básicas microbiológicas, como la baciloscopia, el cultivo o el Xpert MTB/RIF a partir de una muestra pulmonar.^13,14

El tratamiento exitoso incluye: 1) curados: pacientes con TB pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento, con baciloscopia o cultivo negativo en el último mes de tratamiento; 2) tratamiento completo: paciente que completó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero sin constancia de baciloscopia o cultivo en el último mes de tratamiento.^13,14

Fallecido: paciente con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante el curso del tratamiento. Pérdida en el seguimiento: paciente que no inició tratamiento o lo interrumpió durante 2 meses consecutivos o más.^13,14

Evaluación del tratamiento por análisis de cohorte: se refiere al grupo de enfermos con características comunes que iniciaron tratamiento en un período y han tenido la oportunidad de terminarlo. Las características de esta cohorte, su seguimiento y los resultados han sucedido todos en el pasado.⁹

Adhesión al tratamiento: “Grado en que la conducta de un paciente en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”.¹⁵

Mediante la aprobación del Decreto Reglamentario 170/91 de la Ley 10436 se instituye un régimen de amparo económico, destinado a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de TB. Consiste en el pago mensual, según tiempo de tratamiento y la presencia de comorbilidades, de un salario básico mínimo de la administración pública provincial. El equipo de salud es el que evalúa quiénes se encuentran en condiciones de ser incluidos en la ley de amparo. Los criterios de evaluación contemplan la situación social y una residencia permanente, como mínimo de dos años, en la PBA. La documentación requerida para el inicio del trámite es un informe social; resumen de la historia clínica; estudio de los contactos y confirmación bacteriológica por baciloscopia, cultivo o anatomía patológica; planilla de control mensual, para corroborar el seguimiento del tratamiento, que se centra en la evolución clínica, radiológica, bacteriológica y social del paciente, asentada en la planilla para tal fin, durante los meses asignados de tratamiento.¹⁰


Análisis estadístico

Se calcularon las frecuencias de las variables de estudio, los odds ratios (OR) y la prueba de chi al cuadrado. Las cifras estadísticamente significativas se asociaron con un valor de p < 0.05. Para el procesamiento de la información se utilizó el programa Excel 7.0 y para el análisis estadístico el programa MedCalc Statistical Software versión 16.4.3 (MedCalc Software bvba) Ostend Belgium (https://www.medcalc.org;2016).



Resultados

En el estudio se incluyeron un total de 13567 pacientes, que corresponden a todos los casos atendidos y que continuaron tratamiento en la RSV. El 15.1% (2054/13567) estaba incluido en el régimen especial de amparo.

De acuerdo con la evaluación del tratamiento por análisis de cohorte, se analizó el total de los pacientes subsidiados, mientras que se desconoce el destino final del 3.9% (449/11513) de los casos no subsidiados.
En la Figura 1 se presentan las TI de TB en la RSV durante los años 2004 a 2016. Los casos notificados anualmente registraron un descenso del 47.3% y la tasa de notificación disminuyó un 8.4% en el mismo período (1480 casos, con TI 43.8/100 000 en el año 2004 a 1253 casos, con TI 40.1/100 000 habitantes en 2016).






La Figura 2 muestra las frecuencias por municipio de los pacientes bajo el régimen de amparo, con amplia variabilidad según lugar de residencia. Los municipios con mayor porcentaje fueron: Escobar, Malvinas Argentinas, José C. Paz, San Martín y Tigre.






Los resultados según el sexo presentaron una distribución idéntica. Del grupo de pacientes con subsidio, el 59.1% (1214/2054) eran hombres y el 40.9% (840/2054) mujeres, con una relación hombre: mujer de 1:5; los casos sin subsidio fueron del 59.1% (6803/11513) para los hombres y del 40.9% (4710/11513) para las mujeres, con una relación hombre: mujer de 1:4. No se apreciaron diferencias significativas, respectivamente, en ambos grupos (p = 1.0, OR: 1.0, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.90 a 1.10)(Tabla 1).






De forma estadísticamente significativa se encontraron diferencias en todos los grupos de edad, con concentración de los casos de TB entre los 15 y 59 años, tanto en pacientes subsidiadoscomo en los no subsidiados (Tabla 1).

En la Tabla 2 se describen las características clínicas y epidemiológicas encontradas en cada uno de los grupos de sujetos estudiados.






