Adhering to antihypertensive treatment is vitally important

Abstract
Introduction: Hypertension is one of the most common cardiovascular risk factors but the medication adherence rate among hypertensive patients is low. Objectives: To develop, validate and test the reliability of the Medication Adherence Questionnaire (MAQ) in hypertensive patients. Materials and methods: A cross-sectional study was conducted among hypertensive patients in the Department of General Medicine for eight months. The MAQ was prepared by referring to previously validated questionnaires and other related medication adherence studies. It was validated by the expert committee and tested for test-retest reliability. The medication adherence data was collected from patients who had received at least one antihypertensive medication in the past three months. Results: The mean medication adherence score for the test and re-test were 66.25 + 19.49 and 67.50 + 19.19, respectively, and the test-retest reliability of MAQ was 0.979. Out of 299 patients, 180 (60.20%) were males, and 118 (39.46%) were females. In our study population, most of the patients were found to have medium medication adherence (53.84%) followed by low medication adherence (39.13%) and high medication adherence (7.02%). Conclusion: The self-reported 8-item MAQ was developed and tested for reliability in South Indian hypertensive patients. The mean medication adherence of the study population was 71.77 + 13.94, which indicates low medication adherence to antihypertensive treatment.

Key words
hypertension, medication adherence, blood pressure, treatment, chronic disease

Artículo completo
Introducción y objetivos

La hipertensión es uno de los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes. Ocupa los primeros lugares de la lista de factores y genera una carga global de enfermedad considerable.¹ La hipertensión es el problema de salud principal en los países en vías de desarrollo y desarrollados. Representa una epidemia creciente que requiere un abordaje formal debido a las características silentes de la enfermedad.² La aparición de hipertensión tiene una frecuencia del 10% al 17% en los países mediterráneos y del medio Oriente.³ Además, el índice elevado de variaciones sociales y económicas en dichos países resultó en un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares. La prevalencia general de hipertensión en India fue del 30%, mientras que en regiones rurales y urbanas de dicho país fue de 28% y 34%, respectivamente.⁴

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como adhesión “la medida en la cual la conducta del individuo relacionada con la toma de una medicación, el cumplimiento de una dieta o la realización de cambios en el estilo de vida coincide con las recomendaciones efectuadas por un profesional de la salud”.⁵ El índice de adhesión al tratamiento farmacológico fue evaluado entre los pacientes hipertensos asistidos en el nivel primario de atención. La falta de adhesión es una de las limitaciones principales para el control terapéutico de la tensión arterial (TA). Esta enfermedad es considerada un “asesino silente” ya que ataca a muchos individuos sin importar la edad, además de generar daño de órganos blanco como complicación.⁶

La falta de adhesión a la medicación en pacientes hipertensos es un problema universal y la promoción de la adhesión a las drogas antihipertensivas es requerida para reducir la morbilidad y la mortalidad generadas por la enfermedad.⁷ Aún no se cuenta con una herramienta apropiada para evaluar la adhesión a los antihipertensivos entre los pacientes asiáticos. El objetivo del presente estudio fue crear, validar y evaluar la fiabilidad del Medication Adherence Questionnaire (MAQ) en pacientes hipertensos y estudiar los factores que afectan la adhesión al tratamiento en dicha población.


Materiales y métodos
Diseño y realización del estudio

Se llevó a cabo un estudio transversal en el Servicio de Medicina General del Hospital Charitable, ubicado en India.


Duración del estudio y aprobación ética

El estudio fue realizado durante un período de ocho meses, desde agosto de 2016 hasta marzo de 2017, una vez obtenida la aprobación del Comité Ético Institucional (REF: INST.EC/EC/78/2016-17).


Tamaño de la muestra

La fórmula empleada para estimar el tamaño de la muestra se correspondió con la técnica de “Estimación de proporción”:

n = (Z_{1 - a/2})² (PQ)/d²


donde Z_{1 -a/2} es 1.96; d corresponde a precisión (5%); P es la proporción de casos de hipertensión (25%); Q corresponde a la proporción de casos sin hipertensión (75%).

En consecuencia, la cantidad mínima de pacientes requerida para el estudio fue 288.


Reclutamiento de los participantes del estudio

Se reclutaron pacientes hipertensos atendidos en el servicio de medicina general, mayores de 18 años, que habían recibido al menos una droga antihipertensiva durante los últimos tres meses, hospitalizados o ambulatorios. Los pacientes que no deseaban participar y los casos de hipertensión inducida por el embarazo fueron excluidos del estudio.


