Nutritional status and chemotoxicity in oncology patients

Abstract
Introduction: Cancer is a disease characterized by the uncontrolled growth of cells, whose treatment with chemotherapy acts as a control or remission and may prolong survival. However, chemotherapy can cause a number of side effects, called chemotoxicity, leading to malnutrition and compromising its effectiveness and tolerance. Objective: To investigate the association between chemotoxicity and the nutritional status of cancer patients. Methods: Longitudinal and retrospective study with chart analysis of patients with cancer of solid tumors, with at least 3 cycles of chemotherapy performed. Sociodemographic, clinical, anthropometric variables were collected and chemotoxicity was categorized according to the National Cancer Institute (NCI, 1999). Results: We evaluated 126 patients, mean age of 54.6 ± 13.9 years, predominantly female (68.3%). The most common cancers were breast (51%) and gastrointestinal tract (34.5%) and most were classified as stage IV (40.5%). Chemotoxicity showed up from the first cycle, with 52.5% biochemical toxicity. Comparing the first and the third cycles, no difference in toxicity was observed in relation to body mass index (BMI), white blood cells, platelets and hemoglobin; but there was a trend in the association of toxicity with neutrophils (p = 0.053). The GI toxicity significantly affected weight loss during treatment (p = 0.024). Conclusion: chemotoxicity was observed from the first cycle; however only the toxicity of the gastrointestinal tract was associated with weight loss.

Key words
nutritional status, toxicity, chemotherapy, nutrition, oncology

Artículo completo
Introdução

O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento desordenado de células que podem invadir tecidos e órgãos adjacentes e/ou espalhar-se para outras regiões do corpo¹ (por el crecimiento desordenado de las células, que pueden invadir tejidos y órganos adyacentes o extenderse a otras regiones del cuerpo). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou, para 2030, 27 milhões de novos casos de câncer e 75 milhões de pessoas vivendo com a doença. No Brasil (viven con la enfermedad. En Brasil), a estimativa para o ano de 2018 aponta a ocorrência (señala la aparición) de aproximadamente 600 mil novos casos, o que reforça a magnitude do problema no país.²
O tratamento das neoplasias envolve diversas modalidades, como a cirurgia, quimioterapia e radioterapia, combinados ou não, sendo a quimioterapia o (combinados o no, y la quimioterapia es el) tratamento realizado com o uso de medicamentos para controle ou remissão da neoplasia. De modo a aumentar a eficácia do tratamento e prolongar a sobrevida de pacientes com câncer, a quimioterapia pode ser necessária tanto em pacientes no pré e pós-cirúrgico, e, em pacientes que não apresentam (en los pacientes en el prequirúrgico y el posquirúrgico, y, en los pacientes que no presentan) indicação cirúrgica.³
No entanto, devido aos efeitos (Sin embargo, debido a los efectos) adversos da própria neoplasia e do tratamento quimioterápico, pacientes submetidos a esta forma de tratamento podem desenvolver déficit nutricional durante o período de realização deste. A prevalência de déficit nutricional no paciente oncológico irá depender do tipo de tumor, estadiamento e (dependerá del tipo de tumor, de la estadificación y) tratamento, podendo variar entre 30% e 70%⁴ afetando negativamente a sua sobrevivência e qualidade de vida, bem como a conformidade com os tratamentos e sua (así como la conformidad con los tratamientos y su) eficácia.⁵ Essas variações relacionadas principalmente ao estado nutricional podem fazer com que o volume de administração de drogas possa variar até três vezes em relação à área (pueden hacer que el volumen de administración de drogas pueda variar hasta tres veces en relación com el área) de superfície corporal, gerando uma série de efeitos colaterais dos quimioterápicos utilizados.⁶

Ao compreender a importância do estado nutricional durante o tratamento quimioterápico, o presente trabalho objetiva avaliar uma associação (tiene como objetivo evaluar una asociación) entre estado nutricional e quimiotoxicidade.