La Figura 3 se refiere a la evaluación del tratamiento de los pacientes con y sin subsidio en el total de los casos, en la asociación TB-VIH/SIDA y en la MDR-TB.






El análisis de la información mostró que la localización predominante fue la pulmonar, con 1929 casos (93.9%) en el grupo con subsidio y 10003 casos (86.9%) en el grupo sin subsidio.

De los 1907 pacientes subsidiados con localización pulmonar y confirmación bacteriológica de la enfermedad, se curaron 1738 casos (91.1%); en las personas sin subsidio, también con diagnóstico de certeza, la curación alcanzó a 5210 personas (73.9%), con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.0001, OR: 3.62, IC 95%: 3.07 a 4.28).

La tasa de éxito del tratamiento presentó diferencias significativas superiores en el total de los casos (OR: 4.62, IC 95%: 3.88 a 5.51), en la asociación TB/VIH-SIDA (OR: 4.45, IC 95%: 2.75 a 7.19) y en la MDR-TB (OR: 3.06, IC 95%: 1.04 a 9.01).

Por otra parte, el subsidio fue un factor de protección en la pérdida del seguimiento (OR: 0.26, IC 95%: 0.21 a 0.33) y en la mortalidad (OR: 0.34, IC 95%: 0.25 a 0.47) del total de los casos, y de los casoscon TB/VIH-SIDA (OR: 0.17, IC 95%: 0.07 a 0.37) y fallecidos con esta asociación (OR: 0.43, IC 95%: 0.24 a 0.76).

La estrategia del tratamiento supervisado se implementó en 1195 pacientes subsidiados (58.2%) y en 4646 personas sin subsidio (40.4%), con diferencias significativas en ambos grupos (OR: 2.05, IC 95%: 1.86 a 2.26).

De acuerdo con los datos de vigilancia sobre resistencia a los fármacos, el 1.3% (27/2054) de los pacientes con incentivo económico presentó MDR-TB; en el grupo sin subsidio, en el 0.6% se determinó esta forma de la enfermedad. Las diferencias fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos (OR: 2.08, IC 95%: 1.33 a 3.25).En cambio, entre ambos grupos las diferencias no resultaron significativasen la pérdida del seguimiento (OR: 0.57, IC 95%: 0.17 a 1.88) y en los casos fallecidos (OR: 0.17, IC 95%: 0.02 a 1.42).

La comorbilidad con diabetes se presentó en el 5.7% (117/2054) de los casos subsidiados, de los cuales se curó el 95.7% (112/117), con pérdida en el seguimiento en el 4.3% (5/117).No se contó con información de esta asociación entre los casos de TB no subsidiados.


Discusión

El objetivo común de las estrategias mundiales de control es poner fin a la epidemia de TB. Para el logro de las metas específicas de la Estrategia “Fin de la TB”, tal como se define en la cobertura universal de salud, es necesario “garantizar el acceso a servicios de salud (promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y paliación), a toda persona que lo necesite, sin que tenga que enfrentarse a dificultades financieras indebidas”.⁵

Los objetivos generales del PCTB son reducir la morbimortalidad por TB, la transmisión de la infección y la resistencia a los fármacos antituberculosos. Para ello, es necesario realizar un diagnóstico precoz de los casos y tratarlos con esquemas eficaces que garanticen la curación, cortando la cadena de transmisión y posible enfermedad en el resto de la comunidad. Aunque existen regímenes terapéuticos que han demostrado ser sumamente efectivos, la falta de adhesión a la pauta de tratamiento prescrito es uno de los más importantes obstáculos en el control de esta enfermedad.^12,16

El estudio llevado a cabo nos permitió analizar las diferencias en los datos clínicos y epidemiológicos de los pacientes con y sin inclusión en el régimen especial de amparo, y evaluar si este subsidio fue un factor de éxito en el tratamiento.

