Knowledge about treatments and low adherence to therapy of anticoagulated patients

Abstract
The main objective of this study is to measure health literacy in patients treated with oral anticoagulants and their knowledge about their treatment, and to analyze the relationships between health literacy, knowledge of their treatment, adherence, the occurrence of adverse drug reactions and several demographic and socioeconomic factors. The studied population consisted of patients going to a pharmacy with a medical prescription for oral anticoagulants. We used the abbreviated questionnaire of the European Project of Health Literacy HLS-EU-Q16 to measure health literacy and structured interviews in order to measure general knowledge about the treatment. From 133 patients in treatment with anticoagulants, 49.6% were male and the mean age was 69.72 ± 12.66 years. The levels of health literacy were in accordance with those reported by recent literature, with 51.1% of the sample having an adequate level of health literacy, 33.8% a problematic level and 15% an insufficient level. One in two patients had limited health literacy. Health literacy levels and patient knowledge were poor, and there was a relationship between them. Both decrease with age and increase with formal educational level and perceived socioeconomic status. We found no relationship between self-reported compliance or self-reported complications and health literacy or knowledge. Strategies should be implemented to promote empowerment, especially in chronic patients and those populations with fewer competencies in health information management.

Key words
health literacy, oral anticoagulants, warfarin, acenocumarol, knowledge

Artículo completo
Introducción

La alfabetización en salud (AES), traducción de la expresión en inglés health literacy, se define por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “las habilidades sociales y cognitivas que determinan el nivel de motivación y la capacidad de una persona para acceder, entender y utilizar la información de forma que le permita promover y mantener una buena salud”.¹ La AES va más allá de la alfabetización general, significa no sólo leer el prospecto de un medicamento o entender la información que nos facilita el profesional de salud, sino que implica saber cómo acceder a la información adecuada, interpretarla, juzgarla y aprovecharla para tomar decisiones bien fundamentadas sobre nuestra propia salud y la de nuestra comunidad.² Niveles bajos de AES tienen un impacto negativo directo y significativo sobre la salud,³ especialmente en los grupos más vulnerables como los ancianos, los pacientes polimedicados y los enfermos crónicos,⁴ entre otras causas debido a la falta de comprensión de la información relacionada con la salud y las instrucciones médicas, una utilización inadecuada de medicamentos y el desconocimiento de la enfermedad y de sus síntomas.^5-8 Los profesionales de la salud deben desarrollar estrategias para identificar aquellos pacientes con un bajo nivel de AES e implementar intervenciones que ayuden al individuo a tomar las decisiones adecuadas a lo largo de su tratamiento. Esto es de especial importancia en aquellos casos en los que el tratamiento implique un alto grado de compromiso del paciente, tenga importantes riesgos asociados y donde el autocuidado sea un factor clave para garantizar su seguridad.

Los anticoagulantes orales (ACO) clásicos, como la warfarina y el acenocumarol, son fármacos ampliamente usados para el tratamiento y prevención de diferentes trastornos tromboembólicos a pesar de que su manejo es complejo debido a su estrecho margen terapéutico y a las numerosas interacciones que presentan con otros fármacos y alimentos.⁹ Para que el tratamiento logre sus objetivos es necesario una monitorización estrecha para el ajuste de las dosis y que los pacientes sigan estrictamente la posología indicada. Los enfermos anticoagulados deben de tener la información adecuada y la capacidad de comprenderla e interpretarla correctamente en su día a día para minimizar el riesgo de efectos adversos que pueden ser fatales.¹⁰

La literatura, sin embargo, muestra que de forma generalizada los conocimientos que tienen los pacientes en tratamiento con ACO son escasos,^11-22 y los estudios que han analizado la relación entre el nivel de conocimiento y parámetros como la adhesión, el control terapéutico o la aparición de efectos adversos muestran resultados discrepantes.^11-16,21-25

