Systematic study of screening suicidal and homicidal wounds

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Introducción

Los tipos de muerte que podemos encontrar son: la muerte por causas naturales, que tiene un origen interno y excluye la implicación de otras personas; la muerte súbita (del lactante, infantojuvenil y del adulto), que requieren un parte judicial de defunción y autopsia judicial, ya que se consideran muerte sospechosa de criminalidad; las muertes repentinas (rápidas pero esperadas por los antecedentes del paciente) deben ser certificadas por parte del médico asistencial); judicializar una muerte natural solicitando una autopsia judicial de forma injustificada supone un impacto emocional para las familias, así como un importante gasto económico.

Las muertes violentas tienen origen externo, su etiología es homicida, suicida o accidental, e incluyen las intoxicaciones. Requieren siempre la práctica de autopsia judicial.¹

En este estudio nos centraremos en las muertes violentas, y más concretamente en las heridas que son su causa desencadenante.

Uno de los grandes problemas a los que se enfrenta la enfermería forense es determinar si la herida ha sido producida por el propio sujeto en un acto suicida, o por otro individuo en una acción criminal. Vamos a proporcionar indicios médico-forenses, según la bibliografía consultada, que nos ayuden a discriminar la causa de las heridas en una primera inspección ocular.

Para llegar a un buen diagnóstico en la práctica clínica diaria se requiere una anamnesis y una exploración minuciosa.

Para descartar una muerte violenta, se debe actuar de igual manera. Los cuatro pasos que se deben seguir son: valorar atentamente el entorno en el que se encuentra el cadáver; examinar todos los antecedentes patológicos y la documentación médica de la que disponga; escuchar con atención los datos que puedan aportar los familiares, acompañantes o amigos del difunto en relación con los síntomas y su cronología en el momento de morir o durante los días u horas previos a la muerte; y explorar de forma rigurosa y sistematizada el cadáver.

Difícilmente, siguiendo los cuatro pasos anteriormente mencionados, se pasará por alto una muerte violenta.¹


Objetivo
Describir y diferenciar los tipos de heridas para deducir su causa forense.



Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica con las palabras clave “heridas homicidas y suicidas” en el período 2011-2016, a texto completo, en las siguientes bases de datos: Pubmed, Cochrane y JBI (Joanna Briggs Institute), se encontraron treinta artículos en Pubmed.



Resultados

Consideraciones generales

El suicidio se suele producir de pie y delante de un espejo. La ausencia del arma en la proximidad de la víctima puede ser un indicio a favor del homicidio.²



Localización

Si la zona del cuero donde se hallan las heridas es accesible para la víctima es mucho más probable que se trate de un suicidio, en caso contrario, la probabilidad del homicidio aumenta, ya que hay zonas que la víctima no podría alcanzar por sí misma. Por lo tanto, los puntos inaccesibles para la víctima excluyen el suicidio; en cambio, las situadas en la cara anterolateral del cuello, el pliegue del codo, la cara anterior de la muñeca, la región precordial y la cara interna del tobillo nos hacen pensar en conducta suicida. Son heridas poco profundas y no lesionan tendones ni tampoco nervios.



Orden de las heridas

En primer lugar, hay que observar en qué lugar se sitúan las heridas, ya que las que se producen en sitios de riesgo mortal (por ejemplo en cuello, corazón y arterias radial y cubital) serán las últimas en producirse y descartar como causa de muerte las producidas post-mortem.
Si en un mismo plano existen dos heridas que se entrecruzan, para saber cuál se ha producido primero se deben juntar los bordes de una de ellas, si esta se produjo en primer lugar, se juntaran también los bordes de la otra herida, en cambio si no se afrontan se habrá producido en último lugar.



Número de heridas

Tanto en el suicidio como en el homicidio puede haber heridas múltiples. La multiplicidad de heridas graves en diversas zonas del cuerpo es indicio importante de homicidio, e incluso puede indicar la existencia de ensañamiento.

En el suicidio, las heridas son próximas las unas a las otras y paralelas entre sí, en tanto que en el homicidio, suelen ser irregulares y diseminadas.

Igualmente debe tenerse en cuenta la existencia de las llamadas heridas de tanteo, muy típicas de las dudas iniciales del suicida. Por lo general son pequeños cortes en las muñecas o en la zona donde tiene pensado autolesionarse.



Estado de las ropas

El estado de la vestimenta suele tener cierta importancia, sobre todo en los suicidas, ya que éstos a veces descubren la zona en donde se van a dañar.


Examen de las manos

En el suicidio el dorso de la mano que empuñó el arma suele estar ensangrentado; en el homicidio suelen estar manchadas una o ambas palmas por la actitud instintiva de llevarse las manos a la herida.



Posición del agresor y de la víctima

Es necesario estudiar y observar detenidamente la forma de la herida, su dirección, el lugar en que se encuentra, la estatura del agresor y de la víctima, etcétera. No obstante y a pesar de ello la reconstrucción de los hechos es un elemento importante pero no puede ser considerado como definitivo.



En cuanto al tipo de arma utilizada

Según la anchura y el tipo de orificio de entrada y salida que tenga la víctima se podrá saber el tipo de arma, aunque esta observación está sujeta a muchas variables.