Los resultados mostraron preponderancia en la localización pulmonar que, desagregados por sexo y edad, coincidieron con los datos del informe mundial de la TB del año 2017, en el cual se estableció el mayor predominio de los casos en los hombres y en adultos jóvenes.¹

Cuando las fuentes de infección se identifican tempranamente, con curación de la mayor parte de los enfermos, la TB tiende a prevalecer en edades mayores, en las que la reactivación endógena de una infección en el pasado es la causa más importante de la afección. Por otra parte, las medidas ineficaces, que no logran controlar la enfermedad, mantienen las fuentes de infección en la comunidad, con lo cual se ven afectadas principalmente las personas más jóvenes, por progresión de la infección o por una nueva exposición.¹⁷ Nuestros resultados mostraron que los casos de TB en ambos grupos se concentraron entre los 15 y 29 años, lo que refleja la tendencia actual del riesgo de infección, la cual se correlaciona con los datos obtenidos en estudio previo.¹¹

Otra investigación realizada a nivel local entre los años 2000 y 2011 también demostró que la mayor afectación de la TB pulmonar se produjo en estos grupos de edad. Por lo cual, se concluye que persisten condiciones para la producción de nuevos casos por nuevas infecciones, que se asocian cuando no se ha logrado controlar la transmisión.^17,18

El escaso número de pacientes en el grupo con subsidiode los menores de 15 añosse debe a que el beneficio es otorgado,frecuentemente, al caso índice, el adulto integrante del grupo familiar y en contacto íntimo con él. El menor puede recibir el subsidio cuando no ha sido detectado el caso que originó el nuevo caso, o bien si la enfermedad en el menor ocurre cuando es un contacto no conviviente.
Otro aspecto a tener en cuenta es la elevada confirmación bacteriológica de los casos pulmonares en las personas con subsidio, encontrándose las mayores diferencias significativas con las personas no subsidiadas, de forma afín con las metas establecidas en un programa de control, de diagnosticar el 90% de los enfermos con TB.¹²

El examen microscópico directo del esputo (baciloscopia) o el cultivo permitió el diagnóstico de certeza de la enfermedad. La relación entre número y tasa de casos pulmonares y de los confirmados por bacteriología constituye un indicador de la calidad diagnóstica y de la búsqueda de casos de TB entre sintomáticos respiratorios en los servicios de salud. Los síntomas clínicos y las lesiones pulmonares observadas en la radiología no son instrumentos de diagnóstico específicos de la TB, mientras que la presencia de bacilos ácido resistentes (BAAR) del esputo en el examen microscópico tiene una especificidad casi absoluta para el diagnóstico de la TB pulmonar. La detección “pasiva”, que propicia la búsqueda de casos en la demanda espontánea, es la principal estrategia para identificar los casos de TB. Por lo tanto, la bacteriología es la base fundamental en el diagnóstico y control de la TB, además de permitir controlar el tratamiento, evaluar su cumplimiento y la acción de los fármacos.^19-21
La evaluación del tratamiento del total de los casos con subsidio reveló una tasa de éxito elevada (93.1%), con diferencias estadísticamente significativas, lo que a la vez es un factor de protección en la pérdida y la muerte de los casos. Algo similar ocurrió en la curación de los casos pulmonares confirmados subsidiados (91.1%), con respecto a los sujetos no subsidiados (74.4% para el total de los casos y 73.9% en los pulmonares confirmados).

En un trabajo previo, realizado entre los años 2004 y 2008, la comparación con un grupo control permitió medir el impacto del incentivo económico, con lo que observó mayor curación en el grupo de pacientes subsidiados en comparación con los no subsidiados (93.3% versus 78.6%). Por ello, la aplicación de esta estrategia demostró ser una herramienta rentable en el cumplimiento del tratamiento.¹¹

Los dos grupos de sujetos estudiados con la asociación TB-VIH/SIDA representaronun valor menor de los casos estimados en el mundo en 2017(9.0%).En el estudio, la probabilidad de éxito terapéutico fue cuatro veces mayor en los casos con subsidio, con respecto a los no subsidiados, lo que supera la tasa mundial de 2016(77%). Por su parte, el subsidio funcionó como un factor de protección en el riesgo de mortalidad y en la pérdida del seguimiento en el mismo grupo, igual que en estudio anteriormente citado.^1,11

A nivel global, en 2017 el 60% de los pacientes con TB conocía la condición de ser seropositivos. En Argentina, en 2016, la prueba para el VIH solamente se realizó en el 19.5% de las personas con TB. Los exámenes post mortem demostraron que la TB causó el 40% de las muertes que se relacionaron con el SIDA, y que la mitad de estos casos de TB estaban sin diagnosticar.La información registrada en el estudio con esta asociación nos hace pensar que no se están ofreciendo servicios que amplíen la detección de personas con VIH.^1,2,5

