Chronic health conditions, multimorbidity and body mass index in older adults

Abstract
Objective: To investigate the association between chronic health conditions, multimorbidity, and body mass index (BMI) in older adults. Methods: Cross-sectional study carried out with 1702 subjects aged 60 or more (probability sample), residents in Florianopolis, southern Brazil. The following chronic health conditions were identified by self-report: arthritis/rheumatism/arthritis; cancer; depression, diabetes mellitus; chronic pulmonary disease; column disease; hypertension; coronary disease; chronic renal disease. Linear regression (crude and adjusted) verified the associations between the independent variables and BMI. Results: After adjustment (age, education, living arrangement, smoking, waist circumference, cognitive status and all other chronic health conditions) we identified the following associations: for men, chronic pulmonary disease and coronary disease were associated with lower BMI, while depression was associated with higher BMI. For women, cerebrovascular disease and diabetes were independently associated with lower BMI values. There was a linear trend between the number of chronic diseases and BMI, for men and women. Conclusion: The associations were specific to sex. When evaluated separately, chronic diseases were generally associated with lower BMI values, except depression in men. However, multimorbidity was associated with BMI.

Key words
aging, chronic disease, anthropometry

Artículo completo
Introdução

O índice de massa corporal (IMC) é um indicador de baixo custo, fácil obtenção, amplamente usado em estudos epidemiológicos¹ e que apresenta relação com o estado de saúde,^2,3 características demográficas s socioeconômicas,³ cognição⁴ e estilo de vida.³ Não existe consenso do que é IMC elevado ou baixo para o indivíduo idoso¹ e tanto os valores mais baixos quanto os mais altos estão associados a diversas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).³

As DCNT são o maior problema de saúde na população idosa, juntamente à presença de outras condições crônicas de saúde,⁵ tais como quedas e incapacidades, que persistem no tempo e necessitam de cuidado permanente.⁶ Com avanço da idade adulta, a proporção de pessoas com multimorbidade (presença de duas ou mais condições crônicas de saúde) aumenta consideravelmente.⁷

Vários estudos prévios^2,8,9 realizados com idosos verificaram a associação entre determinada condição crônica de saúde e IMC, usando diferentes valores de pontos de corte para definir o excesso e o baixo peso. A utilização do IMC como variável contínua pode ser uma alternativa que irá permitir estudar a associação entre as condições crônicas de saúde em toda a distribuição do IMC, sem a perda de informações devido à sua discretização.¹⁰ Além disso, ainda são escassos os estudos que investigaram a associação entre IMC e multimorbidades. No Brasil, Leal-Neto et al.¹¹ verificaram tendência linear entre o número de morbidades e IMC, para idosos, de ambos os sexos, residentes em município de pequeno porte do sul do Brasil.

Dessa forma, dada a importância dos fatores exógenos nas condições de saúde, a realização de estudos em diferentes populações pode contribuir para a compreensão do papel do IMC nas diferentes condições crônicas de saúde e na multimorbidade. O objetivo do presente estudo foi verificar a associação entre condições crônicas de saúde, multimorbidade, e índice de massa corporal em idosos de Florianópolis, Santa Catarina.


Métodos

Trata-se de estudo transversal com análise secundária dos dados da primeira onda (2009/2010), da pesquisa Epifloripa Idoso (www.epifloripa.ufsc.br), desenvolvido na zona urbana de Florianópolis, sul do Brasil. Detalhes sobre o local, população do estudo, assim como da amostragem foram publicados previamente¹² e serão citados de forma breve.

Para o cálculo amostral, considerou-se o tamanho da população idosa igual a 44 460 pessoas, prevalência de 50% para desfecho desconhecido, nível de significância de 95%, erro amostral de 4 pontos percentuais, efeito de delineamento igual a 2, 20% para perda amostral e 15% para controle de fatores de confusão. A amostra necessária foi de 1599 indivíduos, sendo expandida para 1.911. Ao final, 1705 idosos foram entrevistados.

Foram excluídos indivíduos institucionalizados, acamados ou impossibilitados de caminhar. Aqueles com comprometimentos cognitivos severos tiveram o questionário respondido por responsável/cuidador. Os indivíduos não localizados após quatro visitas, (pelo menos uma no período noturno e uma no fim de semana) foram considerados como perda amostral. Aqueles que se negaram a responder ao questionário foram considerados como recusa.