En las heridas punzo-cortantes la anchura del arma es igual a la longitud de la herida por el seno del ángulo de penetración (ley de Dalla Volta).

Si el arma ha rozado o dañado un cartílago (por ejemplo en tráquea o arcos costales) esto puede tener una gran utilidad forense, ya que puede dejar la huella fiel del arma y con ello proceder a su identificación.



Tipo de herida

Las incisas son más frecuentes en los suicidios y las contusocortantes en los homicidios.



Heridas de defensa

En cualquier tipo de ataque, la víctima intenta protegerse de manera instintiva. Las maniobras realizadas tienen como consecuencia la producción de lesiones de defensa, habitualmente a nivel de antebrazos y manos, que tienen gran importancia médico-forense ya que indican que la víctima estaba viva y que no fue tomada completamente por sorpresa. Las heridas de defensa indicativas de un ataque con un arma blanca se sitúan en las flexuras de las falanges de los dedos, al intentar agarrar el arma. Otra herida típica de defensa se sitúa en el espacio entre la base del pulgar e índice. En ocasiones, las heridas se localizan en la cara dorsal de las manos cuando los movimientos de la víctima no se dirigen a agarrar el cuchillo, sino a golpearlo. A veces, las heridas de defensa aparecen en las extremidades inferiores y sugieren que la víctima estaba tumbada en el suelo y que usó las piernas para defenderse de una agresión sexual.³



Degüello o lesión anterior del cuello con arma cortante

Las lesiones incisas en el cuello son raras en nuestro medio y suelen estar relacionadas con mecanismos suicidas. Son frecuentes las lesiones de tanteo, más superficiales y cortas, bien alrededor de la herida que causa la lesión mortal, bien en otras localizaciones como las muñecas y la flexura de los codos debido a las dudas del sujeto.⁴ Para conocer la dirección de la herida, deberemos saber que por donde penetra el arma la forma va a ser redondeada o convexa, en cambio por donde sale adquiere un ángulo llamado cola de la herida o cola de ratón; así, un sujeto diestro se autoinflingiría la lesión de izquierda a derecha y un sujeto zurdo lo haría de derecha a izquierda, y ambos lo harían de arriba abajo,² más profundamente al inicio y sin uniformidad.

En general, el suicida no suele producirse lesiones profundas que lleguen a afectar el esófago o la columna vertebral, al contrario de lo que ocurre en el homicidio. No obstante, en el caso de individuos alienados pueden observarse lesiones muy profundas.³

Suicidio mediante herida en el tórax, se localizará en la región anterolateral izquierda, zona del corazón.

El suicidio mediante la sección de las paredes abdominales sólo suele darse en enfermos mentales, en caso de encontrarnos ante una muerte en la que aparezca la sección de las paredes abdominales sabremos que el mismo es un sujeto especialmente sádico.


Conclusiones

La mayoría de las lesiones propias de una muerte violenta son muy evidentes y difícilmente pasen inadvertidas.¹ Un examen exhaustivo de las heridas del cadáver nos facilitará la causa desencadenante.

El suicidio se suele producir de pie y delante de un espejo. La mano que empuña el arma está más ensangrentada.

Ante heridas accesibles para la propia persona o la presencia de heridas de tanteo, que son típicas de las dudas iniciales, posiblemente estaremos ante un origen suicida.

Heridas poco accesibles o múltiples, graves y profundas, en zonas diversas nos harán pensar de un origen homicida, e incluso puede apuntar a la existencia de ensañamiento.

En cuanto al orden de las heridas, hay que ver en qué lugar se sitúan, ya que las que se producen en sitios de riesgo mortal (por ejemplo en cuello, corazón y arterias radial y cubital) serán las últimas en producirse y descartar como causa de muerte las producidas post-mortem.

Bibliografía del artículo
1. Subirana Domènech M. Cuándo sospechar que una muerte no es natural. FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria 08/2012; 19(7):402-410;. DOI: 10.1016/S1134-2072(12)70422-X.
2. Ambrona Bardají MD, Fuertes Rocañín JC, Hernández Díaz-Ambrona P, Ruiz Jiménez J, Serrano Gil A. Manual de enfermería legal y forense. 2ª ed., España: Díaz de Santos, 2012.
3. Lucena Romero J. Aspectos médico-forenses de las heridas por arma blanca. Boletín Galego de Medicina Legal e Forense nº7, julio 1997.
4. Romero Tirado M, Del Río Tajes A. Degüello: diagnóstico diferencial entre suicidio y homicidio. Exposición de un caso práctico. Boletín Galego de Medicina Legal e Forense 21:65-68, 2015.
5. Yadav A, Raheel MS, Kumar RL, Sharma SK, Kanwar H. Cut-throat wounds: Suicidal and homicidal-two case reports and review of literature. Med Sci Law 56(1):53-7, 2016. doi: 10.1177/0025802415591200. Epub 2015 Jun 21.
6. De-Giorgio F, Lodise M, Quarante G, Spagnolo AG, D'Aloja E, Pascali VL, Grassi VM. Suicidal or homicidal sharp force injuries? A review and critical analysis of the heterogeneity in the forensic literature. J Forensic Sci 60(Suppl 1):S97-107, 2015. doi: 10.1111/1556-4029.12673. Epub 2014 Nov 27.