Métodos

Estudo longitudinal, observacional, de caráter retrospectivo, com análise de prontuário de pacientes adultos e idosos (con análisis del historial de pacientes adultos y ancianos), de ambos os sexos, com neoplasia de tumores sólidos atendidos no ambulatório de quimioterapia do Hospital das clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), que realizaram pelos menos três ciclos de quimioterapia no (al menos tres ciclos de quimioterapia en el) período de 2014 a 2015. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de ciências da Saúde da instituição com o CAAE 42854515.2.0000.5208.
Foram avaliadas variáveis (Se evaluaron variables) sociodemográficas e clínicas (localização do tumor, o estadiamento da doença [la estadificación de la enfermedad] –categorizado em I, II, III e IV–, presença de comorbidades, esquema quimioterápico e periodicidade dos ciclos, de 7, 15, 21 ou 28 dias). As informações foram coletadas dos prontuários do (Los datos fueron recogidos de las historias clínicas del) Serviço de Arquivo Médicos e Estatísticos (SAME) e disponíveis no ambulatório de quimioterapia e registradas em formulário específico.
O estado nutricional dos pacientes foi avaliado por meio da coleta de informações (Se evaluó el estado nutricional de los pacientes por medio de la recolección de información) de peso e estatura do primeiro e terceiro ciclo. Com os dados de peso e (Con los datos de peso y) estatura foi calculado o índice de massa corporal (IMC) nos dois ciclos, através da equação: IMC = peso/altura². O IMC foi categorizado como desnutrição para IMC < 18.5 kg/m², eutrofia (= 18.5 a 25 kg/m²) e excesso de peso (= 25 a 30 kg/m²).⁷ O percentual de perda de peso foi (El porcentaje de pérdida de peso fue) calculado comparando o terceiro e primeiro ciclo, com base na equação: %PP = (Peso ciclo 1 – Peso ciclo 3) x 100/Peso ciclo 1.
A quimiotoxicidade foi obtida a partir de informações registradas após o (La quimiotoxicidad se obtuvo a partir de información registrada después del) término de cada ciclo, englobando aspectos físico-funcionais, dividido nas seguintes categorias: perda de peso, toxicidade bioquímica e gastrointestinal, conforme classificação do National Cancer Institute,⁸ que categoriza a toxicidade nos seguintes graus: 0 = nenhum evento adverso ou dentro dos limites normais, 1 = evento adverso suave, 2 = evento adverso moderado, 3 = evento adverso grave e indesejável e 4 = evento adverso com risco de vida ou (con riesgo de vida o) incapacitante.
As informações coletadas foram digitadas em planilha do Excel e importadas para o software SPSS, versão 13.0. As variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade da (Las variables continuas se probaron en cuanto a la normalidad de la) distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e como apresentaram distribuição normal foram descritas na forma de médias e dos (se describieron en la forma de promedios y de los) respectivos desvios-padrões. Para comparação das médias de foi aplicado o teste “T” de Student. Para comparar as médias de IMC e variáveis bioquímicas em dois momentos (após o 1º e 3º ciclo) foi empregado o teste t pareado (se utilizó la prueba de la t pareada). Para análise da associação entre variáveis categóricas (estado nutricional e toxicidade) foi utilizado o teste de Qui Quadrado de Pearson ou exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%.


Resultados

Foram avaliados 126 pacientes com de idade média de 54.6 ± 13.9. A Tabela 1 demonstra a caracterização da amostra, com uma (muestra la caracterización de la muestra con una) população predominantemente do sexo feminino (68.3%), 37.3% autônoma e 40.5% com baixa escolaridade. O intervalo prevalente entre os ciclos foi de 21 dias (56.7%).

Quanto ao estado nutricional dos (En cuanto al estado nutricional de los) pacientes no início do estudo, 19.8% eram desnutridos (n = 25) e 35.7% apresentavam excesso de peso (n = 45). As neoplasias mais prevalentes foram as de mama e ginecológico (51%) e trato gastrointestinal com o estadiamento IV mais (y del tracto gastrointestinal con la estadificación IV más) prevalente (Tabela 1).