Creación del MAQ

El cuestionario de adhesión a la medicación fue creado sobre la base de la reserva de medicación, el uso de múltiples drogas, el mejoramiento clínico, los efectos adversos, el desplazamiento necesario para adquirir la medicación, su costo, la reducción de la dosis y la reposición de comprimidos. El MAQ consiste en ocho preguntas autoadministradas que pueden ser respondidas con un simple “sí” o “no”. Con el fin de evaluar la adhesión a la medicación, la escala de los cuestionarios fue transformada en un puntaje de 0 a 100, donde 100 es el máximo posible. El puntaje correspondiente a la adhesión a la medicación es el cociente entre el número total de respuestas positivas del paciente y el número total de respuestas positivas reales, multiplicado por 100.


Categorización del puntaje correspondiente a la adhesión al tratamiento

El MAQ permite clasificar los pacientes de acuerdo con el puntaje asociado con la adhesión al tratamiento, en los tres grupos que se detallan a continuación: puntaje igual a 100 (adhesión elevada), puntaje entre 75 y 100 (adhesión intermedia) y puntaje menor de 75 (adhesión baja).


Validación y traducción del MAQ

El cuestionario fue validado por un comité de expertos integrado por médicos y farmacéuticos académicos. El cuestionario validado sobre la adhesión a la medicación fue traducido en los idiomas canarés y malayalam mediante un proceso de tres pasos (traducción directa, traducción inversa y testeo con el paciente).


Fiabilidad del MAQ

La fiabilidad del cuestionario fue evaluada mediante una prueba efectuada con 20 pacientes hipertensos seleccionados en forma aleatoria, que incluyó dos aplicaciones separadas por siete días. Para evaluar la coherencia interna se aplicó el coeficiente alfa de Cronbach. La obtención de un coeficiente alfa de Cronbach de 0.7 o mayor se considera indicadora de un nivel satisfactorio de coherencia interna.


Obtención de información

La información correspondiente a la edad, el sexo, el nivel educativo, la ocupación, la situación domiciliaria, los hábitos sociales como el tabaquismo y el consumo de alcohol, la duración de la hipertensión y la TA sistólica y diastólica fue evaluada a partir de los registros médicos y la realización de entrevistas. Todos los participantes del estudio fueron entrevistados mediante el MAQ de ocho ítems, en lenguaje local canarés o malayalam. La información recabada fue documentada mediante un formulario de recolección de datos.


Análisis estadístico

Las características demográficas de los pacientes y los puntajes correspondientes a la adhesión al tratamiento farmacológico fueron informadas mediante estadísticas descriptivas (frecuencia, proporción, media y desviación estándar). El análisis univariado fue realizado con el fin de identificar los factores que influyen sobre la adhesión a la medicación. Un valor de p menor de 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. La información fue analizada mediante el programa SPSS, versión 16.0.


Resultados
Fiabilidad del MAQ

La fiabilidad del MAQ fue evaluada con 20 pacientes hipertensos seleccionados en forma aleatoria, mediante dos aplicaciones separadas por siete días. La fiabilidad evaluada mediante el coeficiente alfa de Cronbach fue 0.85, en tanto que el coeficiente de correlación intraclase (CCI) fue 0.979 con un intervalo de confianza (IC) del 95% de 0.946 a 0.992. Los puntajes medios correspondientes a la adhesión a la medicación obtenidos ante la primera prueba y su repetición fueron 66.25 ± 19.49 y 67.5 ± 19.19, respectivamente.


Detalles demográficos de los pacientes con hipertensión

En el presente estudio se incluyó un total de 299 participantes. De ellos, 191 eran pacientes ambulatorios y 108 se hallaban internados. La mayoría de los pacientes (37.79%) tenían más de 65 años, seguidos por los grupos de otras edades. La media de edad de la población en estudio fue 59.71 ± 14.23 años. Los pacientes de sexo masculino (60.53%) fueron más numerosos en comparación con las de sexo femenino (39.46%). La mayoría de los participantes tenían formación académica (86.96%) y sólo el 13.04% de los pacientes eran analfabetos. La mayoría de los enfermos residían en la región rural (90.63%), en tanto que sólo el 9.36% de los pacientes pertenecían a la región urbana. La mayoría presentaban antecedentes de hipertensión de 37 a 72 meses de evolución (46.15%), seguidos por grupos de pacientes con hipertensión de diferente duración. La duración media de la hipertensión en la población en estudio fue de 60 meses. En el presente estudio, la mayoría de los pacientes presentaban tres o cuatro comorbilidades (44.14%). La cantidad media de comorbilidades por pacientes fue 3. Los detalles demográficos de los pacientes con hipertensión se describen en la Tabla 1.