Teniendo en cuenta que la TB es la principal causa de muerte entre las personas que viven con VIH y que el VIH es uno de los mayores factores de riesgo de TB, se debería proporcionar la prueba para este virus a todos los pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de TB. Por consiguiente, la adopción de políticas integradas de actividades colaborativas entre ambos programas permitirá mejores resultados en salud, con la reducción de la incidencia de TB, la eliminación de las muertes por TB que se asocian con el VIH y la recomendación de investigar la prevalencia de TB en personas con VIH y la prevalencia de VIH en quienes padecen TB.^1,5,11

La diabetes es otra comorbilidad que triplica el riesgo de presentar TB y es un importantefactor de riesgo para la salud.En el mundo, en el año 2014 se estimó que un 15% de las personas con TB puede estar asociado con la diabetes y con una prevalencia global de diabetes en adultos mayores de 18 años del 8.5%.²²

En el estudio no se contó con datos de esta asociación entre los casos de TB no subsidiados, si bien los resultados en los sujetos con subsidiomostraron una tasa elevada de curación.

Consideramos que en el presente trabajo se presentaron limitaciones metodológicas ligadas a la falta de datos en relación con la asociación con otras comorbilidades, como diabetes, desnutrición, tabaquismo, abuso de alcohol o de otras sustancias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y VIH, como fuera manifestado. Por ello, sistemáticamente debería evaluarsela presencia de comorbilidades en asociación con la TB.^5,22

Se concluyeque será necesario poner en práctica estrategias que garanticen una atención óptima para el tamizaje de comorbilidades, que incluyan tanto su detección temprana comosu tratamiento precoz.^5,22

Los casos subsidiados con MDR-RR/TB alcanzaron tres veces más un tratamiento exitoso que los casos sin subsidio. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos, tanto en la pérdida de seguimiento como en la letalidad de los casos.
Una de las mayores amenazas para la eliminación de la TB es la aparición de formas resistentes a fármacos antituberculosos, como consecuencia del uso indebido de estos últimos. En 2017, los países informaron a la OMS que 139000 casos iniciaron tratamiento para la MDR-RR/TB, equivalente solamente al 25% de los 558 000 casos estimados.
Los datos de Argentina del mismo año, con 90 casos notificados de MDR-RR/TB –un valor inferior a los 520 casos estimados por la OMS–, condicen con la falta de reconocimiento de esta forma de enfermedad entre los diagnósticos de TB. De acuerdo con el escaso número de casos de MDR-RR/TB, pensamos que no se están detectando casos resistentes si se tiene en cuenta el importante porcentaje de antecedentes de tratamiento que se incluyeron en el estudio (13.3% y 12.8%, subsidiados y no subsidiados, respectivamente). Por lo tanto, las recomendaciones actuales apuntan a mejorar su detección y, por ende, mejorar los resultados del tratamiento en los casos de MDR-TB.^1,23

Por otra parte, la utilización del DOTS en la región también ha sido un instrumento importante en el control de la enfermedad; esto fue implementado en más de la mitad de los casos que recibieron el subsidio, cifra mayor que los casos sin subsidio. Asimismo, la aplicación de la estrategia supervisada en la región ha permitido importantes progresos y ha sido fundamental, dado que se alcanzaron tasas de curación cercanas a la meta del 90%.^9,11

En relación con el concepto de adhesión al régimen terapéutico, no existe consenso entre los diferentes autores. Se proponen diversas concepciones y el uso de distintos términos. Comúnmente, se utiliza el de cumplimiento con un enfoque paternalista, en el cual no se le brinda al paciente la oportunidad de participar en la toma de decisiones. En este sentido, debería considerarse una visión diferente en la que las personas puedan asumir un papel más activo y dinámico en la adopción del esquema terapéutico, teniendo en cuenta sus creencias y el contexto social y cultural.²⁴

En una revisión cualitativa sobre incentivos financieros, estos permitieron mejorar la adhesión y los resultados en salud. La ausencia de trabajo, las restricciones económicas y la accesibilidad en la atención de la salud actuaron como barreras que impidieron completar el tratamiento.²⁵

Giuffrida y Torgerson (1997), en otra revisión sobre los efectos de los incentivos monetarios, manifestaron que algún tipo de incentivo financiero promovía mejoras en el cumplimiento más que cualquier otra alternativa.²⁶