A quimiotoxicidade foi responsável por adiamento ou interrupção do (La quimiotoxicidad fue responsable de retrasar o interrumpir el) tratamento em 13 pacientes (10.31%). Os graus de toxicidade no 1º e 3º ciclo estão descritos na Tabela 2. Verifica-se a presença de toxicidade desde o ciclo 1, com destaque para redução nos níveis (especialmente la reducción de los niveles) de hemoglobina em 52.5% dos pacientes. Todavia não foi encontrada diferença entre os ciclos.
Se demonstra uma tendência na toxicidade relacionada aos neutrófilos (p = 0.053). A toxicidade gastrointestinal afetou significativamente a perda de peso durante o tratamento (p = 0.024).





Discussão

Com relação ao estado nutricional, o presente trabalho demonstrou que a toxicidade gastrointestinal durante o tratamento comprometeu o estado nutricional ao afetar significativamente na perda de peso (tratamiento comprometió el estado nutricional al afectar significativamente la pérdida de peso) (p= 0.024). Com relação ao IMC os resultados da literatura são conflitantes e dependem da (son conflictivos y dependen de la) localização do tumor, tipo de quimioterápico e estadiamento. Metanálise comparando eutróficos e obesos com diversos tipos de neoplasia não encontraram associação significativa do IMC sobre os resultados de toxicidade,⁹ cuja relação também não foi vista em pacientes (cuya relación tampoco se observó en los pacientes) com câncer de mama.¹⁰ Por outro lado, outros estudos verificaram que elevado IMC no momento do diagnóstico do câncer (en el momento del diagnóstico del cáncer) de mama eram indicativos de prognóstico negativo,¹¹ pois no câncer de mama a obesidade grave (IMC = 40) piorava significativamente o prognóstico (porque en el cáncer de mama la obesidad grave [IMC = 40] empeoraba significativamente el pronóstico)¹² e que especialmente o ganho de peso (> 3 kg), durante quimioterapia adjuvante em pacientes com câncer de mama relacionava-se com efeitos negativos sobre a sobrevida global.¹³ Por outro lado, em um estudo com 522 pacientes com câncer colón retal o ganho de peso (= 5 kg) foi associado com menor toxicidade.¹⁴
Uma possível justificativa para a não associação (Una posible explicación para la falta de asociación) encontrada com o IMC é que este parâmetro não permite distinguir os compartimentos corporais, ou seja, massa corporal magra e massa gorda (los compartimentos del cuerpo, es decir, la masa corporal magra y la masa grasa). Nesta perspectiva, os estudos mais recentes não abrangem o IMC isolado como preditor de toxicidade e sim a composição (los estudios más recientes no incluyen el IMC aislado como un predictor de la toxicidad, pero sí la composición) corporal, uma vez que esta permite mensurar a massa livre de gordura (la masa libre de grasa), que representa o volume de distribuição de muitas drogas quimioterápicas, e neste cenário, associa baixos níveis de massa magra (y en este escenario, asocia los bajos niveles de masa magra) como preditor significativo de toxicidade.¹⁵

A significativa perda de peso após toxicidade gastrointestinal também foi demonstrada no estudo (La pérdida de peso significativa después de la toxicidad gastrointestinal también se demostró en el estudio) de Qiu et al.¹⁶ que demonstraram que a perda de peso é uma variável independente de gravidade e mortalidade.
Com relação a toxicidade gastrointestinal, medicamentos quimioterápicos podem causar náuseas e vômitos por vários mecanismos, estimulando nervos que ativam o estímulo para a zona de gatilho quimiorreceptora (CTZ) no cérebro o que leva a vômitos (nervios que activan el estímulo para la zona desencadenente quimiorreceptora [CTZ] en el cérebro, lo que produce vómitos). Eles também podem ativar o CTZ causando obstrução intestinal, retardo no esvaziamento gástrico, ou inflamação (obstrucción intestinal, retraso en el vaciamiento gástrico o inflamación).¹⁷ Apesar da toxicidade gastrointestinal ter sido um achado importante quando relacionado a perda de peso durante o (ser un hallazgo importante cuando se relaciona con la pérdida de peso durante el) tratamento quimioterápico, foi verificada presença de vômitos em apenas 7.9% dos pacientes no primeiro ciclo e 4.8% pós terceiro ciclo, e náuseas em 7.9% no primeiro ciclo e 12.9% no terceiro. Tais valores encontram-se abaixo dos percentuais descritos pela (Estos valores se sitúan por debajo de los porcentajes descritos en la) literatura, todavia podem estar subestimados, justificado pela coleta dos dados ocorrer após o término do ciclo, quando já é descrito que geralmente a êmese acontece (justificado por el hecho de que la recolección de los datos se hizo después del término del ciclo, cuando ya ha sido descrito que generalmente ocurre el vómito) de forma tardia, definida pela ocorrência mais de 24 horas após quimioterapia.¹⁸

