Liaison psychiatry in diagnosing delirium tremens

Abstract
The most serious and potentially life-threatening manifestation of alcohol withdrawal is delirium tremens (DT) or alcohol withdrawal delirium, which occurs in about 5% to 10% of hospitalized patients with alcohol problems. A consideration of risk factors, the typical clinical picture, evolution of withdrawal-symptoms and their severity aid in the proper recognition of DT. Benzodiazepines are the mainstay of medication treatment of DT. Their efficacy has been established by a large body of evidence. Although alternative medications might be equally effective, benzodiazepines are preferred because of their favourable pharmacokinetic and safety. Alternative medications are used as adjuncts to benzodiazepines in the treatment of complicated and refractory withdrawal states. Oral or intravenous loading-dose regimens are preferred for treatment of DT. Rapidly escalating doses of benzodiazepines titrated to symptom-severity on structured scales and the use of adjunctive alternative medications ensures prompt control of DT. About 10% of patients who are benzodiazepine-resistant require treatment in intensive care units with massive intravenous doses of benzodiazepines and additional medications, careful monitoring and mechanical ventilation if necessary. Vitamin supplementation and adequate medical, nursing and supportive care are other essential components of management. Liaison psychiatrists are expected to form an integral part of the multidisciplinary team, which manages patients with DT in acute-care settings. Only skilled and knowledgeable liaison psychiatrists relying on standardized treatment protocols can make certain that patients with DT receive adequate care. The liaison psychiatrist also needs to ensure a safe and humane withdrawal that protects the patient's dignity and prepares the patient for on-going treatment of dependence.

Key words
alcohol withdrawal, delirium tremens, treatment, medications, benzodiazepines

Artículo completo
Introducción

Los síntomas de abstinencia aparecen cuando una persona con dependencia de alcohol disminuye o interrumpe por completo el consumo. Muchos individuos con dependencia de alcohol subestiman su problema. Con frecuencia, estos pacientes presentan síntomas de abstinencia cuando son internados debido a una enfermedad física y deben forzadamente dejar de beber. Cerca del 16% al 25% de las personas hospitalizadas debido a problemas médicos, y entre el 40% y el 50% de las que concurren a los servicios de emergencias presentan abuso o dependencia de alcohol.^1-5 A su vez, aproximadamente la mitad de los pacientes con dependencia de alcohol (entre el 13% y el 71%) presentan síntomas de abstinencia clínicamente significativos; en consecuencia, la prevalencia de abstinencia de alcohol en individuos hospitalizados debido a problemas médicos es del 15% al 20%.^5,6-9 La prevalencia de dichos síntomas es mayor en los servicios de agudos, como los de emergencias y traumatología o la unidad de cuidados intensivos (UCI), y varía entre el 31% y el 52% en la mayoría de los estudios realizados en pacientes con trastornos por consumo o dependencia de alcohol.^10-11 En consecuencia, los síndromes de abstinencia de alcohol representan una proporción considerable del volumen de pacientes atendidos en los servicios de psiquiatría de enlace de la mayoría de los hospitales.¹²

La manifestación más grave de la abstinencia de alcohol es el síndrome confusional, habitualmente denominado delirium tremens (DT). A pesar de que el DT es una manifestación relativamente infrecuente de la abstinencia de alcohol, la ausencia de un diagnóstico y un tratamiento adecuados pueden poner en riesgo la vida del paciente. Al ser la forma más grave del síndrome de abstinencia de alcohol, en general el DT se asocia con otras comorbilidades médicas.¹⁰ En consecuencia, el tratamiento aislado de la abstinencia de alcohol generalmente no resulta adecuado, sino que también debe prestarse atención a las complicaciones y comorbilidades. Esto con frecuencia requiere el enlace y la coordinación con diferentes especialidades médicas y quirúrgicas. Por estas razones, el tratamiento en los servicios de emergencias es más adecuado para los pacientes con DT en comparación con el tratamiento en servicios especializados en adicciones o clínica médica. Los psiquiatras de enlace deben conocer el manejo de los pacientes con abstinencia de alcohol, especialmente de aquellos con cuadros más graves. Más aun, los psiquiatras de enlace deberían constituir una parte integral del equipo multidisciplinario involucrado en el tratamiento de los pacientes con DT.

El objetivo del presente trabajo es evaluar los diferentes aspectos del tratamiento de los pacientes con DT en servicios de agudos y emergencias. Se excluye específicamente el tratamiento de los pacientes con cuadros leves de abstinencia, crisis epilépticas y alucinaciones relacionadas con la abstinencia de alcohol.