La educación y la comunicación son, además, fundamentales y juegan un papel clave para lograr cambios en el comportamiento y aumentar el cumplimiento exitoso del tratamiento.²⁷

Ahora bien, el régimen de amparo económico en la RSV fue conveniente y demostró ser una herramienta útil, pero no podemos inferir que el cumplimiento del tratamiento de la TB se basó solamente en un pago económico, ya que los montos establecidos por la ley se acreditan de una manera tardía, habitualmente cuando el paciente concluyó el tratamiento. Se deben tener en cuenta otros factores que optimizaron la adhesión en un tratamiento a largo plazo.

Estos factores estarían relacionados con el trabajo interdisciplinario del equipo de salud que, a su vez, incluyó la participación del paciente; el contacto con el profesional médico que solicita los estudios para detección de la TB; el diagnóstico microbiológico por parte del profesional de laboratorio para la certificación de la TB en la mayoría de los casos; la intervención del trabajador social, que mediante la entrevista personal y seguimiento, fundamenta la situación social del paciente para ser protegido por el subsidio, y la indicación del tratamiento que se complementa con la realización del estudio de contactos, principalmente, contactos íntimos familiares o frecuentes, en especial cuando el grupo familiar se compone con menores de edad.
La identificación temprana de casos de TB, la disminución de la gravedad y la reducción de la enfermedad siguen siendo de primordial importancia, en especial en contactos menores de 15 años. En revisiones sistemáticas de estudios publicados se observó que entre el 3.5% y el 5.5% de todos los contactos cercanos a una persona con TB pulmonar bacilífera presentaban TB activa en el momento de la evaluación inicial. En menores de 5 años ese porcentaje fue del 9.6%.²⁸

La TB prospera en condiciones de pobreza, el mayor impedimento para el desarrollo humano y socioeconómico, que hace más vulnerables a las personas en el progreso a enfermedad. La vida de hacinamiento, las condiciones de trabajo deficientes, una vivienda inadecuada, la malnutrición, las enfermedades intercurrentes como el VIH o un bajo nivel de instrucción son todos determinantes sociales que incrementan el riesgo de infección por Mycobacterium tuberculosis.²⁹

Una descripción de los determinantes sociales sobre 652 pacientes con TB incluidos en el régimen de amparo, entre 2004 y 2007, determinó precariedad en las condiciones de vida y de trabajo, con inestabilidad en los recursos económicos, los cuales fueron insuficientes para cubrir las necesidades básicas del grupo familiar, conformando un ambiente favorable y de mayor riesgo de infección por el bacilo de la TB.³⁰

Por lo tanto, los PCTB deben dar prioridad a la integración de medidas favorables a las personas de bajos recursos, con promoción de políticas de equidad que deben complementarse con los objetivos fundamentales de los programas nacionales en detectar y tratar exitosamente a los pacientes con TB.^29,31


Conclusión

Surge del estudio que una herramienta disponible, el régimen de amparo económico, analizada a nivel local en términos de efectividad, ha demostrado ser de utilidad. Este instrumento de asistencia y ayuda transitoria fue primordial para motivar y retener los casos de difícil abordaje, mejorando la adhesión al tratamiento. Si bien se han hecho muchos esfuerzos, y a pesar de los buenos resultados, su cobertura en la RSV continúa siendo baja.

Se han empleado diversas estrategias para mejorar la adhesión, como los incentivos económicos y alimentarios, la motivación, la educación y la hospitalización.La estrategia DOTS también ha sido importante en el éxito del tratamiento, como es avalado por estudios mundiales y locales.

En síntesis, la meta principal es lograr la curación del paciente, haciéndolo extensivo asu grupo familiar y la comunidad. Los responsables de alcanzar esta metason los integrantes del equipo de salud, quienes, con todas las herramientas disponibles y la intervención con criterio interdisciplinario, en conjunto con la participación y la toma de decisiones del paciente, pueden avanzar en la resolución de las dificultades que se presenten.
Los progresos para poner fin a la TB consistirán, entonces, en mejorar el uso de las herramientas e intervenciones actuales y considerar la posibilidad de extender o aprobar leyes similares en el ámbito de nuestro país.


“Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas”.

Ramon Carrillo (1906-1956)





Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a la Msc. Elsa V. Zerbini
por la revisión y sugerencias sobre el manuscrito.