A toxicidade por diarreia (4% no primeiro ciclo e 2.4% no terceiro ciclo) também foi reduzida por provável subnotificação (también se redujo por una posible subnotificación). Durante a quimioterapia, casos de toxicidade por diarreia podem causar danos agudos para a mucosa intestinal, levando à perda de epitélio e má (pueden causar daños agudos a la mucosa intestinal, llevando a la pérdida de epitelio y mala) absorção intestinal.¹⁹
A toxicidade bioquímica foi evidenciada desde o primeiro ciclo. Tal toxicidade já é bem descrita na literatura que associa a quimioterapia com transtornos da hematopoiese uma vez que muitos agentes quimioterapêuticos podem induzir citotoxicidade na medula óssea e, portanto (ya está bien descrita en la literatura que asocia la quimioterapia con trastornos de la hematopoyesis, ya que muchos agentes quimioterapéuticos pueden inducir citotoxicidad en la médula ósea y, por lo tanto), resultar em uma supressão indireta da hematopoiese, afetando todas as linhas de células sanguíneas e resultando no desenvolvimento de neutropenia, anemia, trombocitopenia ou neutropenia febril.²⁰ A supressão hematopoietica também pode ser uma medida atividade do quimioterápico e prever a eficácia do tratamento.²¹






Algum grau de toxicidade de hemoglobina foi achado em (Se encontró un cierto grado de toxicidad de hemoglobina en) 42.5% dos pacientes no primeiro ciclo e 63.1% no terceiro. Os dados corroboram com a literatura que afirma que a anemia é prevalente em 30% a 90% de todos os pacientes com cancer²² cuja incidência varia, dependendo da doença subjacente, idade do paciente, comorbidades e regime quimioterápico, com taxas de anemia mais (cuya incidencia varía, dependiendo de la enfermedad subyacente, la edad del paciente, las comorbilidades y el régimen quimioterápico, con tasas de anemia más) elevadas em caso de neoplasias pulmonares e ginecológicas e câncer do trato geniturinário. Além disso, regime utilizando agentes quimioterapêuticos contendo (Además, el régimen utilizando agentes quimioterápicos que contienen) cisplatina eleva a taxa de anemia.²³ Foi observado plaquetopenia em 4% da amostra no primeiro ciclo com aumento para 13.5% pós (de la muestra en el primer ciclo y esto se incrementó a 13.5% después del) terceiro ciclo. A literatura aponta que efeitos mielossupressores diretos sobre as plaquetas na quimioterapia são comuns e pode apresentar-se com ou sem (las plaquetas en la quimioterapia son comunes y puede presentarse con o sin) leucopenia coexistente ou anemia. A trombocitopenia é geralmente temporária e, muitas vezes tratada com uma redução da dose/frequência de quimioterapia.²⁴
Toxicidade de neutropenia e leucopenia foram observadas, respectivamente, em 13.3% e 13% dos pacientes pós primeiro ciclo e 18.3% e 21.3% pós terceiro ciclo. Ao comparar os ciclos, a toxicidade por neutropenia apresentou tendência significativa de aumento (p = 0.053). A leucopenia ou neutropenia durante o tratamento é um fenômeno comum de supressão da (tratamiento es un fenómeno común de supresión de la) medula óssea²⁵ uma vez que indica que a dose de agente quimioterapêutico está adequada para provocar a supressão da medula e um efeito (ya que indica que la dosis de agente quimioterapéutico es adecuada para provocar la supresión de la médula y un efecto) anti-tumoral²⁶ e a ausência de leucopenia ou neutropenia pode indicar um efeito fraco (y la ausencia de leucopenia o neutropenia puede indicar un efecto débil) da quimioterapia, provavelmente, indicando que a dose é muito baixa (la dosis es muy baja). Por outro lado, neutropenia e leucopenia graves podem indicar superdosagem,²⁷ onde se especula que uma toxicidade grau (donde se especula que una toxicidad grado) 2 evidencie um tratamento ideal.²⁵ Estudos relataram que leucopenia ou neutropenia é um fator prognóstico e prever melhor o resultado clínico em vários tumores sólidos, por exemplo, o câncer de mama,²⁸ o câncer colorretal,^29,30 câncer gástrico avançado,^31,32 o câncer de pulmão^33,34 e esôfago.³⁵