Pocos trabajos han estudiado la AES en pacientes en tratamiento con ACO pero han concluido que los pacientes con una AES deficiente tienen peores conocimientos sobre el mecanismo de acción de estos medicamentos, los efectos secundarios, las interacciones y la frecuencia de monitoreo,^26-29 además de tener un peor control terapéutico y un riesgo de complicaciones hemorrágicas incrementado.^27-29 Estos trabajos medían alfabetización en salud funcional con herramientas distintas, lo que limita su comparación, y no abarcan las dimensiones conceptuales actuales de la alfabetización en salud.³⁰

En este trabajo nuestros objetivos son analizar la AES en pacientes anticoagulados utilizando una herramienta integral que abarca todas sus dimensiones y relacionarla con el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad y el tratamiento prescrito, la adhesión y la aparición de reacciones adversas.


Material y métodos

Población

Estudio descriptivo, transversal con pacientes mayores de 18 años que acuden a una oficina de farmacia en Murcia (sureste de España) durante los meses de enero a mayo de 2015 en tratamiento con anticoagulantes orales inhibidores de la vitamina k (warfarina y acenocumarol). Todos los pacientes con prescripciones de anticoagulantes fueron invitados a participar en el estudio y todos consintieron en participar después de ser informados verbalmente por el personal de la farmacia sobre los objetivos del estudio, así como advertidos de que podían negarse a participar y su negativa no afectaría a la atención recibida. Los datos de los pacientes fueron codificados para asegurar el cumplimiento de la legislación referente a la confidencialidad y la protección de datos.


Instrumentos

Alfabetización en salud: Utilizamos el cuestionario abreviado del Proyecto Europeo de Alfabetización en Salud HLS-EU-Q-47,⁴ de 16 ítems.³¹ Las preguntas analizan el grado de dificultad percibida por el encuestado en distintas tareas o situaciones relacionadas con su capacidad de acceder, comprender, juzgar y aplicar la información relevante en salud (Figura 1). La puntuación alcanzada (0-16) permite definir tres niveles de AES: insuficiente (0-8 puntos), problemática (9-12 puntos) y suficiente (13-16 puntos).






Conocimientos sobre los ACO: Después de realizar una revisión de las herramientas utilizadas para medir el conocimiento de los pacientes sobre la medicación anticoagulante,^{13,15,17-19,24,26} diseñamos una metodología de entrevista estructurada con preguntas abiertas con la que indagamos acerca de los aspectos del tratamiento relevantes para el uso seguro de los ACO: a) el conocimiento que tienen los pacientes sobre su enfermedad y los riesgos asociados con el uso de los ACO, ítems C1 a C4(C1: ¿para qué sirven los ACO?, C2: ¿por qué hacen falta controles tan frecuentes en su tratamiento?, C3: ¿Qué complicaciones o problemas de salud puede tener el tratamiento con ACO?, C4: ¿cuáles son los riesgos de tomar una dosis demasiado alta?, C5: ¿cuáles son los riesgos de tomar una dosis demasiado baja?); b) las precauciones que se deben tener respecto de la alimentación y el consumo de alcohol, ítem C6 (¿qué cuidados o precauciones con la alimentación y el alcohol debe tener al estar en tratamiento con ACO?); c) las precauciones que se deben tener respecto de la utilización de otros medicamentos, suplementos alimentarios y hierbas medicinales, ítem C7 (¿cuáles son los medicamentos contraindicados (vitaminas, suplementos, hierbas medicinales?), y d) el procedimiento a seguir en caso de olvidar tomar el medicamento, ítem C8 (¿cómo procedería en caso de olvidar tomar el medicamento?). El entrevistador evaluó las respuestas de los pacientes a cada pregunta como adecuadas (“lo sabe”) o inadecuadas (“no lo sabe”).

Para complementar los resultados se obtuvieron datos sociodemográficos y relacionados con el tratamiento, como la adhesión (preguntando a los pacientes con qué frecuencia se desviaban del tratamiento prescrito), el tiempo que llevaban en tratamiento, la persona encargada de la supervision de la medicación (el propio paciente o un cuidador), las complicaciones sufridas en el último año debidas al tratamiento (hemorragias, hematomas, problemas digestivos) y si habian recibido alguna intervención de educación en salud específica para su enfermedad.