Bibliografía del artículo
1. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2018. WHO report WHO/CDS/TB/2018.20. Geneva, World Health Organization; 2018. Disponible en: https://www.who.int/tb/publications/global_report/en/. Consultado: 20/12/2018.
2. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS). Dr. Carlos G. Malbrán. Situación de la tuberculosis, 2017. PRO.A.S.TB.DOC.TEC. 23/18 INER-ANLIS-MSAL. Disponible en: www.anlis.gov.ar/iner/?page_id=1681. Consultado: 02/02/2019.
3. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS). Dr. Carlos G. Malbrán. Mortalidad por tuberculosis en Argentina. 1980-2016. Disponible en: www.anlis.gov.ar/...content/.../Boletin-Mortalidad-por-Tuberculosis-en-Argentina-201... Consultado: 20/04/2018.
4. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS). Dr. Carlos G. Malbrán. Análisis de los resultados del tratamiento de la tuberculosis en la República Argentina. Período 1976-2016. PRO.TB.DOC.TEC.2/19. Disponible en: www.anlis.gov.ar/iner/?page id=1681. Consultado: 02/02/2019.
5. Organización Mundial de la Salud, 2015. Implementación de la Estrategia Fin de la TB: Aspectos Esenciales. WHO/HTM/TB/2015.31. Ginebra, 2015. Disponible en: www.who.int/tb/publications/2015/end_tb_essential_spanish_web.pdf. Consultado: 05/03/2018.
6. Organización Mundial de la Salud, 2014. 67.ª Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, 2014. Resoluciones, Decisiones, Anexos. Disponible en: www.who.int/mediacentre/events/2014/wha67/es/. Consultado: 05/03/2018.
7. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS). Dr. Carlos G. Malbrán. Organización de la Estrategia de Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado (TAES) para el Control de la Tuberculosis en las Unidades de Atención Primaria. CAP. TB. 07/2.010. Cuarta edición. Disponible en: www.anlis.gov.ar/iner/wp-content/uploads/2016/03/Modulo-4-2015.pdf. Consultado: 01/03/2018.
8. Organización Mundial de la Salud. Estrategia Alto a la Tuberculosis. Construyendo y mejorando el DOTS para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio para Tuberculosis. WHO/HTM/STB/2.006.37. Disponible en: http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/estrategia_alto_tb.pdf. Consultado: 01/03/2018.
9. Chirico C, Kuriger A, Etchevarria, Casamajor L, Morcillo N. Evaluación del tratamiento antituberculoso en la zona norte del conurbano bonaerense. Medicina (Buenos Aires) 67:131-135, 2007.
10. Ministerio de Salud y Acción Social, Dirección Provincial de Medicina Sanitaria, Programa de Control de la Tuberculosis, Provincia de Buenos Aires. Ley 10.436 y su Decreto Reglamentario Nº 170, La Plata, 1991. Disponible en: www.gob.gba.gov.ar/legislacion/legislacion/91-170.html. Consultado: 02/02/2018.
11. Chirico C, Kuriger A, Etchevarria, Casamajor L, Zerbini E. El subsidio económico al enfermo con tuberculosis incrementa la tasa de curación. Salud(i)Ciencia 17:798-801, 2010.
12. Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS). Dr. Carlos G. Malbrán. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. Zerbini, EV. 4ta edición. Santa Fe. Disponible en: www.msal.gob.ar/images/.../0000000278cnt-normas-tecnicas-2013-tuberculosis.pdf. Consultado: 08/02/2018.
13. World Health Organization 2013. Definitions and reporting framework for tuberculosis - 2013 revisión. WHO/htm/tb/2.013.2. Geneva: World Health Organization 2013. ISBN 978 92 4 150534 5 (NLM classification: WF 360). Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf.
Consultado: 02/02/2018.
14. Farga V. Caminero JA. Tuberculosis, 3° edición. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2011.
15. Martín Alfonso L. Acerca del concepto de adherencia terapéutica. Revista Cubana de Salud Pública, 2004.
16. Organización Mundial de la Salud, 2003. Oficina Panamericana de la Salud, 2004. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Washington, D.C.; 2004. Disponible en: www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_details... Consultado: 03/03/2018.