A coleta de dados foi realizada por meio de questionário estruturado, padronizado e pré-testado, aplicado na forma de entrevistas, utilizando-se o Personal Digital Assistant (PDA). O controle de qualidade dos dados foi realizado semanalmente, por telefone, com a aplicação da versão reduzida do questionário em 10% das entrevistas.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (CAAE nº 16731313.0.0000.0121). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A variável dependente do estudo foi o índice de massa corporal (IMC), calculado a partir das medidas de massa corporal e estatura [IMC = massa corporal (kg)/estatura² (m)]. A massa corporal e a estatura foram mensuradas de acordo com a padronização de Frisancho.¹³

As variáveis independentes do estudo foram as doenças crônicas referidas, o histórico de quedas e a capacidade funcional. A ocorrência de doença crônica (sim/não) foi identificada por meio da seguinte pergunta: “Alguma vez um médico ou enfermeiro lhe disse que o(a) Sr(a) tem...”: artrite/reumatismo/artrose; câncer; depressão, diabetes mellitus; doença crônica pulmonar (bronquite ou asma); doença da coluna ou costas; hipertensão arterial sistêmica; doença coronariana; insuficiência renal crônica; depressão; doença vascular cerebral (embolia, derrame, isquemia, trombose cerebral) e úlcera (estômago ou duodeno). O histórico de quedas (sim/ não) foi verificada por meio da seguinte pergunta: “o(a) Sr(a) sofreu alguma queda (tombo) no último ano?”. O Questionário Brasileiro de Avaliação Funcional Multidimensional,¹⁴ adaptado do questionário Old Americans Resources and Services (BOMFAQ/OARS), verificou a capacidade funcional em 15 atividades básicas e instrumentais da vida diária (AVDs): nenhuma, incapaz em uma a três e, incapaz em quatro ou mais atividades.

As variáveis de ajuste foram idade (em anos contínuos), escolaridade (sem estudo formal; 1 a 4 anos; 5 a 8 anos; 9 a 11 anos e 12 ou anos), arranjo familiar (vive sozinho/ vive acompanhado) e tabagismo (nunca fumou; ex-fumante e fumante) e circunferência da cintura (em centímetros, variável contínua). A atividade física foi avaliada por meio do Questionário Internacional de Atividade Física,¹⁵ nos domínios lazer e deslocamento: tempo de atividade = 150 minutos/semana, fisicamente ativo; tempo de atividade física < 150 minutos/semana, insuficientemente ativo. O estado cognitivo (variável contínua) foi avaliado por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM).¹⁶


Procedimento estatístico

Nas análises descritivas foram utilizadas médias, desvios padrão (variáveis contínuas) e proporções (variáveis categóricas), estratificadas por sexo. As diferenças entre os sexos foram testadas por teste “t” de Student (variáveis contínuas) e teste qui-quadrado (variáveis categóricas).

A associação entre as condições crônicas de saúde e o IMC foram verificadas por regressão linear (bruta e ajustada) com seus respectivos intervalos de confiança (IC 95%). Foram utilizados três modelos de ajuste na associação entre cada condição crônica de saúde e o IMC: 1) ajuste por idade, escolaridade e arranjo familiar; 2) ajuste por idade, escolaridade, arranjo familiar, tabagismo, circunferência da cintura, atividade física, estado cognitivo; 3) ajuste idade, escolaridade, arranjo familiar, tabagismo, circunferência da cintura, atividade física, estado cognitivo e todas as outras condições crônicas de saúde.

Foi realizada a análise de tendência entre os valores médios de IMC e número de doenças crônicas (multimorbidade), por meio da regressão linear múltipla ajustada para idade, escolaridade, arranjo familiar, tabagismo e estado cognitivo.

Em todas as análises foi utilizado o nível de significância de 5%. As análises foram realizadas usando-se o programa estatístico IBM SPSS Statistics for Windows (IBM SPSS. 16.0, 2012, Armonk, NY: IBM Corp.), considerando o efeito do delineamento do estudo (comando complex sample).


