Surgical antibiotic prophylaxis in individuals with cleft lip and palate

Abstract
Cleft lip and palate are the most frequent craniofacial malformations in the in human species. The rehabilitation process for individuals with cleft lip and palate is often long and requires several surgical procedures. Almost always, these surgeries are are performed with the use of antibiotic prophylaxis. However, there is no consensus on this issue, as well as on the various implications that exist. Thus, tthis narrative review article was carried out taking into account the high cost, the peculiarities and the technological novelty of the use of type 2 human recombinant bone morphogenetic protein (rhBMP- 2) in secondary alveolar graft surgeries for the treatment of individuals with cleft lip and palate. Therefore the present article discusses the use of surgical antibiotic prophylaxis in the face of the oral environment conditions, the postoperative period and prognosis for these individuals.

Key words
antibiotic prophylaxis, cleft lip, graft, postoperative, prognosis, oral hygiene

Artículo completo
Introdução

A cefazolina continua sendo um dos antibióticos mais comumente prescritos no ambiente hospitalar. Sua farmacocinética favorável, boa atividade contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, além do preço convenientemente baixo, constituem justificativas para a sua ampla utilização.¹ Esse medicamento pode ser prescrito de maneira individual, ou combinado com outros.²

Por sua vez, as fissuras labiopalatinas são as malformações craniofaciais mais frequentes na espécie humana, sendo caracterizadas por uma etiologia multifatorial resultante da interação entre um padrão de herança poligênica e o meio ambiente.^3,4

A prevalência dessas anomalias no Brasil é de aproximadamente 1:650 nascidos vivos. Quanto à ocorrência de tais malformações, tem-se que esta se dá precocemente durante a vida intra-uterina, sendo que no período embrionário são formadas as fissuras de lábio e palato primário, enquanto que no início do período fetal ocorre a formação daquelas envolvendo o palato secundário.^5,6

Vale a pena também mencionar que há relatos na literatura científica acerca de vários problemas de saúde adicionais em indivíduos com fissuras labiopalatinas.^7-10 Além disso, o processo de reabilitação é muitas vezes longo e requer a realização de vários procedimentos cirúrgicos.^5,11,12 Muitas vezes, essas cirurgias são realizadas com o uso de profilaxia antibiótica. No entanto, não há um consenso sobre esse assunto,¹³ bem como em relação às várias implicações nesse contexto.

Assim, tendo em conta o alto custo,¹⁴ as peculiaridades^15,16 e a novidade tecnológica do emprego da proteína morfogenética óssea recombinante humana tipo-2 (rhBMP-2) nas cirurgias de enxerto alveolar secundário para o tratamento de indivíduos com fissuras labiopalatinas,^11,14 justifica-se elaborar um trabalho sobre a viabilidade do uso de profilaxia antibiótica cirúrgica e seus impactos nesse tratamento.

Desse modo, este artigo tem como objetivo realizar uma revisão narrativa sobre o uso de profilaxia antibiótica cirúrgica frente às condições do ambiente bucal, o pós-operatório e prognóstico para indivíduos com fissuras labiopalatinas submetidos a cirurgia de enxerto alveolar secundário com rhBMP-2 no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP).


Tratamento no HRAC/USP: cirurgia de enxerto alveolar secundário

No Brasil, localizado na região central do estado de São Paulo, mais precisamente no município de Bauru (Figura 1), encontra-se em amplo funcionamento o HRAC/USP. Essa instituição é composta por equipes com um alto nível de qualificação, que atendem a mais de 79 000 pacientes matriculados em diferentes áreas de tratamento (fissuras labiopalatinas, malformações craniofaciais e deficiência auditiva), sendo reconhecido nacional e internacionalmente como referência na prestação de cuidados para pessoas de outros lugares/regiões do Brasil e do exterior.⁶






O caráter interdisciplinar e filosofia amplamente humanizada com foco no tratamento integral,⁶ ademais, conferemao HRAC/USP uma configuração única diante dos demais centros de reabilitação craniofacial do mundo.