Procedimiento

Los pacientes fueron entrevistados y, una vez obtenida la información, si se identificaban carencias de información, se procedía a intervenir brevemente aclarando las dudas sobre el tratamiento. El protocolo de trabajo fue aprobado por el Comité de ética de la Universidad de Murcia.


Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo tanto de las variables cuantitativas (media y desviación típica) como cualitativas (análisis de frecuencias). Para analizar las diferencias entre los grupos con distintos niveles de AES (insuficiente, problemática y suficiente) y con conocimientos adecuados e inadecuados del tratamiento, se realizaron tablas de contingencia utilizando la prueba estadística de chi al cuadrado. Se consideraron significativos valores de p = 0.05.


Resultados y discusión

Se realizaron 115 entrevistas a pacientes en tratamiento con ACO, un 98.3% era tratado con acenocumarol y un 1.7% recibía warfarina. Las características sociodemográficas de la muestra y los datos recogidos en relación con el tratamiento aparecen en la Tabla 1.






Hemos de destacar que la adhesión informada es muy alta, pero es una medida subjetiva y no puede compararse con otros trabajos.^14,19,32 También llama la atención el alto número de pacientes que han sufrido alguna reacción adversa al tratamiento en comparación con otros estudios,^19,22 siempre teniendo en cuenta que no hemos tenido acceso a la historia clínica de los pacientes, así como las limitaciones de los diferentes trabajos y las diferencias en las indicaciones del tratamiento, la edad y los otros factores como la coexistencia de otras patologías.

La AES de nuestra población es similar a la descrita por la Encuesta Europea de Alfabetización en Salud para distintos países europeos y para España,^2,4 encontramos que el 15.7% presentaba un nivel de alfabetización insuficiente; el 32.2%, problemática, y el 52.2%, suficiente. Uno de cada dos pacientes anticoagulados encuentra dificultades para acceder, comprender, juzgar o aplicar información relevante para manejar su salud. Los estudios que han analizado la AES en grupos de pacientes anticoagulados utilizando herramientas que miden alfabetización en salud funcional informan también porcentajes altos de alfabetización limitada, que rondan el 50%.^26-29

El nivel de AES se relaciona de forma estadísticamente significativa con el conocimiento de los encuestados sobre la terapia anticoagulante para todas las cuestiones planteadas en la entrevista (Tabla 2). De forma que en el grupo de pacientes con un nivel de AES “suficiente”, el porcentaje de pacientes con conocimientos adecuados era mayor, mientras que en el grupo de población con AES “insuficiente” era menor. Estos resultados muestran que las herramientas que miden la AES de forma genérica son útiles para identificar también a aquellos individuos con necesidades específicas de formación susceptibles de beneficiarse de intervenciones en educación para la salud en situaciones crónicas como la terapia antitrombótica.






También se demuestra la relación entre la AES y distintos determinantes en salud, constatándose el gradiente social de la AES, que es peor en los grupos más vulnerables como los pacientes más ancianos, aquellos con un bajo nivel de estudios y peor nivel socioeconómico⁴ (Tabla 2).

Al igual que Fang y colaboradores,²⁶ en este trabajo no hemos encontrado que el nivel de adhesión al tratamiento tuviera relación con el nivel de AES, lo que podría explicarse por el elevado grado de adhesión comunicado por los pacientes, y está en consonancia con el paternalismo en nuestra sociedad, donde los pacientes en gran medida siguen las instrucciones del facultativo aun sin comprenderlas.³³ Tampoco hemos encontrado relación entre el nivel de AES y la aparición de reacciones adversas en el pasado, que puede ser debido al alto grado de control de estos pacientes por el sistema de salud español y el alto nivel de adhesión terapéutica informado.