Resultados

Participaram do estudo 1702 pessoas com idade entre 60 a 104 anos, sendo 1088 mulheres (70.9 ± 8.1 anos) e 614 homens (70.2 ± 7.8 anos). Os valores médios do IMC foram menores nos homens (27.2 ± 6.4 kg/m²), comparados às mulheres (30.1 ± 6.5 kg/m²), (p = 0.001). Comparados aos homens, as mulheres apresentaram maior frequência de pessoas que viviam sem companhia, não fumantes e sem escolaridade. As condições crônicas como câncer, doença coronariana, doença vascular cerebral, insuficiência renal crônica e úlcera foram mais prevalentes nos homens (Tabela 1).






As tabelas 2 e 3 mostram os resultados das associações entre IMC e as características explanatórias, para homens e mulheres, respectivamente. Para os homens, os resultados da análise bruta mostraram que o maior valor de IMC foi associado à diabetes e à presença de depressão. No ajuste para o Modelo 1, as associações observadas nas análises brutas se mantiveram e a hipertensão e a dependência em 4 ou mais AVDs mostraram associação com maior IMC. No ajuste para o Modelo 2, a doença do coração apresentou associação com o menor IMC. No modelo final, as condições crônicas de saúde independentemente associadas ao menor IMC foram bronquite/asma (ß -1.20; IC 95%: -2.32; -0.08) e doença coronariana (ß -1.46; IC95%: -2.40; -0.52). A depressão (ß 1.22; IC 95% 0.30; 2.15) mostrou associação com maior IMC.


Tabla 2



Para as mulheres (tabela 3), os resultados da análise bruta mostraram que diabetes, doença da coluna e a hipertensão foram associadas ao maior IMC. Após ajuste para o Modelo 1 estas associações foram mantidas, contudo, deixaram de ser associadas ao IMC no ajuste do Modelo 2. Ainda no ajuste do Modelo 2, a doença vascular cerebral foi associada ao menor IMC. No ajuste do Modelo final, a doença vascular cerebral (ß -1,85; IC 95%: -3.00; -0.70) e a diabetes (ß -0.95; IC 95%: -1.88; -0.02) mostraram associação independente com o menor IMC.



Tabla 3



A figura 1 apresenta o gráfico de tendência para número de condições crônicas de saúde e o IMC para homens e mulheres, ajustado para idade, escolaridade, arranjo familiar, tabagismo e estado cognitivo. Com o aumento do número de condições crônicas de saúde, houve propensão ao aumento do IMC médio, para homens e mulheres.






Discussão

Os resultados mostraram diferenças entre os sexos em relação às condições crônicas de saúde independentemente associadas ao IMC. Para os homens, a bronquite/asma e a doença do coração foram associadas a menores valores de IMC, enquanto a depressão foi associada ao maior IMC. Para as mulheres, a doença vascular cerebral e a diabetes foram associadas ao menor IMC. Na análise de tendência, houve tendência direta e significativa entre número de condições crônicas de saúde e IMC tanto para os homens quanto para as mulheres.

A associação entre doenças obstrutivas das vias aéreas (bronquite e asma, por exemplo) e IMC é controversa. Enquanto a obesidade foi associada ao risco de asma,¹⁷ o enfisema e a bronquite crônica (responsáveis por quase todos os casos de doenças obstrutivas crônicas-DPOC) foram associados ao menor IMC (baixo peso).^17,18 Indivíduos com DPOC podem apresentar redução da massa muscular e a progressão da doença pode aumentar o consumo energético, contribuindo para a perda de massa corporal e menor IMC.¹⁹ O maior IMC tem sido associado ao aumento do risco de exacerbações da asma^17,20 em consequência de implicações na fisiologia pulmonar. A maior quantidade de gordura corporal pode promover a redução da capacidade pulmonar total e baixo volume de reserva expiratório, podendo levar a significativo desemparelhamento ventilação/perfusão.²⁰

Os resultados mostraram associação entre doença do coração e menores valores de IMC, o que vai em direção oposta à maior parte dos estudos, conforme verificado em revisão sistemática com 40 estudos de acompanhamento.²¹ No entanto, o resultado encontrado pode ser explicado pelo aparecimento da aterosclerose no envelhecimento, independentemente do estado nutricional²² ou pela perda de peso intencional orientada como terapia não medicamentosa para indivíduos com doenças cardíacas.²³