Patrones de prescripción de la terapia antihipertensiva

En este estudio, la TA sistólica y diastólica media de los participantes fue de 146.47 mm Hg y 89.58 mm Hg, respectivamente. Entre dichos pacientes, la mayoría había recibido prescripción para 3 a 4 drogas antihipertensivas (56.52%) por día, seguidos por 1 a 2 y 5 a 6 drogas diarias. La cantidad media de drogas antihipertensivas fue de 3. En el presente estudio, el 91.6% de los pacientes recibieron prescripción para monoterapia, seguidos en frecuencia por los que recibieron terapia combinada (14.04%). Entre las drogas empleadas para la monoterapia, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ([IECA] 69.89%) fueron los más usados, seguidos por los bloqueantes de los canales de calcio (47.49%) y otras drogas utilizadas para monoterapia y descritas en la Tabla 2.






La combinación de amlodipina y atenolol fue la prescrita con mayor frecuencia (3.67%), seguida por la combinación entre telmisartán y amlodipina (Tabla 3).






Respuestas positivas en términos de adhesión a la medicación

En el presente estudio, la mayoría de los pacientes respondieron en forma positiva en términos de adhesión a la medicación ante la aplicación de la pregunta número 6 (82.6%), seguida por la pregunta número 8 (70.56%) y por otras respuestas positivas relacionadas con la adhesión a la medicación, que se encuentran representadas en la Tabla 4.






Puntajes correspondientes a la adhesión a la medicación

El puntaje medio asociado con la adhesión a la medicación entre los pacientes con hipertensión fue 71.44 ± 13.94. La mayoría de los pacientes presentaron un puntaje asociado con la adhesión al tratamiento farmacológico que varió entre 75 y menos de 100 (53.84%), seguido por grupos de pacientes con otros puntajes. Los puntajes asociados con la adhesión a la medicación se describen en la Tabla 5.






Factores que afectan la adhesión al tratamiento farmacológico

En el presente estudio, el sexo, la edad, la cantidad de drogas, la situación domiciliaria, el nivel educativo, la duración de la hipertensión, la cantidad de comprimidos, el tabaquismo y el consumo de alcohol no tuvieron un efecto significativo sobre el puntaje correspondiente a la adhesión al tratamiento farmacológico al efectuar un análisis univariado. La información detallada sobre los factores que afectan la adhesión al tratamiento farmacológico se encuentra en la Tabla 6.






Discusión

La prevalencia de hipertensión crece en forma inexorable en todo el mundo y genera un desafío para la salud pública, especialmente en los países en vías de desarrollo como India.

En el presente estudio, el cuestionario creado permitió una evaluación precisa de la adhesión al tratamiento farmacológico mediante la consideración de determinadas actividades y conductas relacionadas con la toma de medicamentos. El estudio fue realizado mediante un abordaje con múltiples pasos para la creación del MAQ.^8-10 La validación del MAQ tuvo lugar mediante métodos personalizados y de contenido. El MAQ fue evaluada en forma subjetiva en términos de transparencia y relevancia, en tanto que los expertos efectuaron clasificaciones según la relevancia considerada. La validez del MAQ coincidió con lo hallado en estudios efectuados con anterioridad.^11-14 En algunos estudios anteriores también se llevaron a cabo validaciones de constructo y de criterio.^11,15-17 Sin embargo, los investigadores frecuentemente escogen uno de dichos métodos de validación. La fiabilidad del MAQ fue mayor en comparación con lo hallado en estudios efectuados con anterioridad.^10,18-20 De los 299 pacientes, la mayoría de los hipertensos fueron hombres (60.20%) incluidos en el grupo de edad mayor de 65 años (39.79%). En el estudio realizado por Kumar y colaboradores se informaron resultados comparables frente a los hallados en el presente estudio, ya que la mayoría de los participantes eran hombres (63.3%) y tenían una edad mayor o igual a 65 años (30%).²¹ En el estudio realizado por Hareri y colegas se obtuvieron resultados contradictorios que indicaron la preponderancia de las mujeres (57.7%) en comparación con los hombres (42.3%), en tanto que la mayoría de los pacientes pertenecieron al grupo de edad de 40 a 59 años (50.4%).²²

Con respecto al nivel educativo de los pacientes, se halló que la mayoría tenía formación académica (86.95%) y había alcanzado el nivel primario de educación (65.55%). En la investigación de Anuwer y su grupo, la mayoría de los pacientes habían alcanzado el nivel de educación secundario.³ En el estudio realizado por Hareri y colegas se obtuvieron resultados diferentes. En este caso, el 34.6% del total de individuos habían alcanzado el nivel terciario de educación.²³ El nivel educativo bajo observado entre los participantes del presente estudio podría atribuirse a que la mayoría residía en regiones rurales, como así también a la edad mayor de 65 años.^3,22