En la Figura 2 se muestra el porcentaje de pacientes que contestaron de forma correcta e incorrecta cada una de las preguntas planteadas en la entrevista, observándose que el porcentaje de pacientes que tenían conocimientos adecuados sobre cuál era el propósito del medicamento es altísimo (96.5%), mientras que en las cuestiones prácticas sobre el tratamiento que podrían influir significativamente en la aparición de reacciones adversas (C4-C8), estos porcentajes disminuyen alarmantemente hasta sólo un 47.8% de sujetos que saben cómo actuar en caso de olvidar tomar la medicación. Conocer el funcionamiento y el objetivo de la medicación se ha visto que mejora la adhesión al tratamiento³⁴ y la literatura muestra que en los pacientes anticoagulados este aspecto es el mejor conocido.^20,24,32






Una peculiaridad del tratamiento con ACO es la necesidad de realizar controles periódicos para asegurar que el INE se encuentra dentro de los valores óptimos, sin embargo, un 25.2% de los encuestados desconocen la importancia de la monitorización en el tratamiento.

El personal de la salud y los mismos pacientes tienden a sobreestimar sus conocimientos en lo referente a su enfermedad,^16,18 por lo que identificar las lagunas de información es imprescindible para poder adaptar las estrategias educativas y mejorar el autocuidado. El conocimiento de las complicaciones y de los riesgos de aumentar o disminuir la posología prescrita por el facultativo son claves para evaluar el riesgo/beneficio del tratamiento y garantizar su eficacia y seguridad. A pesar de las graves complicaciones que pueden surgir derivadas de la medicación y de las obligaciones legales de información en tratamientos de esta índole, éstas eran desconocidas por un 21.7% de los participantes. Estos datos no son altos si los comparamos con los comunicados por otros autores,^{12,13,18,19,23} y muestran los problemas de comunicación médico-paciente y la falta de información que es obligada para prestar consentimiento. Este ítem (C3) está muy relacionado con los dos siguientes, en los que se indaga sobre si el entrevistado conoce los riesgos derivados de aumentar o disminuir las dosis de la medicación. Los resultados fueron similares en los dos casos, con un 30% de pacientes que los desconocían.

Es destacable, aunque ya ha sido señalado con anterioridad,^{11 12,16-21,24} el elevado número de pacientes (uno de cada tres) que no conocen las precauciones que deben tomarse con respecto a la utilización de otros medicamentos y con la alimentación.

Como hemos comentado previamente, para evitar complicaciones en el tratamiento con ACO es imprescindible cumplir el régimen terapéutico de forma adecuada, por lo que el paciente ha de saber cómo actuar en caso de olvidar tomar una dosis de la medicación. Los resultados muestran que es en este punto donde los entrevistados fallan con más frecuencia, ya que uno de cada dos encuestados no ha sabido contestar de forma correcta esta cuestión. Otros autores han obtenido resultados similares o aun peores en poblaciones diversas.^11,12,18,14

La relación entre las variables sociodemográficas y el grado de conocimiento en nuestra población se discute a continuación. De forma similar a otros trabajos,^{12,13,16,17,20,23} no encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto al sexo, excepto en relación con la pregunta referente a las posibles complicaciones en el tratamiento, donde el porcentaje de mujeres que no las conocen era menor que el de hombres (13.8% y 29.8%, respectivamente p = 0.037).

Al comparar el porcentaje de pacientes con conocimientos adecuados según su edad hemos encontrado que los mayores de 65 años tienen en general menos conocimientos sobre los ACO que los más jóvenes, pero las diferencias entre estos grupos sólo han sido significativas para las preguntas relacionadas con las interacciones con medicamentos (el 12.5% de los pacientes menores de 55 años, el 4.2% de los enfermos de entre 56 y 65 años y el 48% de los mayores de 65 años no conocen las interacciones) y con cómo tomar la medicación en caso de olvido (no la conocen el 18.8% de los encuestados menores de 55 años, el 54.2% de los que tienen entre 56 y 65 años y el 52% de los mayores de 65 años). La literatura muestra algunas discrepancias en cómo la edad puede afectar los conocimientos en estos pacientes. Nasser y colegas,³⁵ en su revisión de 2012 lo discuten ampliamente, mostrando que por lo general son también los pacientes más ancianos los que peores conocimientos tienen.