Atualmente no HRAC/USP, o paciente com fissura labiopalatina, que compromete o rebordo alveolar, é tratado dentro de uma rotina por meio da qual os defeitos ósseos alveolares causados pelas fissuras são corrigidos com o uso de rhBMP-2, com o objetivo principal de reconstituir a anatomia da maxila deformada.^11,14

Essa cirurgia é idealmente realizada no final da dentição mista e antes da erupção de dentes caninos permanentes, ou seja, entre 9 e 12 anos de idade, e recebe a denominação de enxerto alveolar secundário com rhBMP-2.^11,14




Condições do ambiente bucal versus profilaxia antibiótica

Os diferentes agravos à saúde bucal como cáries, acometimento endodôntico e em especial a doença periodontal, podem atuar como foco de disseminação de microrganismos patogênicos com efeito metastático sistêmico, principalmente em indivíduos com a saúde comprometida. Nos seres humanos, as superfícies do corpo são continuamente expostas à colonização por uma grande variedade de microrganismos, entretanto a descamação fisiológica que ocorre nessas superfícies impede que se acumule grande quantidade desses agentes infecciosos.¹⁸

Assim, a cavidade bucal também sofre colonização contínua, apresentando uma microbiota complexa e diversa, contendo praticamente metade dos agentes da microbiota presentes no corpo humano; representada por várias espécies de bactérias, fungos e vírus. Contudo, no ambiente bucal são encontradas superfícies duras, não descamativas tais como o esmalte, cemento, próteses, entre outros, que favorecem o surgimento de grandes depósitos de microrganismos.¹⁸

Outro ponto importante diz respeito ao uso de antibióticos. Esses medicamentos, por sua vez, podem promover alterações na microbiota normal. Logo, pode ocorrer crescimento excessivo de microrganismos já presentes no trato gastrontestinal^19,20ou nas vias aéreas²¹ por exemplo, o que leva a um desequilíbrio da microbiota humana.^19-21

Dessa maneira, é possível a ocorrência de colonização por microrganismos nocivos e o desenvolvimento de cepas bacterianas resistentes a antibióticos utilizados, com a possibilidade de disseminação desses patógenos no meio ambiente.^19,20 Além do mais, o uso de antibióticos pode também estar relacionado com reações tóxicas, redução do estímulo para a formação de anticorpos¹³ e alterações na imunomodulação.²²

Nesse sentido, convém salientar que os indivíduos com fissuras de lábio e palato podem apresentar microbiota bucal mais complexa e diversificada, quando comparados com a população em geral, apresentando um maior risco para desenvolvimento de doenças infecciosas bucais.²³ Portanto, isso pode implicar em algumas situações com necessidade de combinação de antibióticos, cujos espectros de ação sejam capazes de incluir todos os possíveis agentes causadores de infecções locais.

Mais especificamente, os microrganismos presentes na microbiota bucal incluem: cocos Gram-positivos (Streptococcus viridans y Staphylococcus coagulase), cocos Gram-negativos (Veillonella spp. [anaeróbios], Neisseria spp. [aeróbico]), bacilos Gram-positivos (Actinomyces spp., Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp.), bacilos Gram-negativos (Prevotella spp., Haemophilus spp., Porphyromonas spp., Eikenella corrodens, Fusobacterium spp.), Treponema spp., Candida spp., protozoários (Trichomonas tenax e Entamoeba gingivalis) e Diphteroides spp.²⁴

Tendo em vista o que precede, no HRAC/USP o protocolode profilaxia antibiótica cirúrgica para pacientes não alérgicas a penicilina indica a combinação de cefazolina -com o intuito de atuar sobre as bactérias aeróbias e Gram-positivas, bem como sobre o S. aureus que se encontra envolvido em grande parte das infecções de origem hospitalar- associado com o metronidazol (Tabelas 1 e 2) -o qual atua sobre as bactérias anaeróbias. Nos casos de indivíduos alérgicos à penicilina, é utilizada a clindamicina- para atuar contra o S. aureus e anaeróbios- combinada com gentamicina, que tem ação contra aeróbios e Pseudomonas.²⁴












Deve também notar-se que é um grande propósito das equipes do HRAC/USP a atuação preventiva sobre a ocorrência de infecções, de modo que são prescritos e/ou administrados apenas medicamentos com base em evidências científicas para todos os indivíduos com indicação para a realização de cirurgias. Outro tópico importante é a existência de uma série de outros fatores de extrema relevância que são levados em consideração por essas equipes, como o respeito e adesão às normas técnicas para procedimentos de assepsia hospitalar, o uso de técnicas cirúrgicas adequadas, o atendimento por pessoal qualificado em todas as instâncias, a indicação precisa de cada cirurgia, bem como a escolha do melhor momento para sua realização.²⁴