17. Chirico C, Sanjurjo M, Iribarren S, Appendino A, Zerbini E, Etchevarria M. Tendencia de la tuberculosis en la Región Sanitaria V de la Provincia de Buenos Aires, Años 2000-2011. Medicina (Buenos Aires), 2015. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4838395/. Consultado: 14/03/2018.
18. Sequeira MD, Imaz S, Barrera L, Poggio G, et al. Diagnóstico de la Tuberculosis Infantil en Provincias de Argentina. Medicina (Buenos Aires), 2000. Disponible en: http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol60-00/2/v60_n2_170_178.pdf. Consultado: 14/03/2018.
19. Chirico C, Kuriger A, Fernández H, Morcillo N. Tuberculosis en la Región Sanitaria V de la Provincia de Buenos Aires. Análisis de su tendencia entre 1984 y 1996. Medicina (Buenos Aires), 1999. Disponible en: medicinabuenosaires.com/demo/revistas/vol59-99/4/v59_n4_332_338.pdf. Consultado: 15/03/2018.
20. World Health Organization. Sistematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. WHO/HTM/TB/2013.04. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4114320/. Consultado: 16/03/2018.
21. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. IV Seminario Regional de Tuberculosis. México, 1988. Publicación Científica N° 511. Aportes de la red de laboratorios a la evaluación operacional del Programa de Control de la Tuberculosis. Disponible en: https://books.google.com.ar/books/about/IV_Seminario_regional_de_tuberculosis.html?id=-0dgAAAAMAAJ&redir_esc=y. Consultado: 29/03/2018.
22. World Health Organization, 2016. Tuberculosis y Diabetes. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/tb-diabetes-framework/en/. Consultado: 30/03/2018.
23. World Health Organization, 2011. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2011.6. Disponible en: whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf. Consultado: 16/03/2018.
24. López Romero LA, Romero Guevara SL, Parra DI, Rojas Sánchez LZ. Adherencia al tratamiento: Concepto y medición. Hacia promoc. Salud, 2016. Disponible en: www.scielo.org.co/pdf/hpsal/v21n1/v21n1a10.pdf. Consultado: 20/04/2018.
25. Lutge EE, Knight SE, Volmink J. Incentives for improving patient adherence to anti-tuberculosis treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009. Disponible en: www.cochranelibrary.com/.../doi/10.1002/14651858.CD007952. Consultado: 04/04/2018.
26. Shuterland K, Leatherman S, Cristianson J. Paying the patient: does it work? A review of patient targeted incentives. The Health Foundation. Disponible en: https://www.health.org.uk/sites/health/files/PayingThePatientDoesItWork.pdf. Consultado: 20/04/2018.
27. Revisión sistemática. Efectividad de las estrategias para mejorar la adherencia terapéutica en pacientes crónicos: revisión de meta-análisis. Disponible en: www.farmaindustria.es/web/wp.../Revisión-Sistemática-adherencia-terapéutica.pdf. Consultado: 28/03/2018.
28. C. Chirico, M. Sanjurjo, S. Iribarren, E. Zerbini, M. Etchevarria. Tuberculosis infantil: estudio de tendencia en la Región Sanitaria V de la Provincia de Buenos Aires, años 2000-2014. Disponible en: www.medicinainfantil.org.ar/index.php/2016-volumen-xxiii/numero-3. Consultado: 10/03/2018.
29. World Health Organization. Adressing poverty in TB control. Options for National TB Control Programmes. Washington, DC 2005. WHO/HTM/TB/2005.352. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43256/1/WHO_HTM_TB_2005.352.pdf. Consultado: 14/03/2018.
30. Chirico C, Etchevarria M, Kuriger A, Casamajor ML. Descripción de los determinantes sociales de los pacientes con Tuberculosis, incluidos en el Régimen de Amparo, Ley 10436. Conurbano Norte de la Provincia de Buenos Aires. Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. 37º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria. Mar del Plata, 2009. Disponible en:www.ramr.org.ar/articulos/suplemento_37_congreso/sup_37c_trabajos_orales.pdf. Consultado: 29/05/2018.
31. Pracilio HO. La Salud como producto social. Evolución sobre las ideas de salud y enfermedad. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas. Cátedra de Salud y Medicina Comunitaria. Disponible en: www.academia.edu/.../PRACILIO_H.La_salud_como_producto_social._Evolución_d... Consultado: 29/05/2018.