A toxicidade funcional foi observada através de maiores graus de diminuição da capacidade funcional (8.8% dos pacientes no primeiro ciclo e 16.7% no terceiro) e astenia (3.2% no primeiro ciclo e 5.6% no terceiro), com dados na (con datos en la) literatura que afirmam que pacientes oncológicos tratados com quimioterapia relatam mais neuropatias, parestesias, disartrias e dificuldade com a função motora fina do que os pacientes com (parestesias, disartrias y dificultad de la función motora fina que los pacientes con) câncer que não foram tratados com quimioterapia.³⁶
Com relação aos baixos valores de toxicidades encontrados, estudos já justificam que isto pode ocorrer uma vez que a subnotificação pode ser (justifican que esto puede ocurrir ya que la subnotificación puede ser) significativa, já que informações atuais sobre os sintomas de toxicidade de tratamentos quimioterápicos não se baseia em relato direto dos pacientes, mas em relatórios com avaliação (no se basa en un relato directo de los pacientes, sino en informes con evaluación) clínica do profissional de saúde.³⁷ Estudos comparando os relatórios de toxicidade preenchidos pelo próprio paciente e pelo (completados por el propio paciente y por el) profissional de saúde, encontrou taxas substanciais de desacordo com subnotificação pelos profissionais de 74.4% para a anorexia, 40.7% para náusea, 47.3% para vómitos e 50.8% para a diarreia.³⁸ Essa subnotificação também descrita em diversos outros estudos^39,40 e pode ser explicada por vários fatores, como menos atenção à toxicidade subjetiva, especialmente para os (y puede ser explicada por varios factores, como menos atención a la toxicidad subjetiva, especialmente para los) efeitos adversos que não conduziriam a modificação do tratamento ou cuidados de suporte, para os presentes antes do início do tratamento, e para aqueles de gravidade ligeira (y para aquellos de gravedad leve).





Conclusão

O presente estudo encontrou uma associação significativa entre a toxicidade gastrointestinal e a perda de peso durante o tratamento, o que pode comprometer o estado nutricional do paciente e levar a um pior (lo que puede comprometer el estado nutricional del paciente y llevar a un peor) prognóstico durante a evolução da quimioterapia. Alguns critérios de toxicidade apresentaram valores abaixo dos descritos pela literatura, o que pode ser justificado por uma subnotificação a taxa absoluta de toxicidade (la tasa absoluta de toxicidad).

Como limitações do estudo destaca-se a avaliação nutricional realizada apenas por meio de IMC e perda de peso, que embora sejam parâmetros de avaliação (que, aunque son parámetros de evaluación) relevantes não permitem distinguir os compartimentos corporais, diferentemente das medidas composição corporal, mais fidedignas (más fiables) para associação do estado nutricional e quimiotoxicidade. Além disso a coleta foi feita com dados de prontuários (Además, la recolección fue hecha con datos de historias clínicas).

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