Faco, em 2011, ao avaliar a incidência de infecções pós-operatórias em indivíduos submetidos ao procedimento de enxerto ósseo alveolar obtido a partir da crista ilíaca (usando o mesmo protocolo para profilaxia antibiótica cirúrgica descrita neste artigo) encontrou baixas taxas de infecção.²⁴

Além de tudo isso, é importante ressaltar que as cirurgias de enxerto alveolar são realizadas de forma eletiva, o que permite uma maior previsibilidade do controle adequado para a manutenção do estado de saúde geral do indivíduo a ser operado.²⁴




Profilaxia antibiótica cirúrgica frente ao pós-operatório e prognóstico da cirurgia de enxerto alveolar com rhBMP-2

Para o sucesso da cirurgia de enxerto alveolar secundário com rhBMP-2, é essencial a manutenção de boas condições de higiene bucal. No entanto, no pós-operatório dessa cirurgia, devido ao desenvolvimento de uma possível exacerbação edematosa,^15,16 os pacientes apresentam dificuldades adicionais para realizar higiene bucal adequada, o que pode contribuir para o desenvolvimento de infecções pós-operatórias e outras complicações relacionadas.¹⁵

De acordo com a tese de Palone (2014), verifica-se um papel primordial das instruções de higiene bucal para a manutenção da saúde periodontal e dentária durante o pós-operatório da referida cirurgia, quando comparados o efeito do uso de um dentífrico contendo o antisséptico clorexidina com um outro convencional. Nesse caso, o repasse de instruções de higiene bucal individualizadas, tanto para os cuidadores quanto para as crianças, foram possivelmente responsáveis pela ausência de diferença estatisticamente significante entre os grupos avaliados.²⁵

Mais recentemente, Liu et al. (2016) publicaram os resultados de sua investigação sobre a microbiota bucal de crianças com fissuras labiopalatinas submetidas à cirurgia de enxerto ósseo alveolar, avaliadas nos períodos pré-operatório e de retorno pós-operatório (no terceiro mês). Nesse estudo, a comparação foi feita entre crianças com e sem inflamação gengival na região cirúrgica, a fim de se conhecer a influência da microbiota bucal no prognóstico dessa cirurgia. Os resultados mostraram que a composição da microbiota bucal anteriorà cirurgia pode estar relacionada ao risco de inflamação pós-operatória nos locais de enxerto, uma vez que existem diferenças importantes na composição e variação da microbiota salivar dos grupos com e sem inflamação em ambos os períodos avaliados.²⁶

Portanto, o emprego de novas estratégias tal como a análise pré-operatória da microbiota bucal dessas crianças, especialmente quando da realização da cirurgia de enxerto com rhBMP-2, pode ser de grande importância para uma maior previsibilidade de possíveis riscos associados. Isso, por sua vez, possibilita a implementação de manobras preventivas que permitem maiores chances de sucesso da cirurgia.

Tendo em vista o que foi discutido anteriormente, o uso de profilaxia antibiótica cirúrgica pode ser de grande valia especialmente para pacientes com microbiota bucal mais propensapara a ocorrência de inflamação pós-operatória, já que neste caso vários microrganismos patogênicos seriam removidos durante a cirurgia. Além do mais, juntamente com a realização de higiene bucal adequada durante o pós-operatório, isso pode levar a maiores possibilidades de um bom prognóstico para a cirurgia de enxerto alveolar com rhBMP-2. Por outro lado, a necessidade de uso de enxaguatório bucal (contendo antisséptico) nesse período ainda se encontra em questionamento.


Considerações finais

O uso de profilaxia antibiótica na cirurgia de enxerto alveolar secundário com rhBMP-2 parece oferecer razões adicionais que determinam uma indicação mais racional em comparação com outros procedimentos cirúrgicos para a reabilitação de pacientes com fissuras labiopalatinas.

Sugere-se que os centros de reabilitação craniofacial desenvolvam seus protocolos para o uso profilático de antibióticos em cirurgias, sempre levando em consideração as características particulares dospacientese a relação entre os riscos e custos associados frente aos benefícios dessa prática. Com isso, uma vez verificada a viabilidade efetiva desse uso, tal prática será mais favorável tanto para o sucesso do tratamento de reabilitação quanto para a saúde desses indivíduos.

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