Os sintomas depressivos foram associados ao maior valor de IMC, o que é consistente com estudos que mostraram que a obesidade é o principal preditor da depressão.^8,24 Possíveis explicações para a associação entre sintomas depressivos e maior IMC são pautadas no acúmulo de tecido adiposo que favorece a maior produção de citocinas pró-inflamatórias relacionadas aos sintomas somáticos da depressão.²⁵ Outro mecanismo sugerido é a desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ligando a obesidade à depressão.²⁶

No presente estudo, os resultados da análise bruta mostraram associação entre diabetes e maiores valores de IMC para as mulheres. Contudo, após ajuste para características relacionadas ao estilo de vida, circunferência da cintura, cognição e todas as outras condições crônicas de saúde, a associação se deu em relação aos menores valores de IMC. A associação entre diabetes e menores valores de IMC é consistente com estudos prévios,^9,27 que verificaram associação entre IMC e diabetes no fomato de curva em U. Ou seja, tanto o IMC baixo quanto com IMC elevado foram associdados à diabetes. No estudo de Sairench et al,.²⁷ 127 213 indivíduos (40 a 79 anos), livres de diabetes, foram acompanhados de 1993 a 2004 e os resultados mostraram forte associação entre diabetes e menores valores de IMC. De acordo com os autores, os mecanismos envolvidos nesta associação não estão claros. Nos idosos diabéticos magros a capacidade da glicose induzir a liberação de insulina seria menor, o que não ocorreria nos diabéticos obesos. Além disso, os indivíduos com baixo peso podem apresentar subnutrição energético-proteica e deficiência de magnésio, o que pode repercutir em menor secreção de insulina.²⁷

Os resultados do presente estudo mostraram a doença vascular cerebral foi associada a menores valores de IMC em mulheres. Embora grande parte dos estudos revisados por Guh et al.²⁸ tenham verificado associação entre maiores valores de IMC e ocorrência de acidente vascular encefálico,²⁸ esta relação não está bem estabelecida na literatura. Hu et al.,²⁹ em estudo de seguimento por 19 anos com finlandeses (25-74 anos), verificaram uma associação em forma de U entre o IMC e acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico em mulheres. No estudo de Andersen e Olsen (2013), os pacientes com AVC e baixo peso tiveram maior frequência de histórico de AVC prévio. De acordo com os autores, estes indivíduos poderiam apresentar atrofia muscular decorrente do AVC prévio. A sarcopenia relacionada ao AVC é um efeito da combinação da desnervação ou reinervação, imobilização, inflamação e outras consequências dessa condição.³⁰

O resultado da análise de tendência entre o número de condições crônicas de saúde e IMC mostraram relação linear entre a média de IMC e o número de condições crônicas de saúde, para ambos os sexos, assim como verificado por Leal-Neto et al.¹¹ De modo geral, os mecanismos específicos que explicam a relação entre multimorbidade e IMC são ainda incertos.³¹ As possíveis explicações estão pautadas nos mecanismos fisiopatológico e inflamatório crônico da obesidade.³²

O estudo apresenta limitações e pontos fortes. Um dos pontos fortes do estudo foi a utilização de amostra representativa da população idosa do município de Florianópolis, garantindo a estrapolação dos dados. Foram utilizados instrumentos validados e mensurados a massa corporal e a estatura, de acordo com métodos padronizados. O instrumento utilizado na coleta de informações referentes às condições crônicas de saúde não permitiu investigar o estágio, tipo ou gravidade da doença instalada, além de ser sido usada informação referida. Outra limitação é o delineamento transversal do estudo, que não permite identificar a direção das associações observadas.

Em conclusão, as condições crônicas, quando avaliadas separadamente, foram, em sua maioria, associadas a menores valores de IMC, exceto a depressão em homens, sendo que as condições crônicas associadas foram diferentes entre homens e mulheres. Em contrapartida, maiores valores de IMC foram associados à ocorrência de multimorbidade para ambos os sexos. Os resultados sugerem que se deve dar atenção tanto ao menor quanto ao maior IMC, pois enquanto o menor IMC foi associado a determinadas doenças, o maior IMC foi associado à multimorbidade. A prevalência e gravidade da multimorbidades podem interferir na qualidade de vida dos indivíduos. Além disso, a multimorbidade repercute em gastos elevados em saúde e na necessidade de cuidado especializado, justificado pelo tratamento concomitante de diferentes condições crônicas.⁵

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