Ya hemos visto como la AES aumenta con el nivel de educación formal y este patrón se repite con los conocimientos de los pacientes respecto de su tratamiento, que es adecuada con más frecuencia en los pacientes con niveles de educación más altos, existiendo diferencias estadísticamente significativas para todas las cuestiones analizadas (p < 0.001). Este hecho ya ha sido recogido por distintos autores^{11,13,18,20,22,26,32} y demuestra la necesidad de adaptar estrategias de educación para la salud en las personas mayores, en quienes la alfabetización general y la AES es más pobre.

Algo similar ocurre con el nivel socioeconómico, se encontraron diferencias significativas en todos los ítems de conocimiento, de forma que los pacientes que presentan un nivel socioeconómico percibido como “bueno”, tienen más conocimientos que aquellos con un estado socioeconómico “regular” (p < 0.001). Los efectos del nivel socioeconómico están menos estudiados aunque otros estudios encuentran resultados similares.^25,29,35

Cuando el paciente es quien se administra el tratamiento, sus conocimientos sobre los ítems C4 (p = 0.004), C5 (p = 0.002) y C7 (p = 0.039) son adecuados en mayor proporción que cuando es un cuidador. Lo que sugiere la necesidad de implicar más al cuidador en la información y formación sobre el tratamiento.³⁶

Cabría esperar que el conocimiento sobre la terapia fuera mejor en los pacientes experimentados, sin embargo, cuando analizamos el conocimiento en relación con el tiempo que llevan en tratamiento, sólo encontramos diferencias estadísticamente significativas en el conocimiento de cómo actuar en caso de olvidar tomar la medicación (p = 0.006), que era adecuado en mayor frecuencia en aquellos pacientes que tenían más tiempo en tratamiento. Las conclusiones sobre este punto varían en la literatura, hay artículos en los que el conocimiento aumenta en pacientes con más tiempo de tratamiento,^12,17,18 y otros en los que no se muestra dicha asociación.^13,16,23 En cuanto a la relación entre haber recibido algún tipo de intervención educativa específica sobre los ACO y los conocimientos del paciente, encontramos que la proporción de pacientes que conoce la importancia de la monitorización y las posibles complicaciones derivadas del tratamiento es mayor en el grupo de población que ha recibido formación específica (p = 0.029 y p = 0.044). Estos resultados sugieren la necesidad de reforzar y actualizar periódicamente los conocimientos de los pacientes para garantizar un buen autocuidado y evitar complicaciones. Para ello sería necesario diseñar programas de educación estandarizados con contenidos adecuados a las necesidades de los pacientes e implementados de forma eficiente por los profesionales de la salud.³⁷

Hemos de destacar que no encontramos diferencias significativas entre la aparición de reacciones adversas y el conocimiento de los ítems, excepto sobre las complicaciones que puede producir el tratamiento, que son proporcionalmente más conocidas en aquellos que han sufrido alguna reacción adversa que en los que no las han tenido (p = 0.027).


Limitaciones y fortalezas

Hemos de tener en cuenta que este trabajo se ha realizado con un grupo pequeño de población con distintos diagnósticos clínicos y que las medidas de adhesión y de complicaciones son las informadas por el paciente, y por lo tanto son subjetivas al no tener acceso a sus datos clínicos. Por otro lado, las medidas de AES se han realizado con una herramienta novedosa e integradora que aporta información relevante sobre la alfabetización en salud.


Conclusiones

La alfabetización en salud y los conocimientos de los pacientes en tratamiento con ACO están relacionados y son bajos. Ambos se ven influidos negativamente por variables como el nivel educativo, el nivel socioeconómico y la edad. Es necesario implementar estrategias para favorecer el empoderamiento, especialmente en los enfermos crónicos y los grupos que presentan menos competencias a la hora de desenvolverse en el manejo de la información en salud.

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