En el presente trabajo, el 36.12% de los pacientes eran alcohólicos y el 45.15% eran fumadores. Los resultados fueron comparables a los hallados en el estudio realizado por Kumar y su equipo, en el que el 43.4% de los pacientes eran fumadores y el 45.8% eran alcohólicos. En un estudio realizado por Demoner y colaboradores, la incidencia de pacientes alcohólicos (24%) y fumadores (8%) fue comparativamente menor.^6,21

La mayoría de los pacientes incluidos en el presente estudio recibieron tres a cuatro drogas antihipertensivas (56.52%) por día. Los hallazgos obtenidos en los estudios realizados por Hareri y colaboradores y Ambaw y su grupo fueron diferentes. La cantidad de pacientes que recibieron prescripciones para una a dos drogas antihipertensivas por día fue del 35%, y para una droga por día fue 40.1%, respectivamente.^23,24

En el presente estudio, la diabetes (63.21%) fue la comorbilidad informada con mayor frecuencia. Los resultados coincidieron con lo hallado en el trabajo realizado por Hareri y colegas, ya que el 32.97% de la población total presentaba diabetes e hipertensión. La mayoría de los enfermos incluidos en el presente estudio presentaban tres a cuatro comorbilidades diferentes. En un estudio realizado por Ambaw y sy grupo se informó que los integrantes de la población evaluada presentaban una sola comorbilidad.^23,24

La mayoría de los participantes del presente estudio recibieron prescripción para monoterapia (91.6%). La droga antihipertensiva prescrita con mayor frecuencia fue la amlodipina (47.49%), perteneciente a la clase de bloqueantes de los canales de calcio. La combinación de amlodipina y atenolol (3.67%) fue la prescrita con mayor frecuencia en la población estudiada. Los resultados fueron similares en comparación con lo informado por Hashmi y colaboradores, quienes hallaron que el 46% de los sujetos hipertensos recibieron prescripción para monoterapia.²⁵

En el presente estudio, la tensión arterial de los pacientes fue 146.47 ± 28.83 / 89.58 ± 12.05 mm Hg. La tensión arterial hallada en el estudio realizado por Hashmi y colegas fue 138 ± 23 / 84 ± 15 mm Hg. La TA sistólica media observada en nuestra población fue mayor, en tanto que la TA diastólica fue menor en comparación con lo hallado en el estudio realizado por Hashmi y su equipo.²⁵

En nuestra población de estudio, la mayoría de los participantes presentaron un nivel intermedio de adhesión al tratamiento farmacológico (53.84%), seguido por el nivel bajo (39.13%) y elevado de adhesión al tratamiento (7.02%). El porcentaje de individuos con alta adhesión al tratamiento encntrado en nuestro estudio fue comparable con lo hallado en los estudios realizados por Ramli y colaboradores y Morisky y su grupo, donde el resultado fue 27.1% y 15.9%, respectivamente.^18,26

En este estudio, factores como la edad, el sexo, la cantidad de drogas, las condiciones domiciliarias, el nivel educativo, la duración de la hipertensión, el tabaquismo y el nivel de consumo de alcohol no se asociaron en forma significativa con la adhesión al tratamiento farmacológico. Los resultados fueron similares frente a lo observado en el estudio realizado por Kumar y su grupo.²¹ Los factores asociados con la adhesión inadecuada a la medicación antihipertensiva no sólo dependen de los pacientes, sino también del sistema de salud y de la sociedad.²⁷ En consecuencia, es necesario realizar estudios en el futuro con una población mayor de participantes, con el objetivo de obtener información sobre cómo la adhesión a la medicación es afectada por factores relacionados cor el paciente y el sistema de salud.


Conclusión

En el presente estudio, un grupo de expertos creó y validó el cuestionario de adhesión a la medicación. La fiabilidad del MAQ fue 0.85. La mayoría de los pacientes presentaron un nivel intermedio de adhesión a la medicación (n = 161; 53.84%), seguido por un nivel bajo de adhesión en 117 casos (39.13%) y por un nivel elevado de adhesión a la medicación en 21 casos (7.02%). El nivel medio de adhesión al tratamiento en la población en estudio fue 71.77 ± 13.94, lo cual indica una adhesión baja al tratamiento farmacológico. El diagnóstico y tratamiento oportuno de las comorbilidades, el asesoramiento sobre la adhesión a la medicación y la educación del paciente sobre la enfermedad y su tratamiento son cuestiones esenciales para mejorar el nivel de cumplimiento. Los profesionales de la salud, inclusive los farmacéuticos, pueden tener un papel fundamental en la educación de los pacientes hipertensos en cuanto a todos los aspectos de la enfermedad. Esto incluye la importancia de mantener la adhesión al esquema terapéutico.

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