Estrategia de búsqueda

Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en las siguientes bases de datos: Medline, Pubmed, Psycinfo, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trial Registry, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness y Google. Los términos de búsqueda incluyeron “síntomas/estado/síndromes de abstinencia de alcohol”, “síndrome confusional asociado con abstinencia de alcohol”, “delirium tremens”, “tratamiento/manejo” y “farmacoterapia/medicaciones”. Si bien la información fue extraída de revisiones, recomendaciones y artículos de investigación originales, se puso énfasis especialmente en los hallazgos obtenidos en las revisiones sistemáticas y los metanálisis. Todos los artículos fueron seleccionados en forma manual con el fin de identificar referencias cruzadas relevantes sobre el tema.


¿Qué es el delirium tremens?

El DT no fue definido en forma homogénea en la literatura disponible, lo cual genera ciertas dudas sobre cuáles son las características esenciales del cuadro clínico. Muchas de las definiciones y clasificaciones actuales como las incluidas en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5)¹³ equipararon el DT con el síndrome confusional asociado con la abstinencia de alcohol, aunque no queda claro si ambos cuadros son sinónimos. Si bien la presencia de síndrome confusional es esencial para definir el DT, la concepción clásica del DT tiene lugar sobre la base de características adicionales. En coincidencia, en las descripciones del DT se enfatizó en otras características como los temblores (“tremens”), la inestabilidad autonómica grave (“tormenta autonómica”) y la presencia de alucinaciones.^14-17 Algunos autores también distinguen entre una forma más leve del síndrome que incluye temblor, hiperactividad, ansiedad, taquicardia, sudoración y trastornos del sueño, y una forma clásica o grave que consiste en la presencia de delirios, alucinaciones, hiperpirexia, taquicardia, hipertensión y diaforesis.^7,11 Otros autores consideran que la característica principal del DT son las alucinaciones sin conciencia de enfermedad.¹⁵

Si bien los pacientes con alucinaciones asociadas con la abstinencia de alcohol en general son conscientes de la irrealidad de la experiencia, a medida que se instala el DT pierden la consciencia respecto de la presencia de las alucinaciones y, en general, refieren fenómenos alucinatorios vívidos y perturbadores. No obstante, sin importar la definición aplicada, el papel principal de la abstinencia de alcohol como causa del DT, la aparición rápida de trastornos sensoriales, cognitivos y perceptuales y la gravedad del cuadro clínico son sus características indiscutidas.


Prevalencia

Como es de esperar, la estimación de la prevalencia del DT varía según la definición considerada por los médicos y el lugar donde se realiza el estudio. La revisión de la información correspondiente a los pacientes internados en Alemania indica que la prevalencia de DT es del 6.7% y del 13.5% en individuos con trastornos relacionados con el consumo de alcohol y dependencia de alcohol, respectivamente. Dicha información permitió calcular una incidencia anual de aproximadamente el 1%.¹⁸ En los servicios especializados en el tratamiento de los enfermos con trastornos relacionados con el consumo de alcohol los índices informados varían entre el 5% y el 11%.^11,19 Entre los pacientes hospitalizados, los índices varían entre el 4% y el 15% de los casos de abstinencia de alcohol.^11,20 Aproximadamente el 5% de las personas con dependencia de alcohol presentan DT cuando son incluidas en estudios clínicos sobre el tratamiento farmacológico de individuos internados y reciben placebo.^6,7 Si bien los índices varían en forma considerable entre los estudios (desde el 1.25% hasta el 33%), el índice promedio de DT varía entre el 5% y el 10% en aquellos pacientes con síntomas de abstinencia de alcohol.^{6,7,11,15,17,19}

En consecuencia, el DT es una complicación relativamente infrecuente de la abstinencia de alcohol entre los pacientes con trastornos clínicos o quirúrgicos. De todos modos, debido a su morbilidad y mortalidad elevadas, el DT es un cuadro potencialmente fatal que requiere un diagnóstico oportuno y un tratamiento intensivo. En los primeros estudios realizados en pacientes con DT no tratados se halló una mortalidad a corto plazo del 15% al 20% y una mortalidad a largo plazo (varios años luego de un episodio de DT) que duplicó dicho índice.^{2,6,7,11,15,17,20} No obstante, los avances en el campo de la emergentología y del tratamiento de los pacientes con abstinencia de alcohol se asociaron con una disminución de los índices de mortalidad hasta llegar a menos del 1%.


Diagnóstico

El diagnóstico temprano y la instauración de un tratamiento oportuno son necesarios para prevenir en gran medida la morbilidad y mortalidad asociadas con el DT. Desafortunadamente, dicha intervención temprana no siempre sucede.² El diagnóstico temprano del DT puede ser posible si se tienen en cuenta los siguientes factores. El antecedente de consumo elevado de alcohol durante períodos prolongados suficiente para efectuar el diagnóstico de abuso o dependencia de alcohol puede ser un indicador de aparición eventual de DT. No obstante, el nivel de consumo de alcohol es un predictor débil de la gravedad de los síntomas de abstinencia, en tanto que otros factores de riesgo (mencionados más abajo) pueden ser más útiles para predecir el DT.^10,21 El cuadro clínico típico con delirio hipercinético, temblores, alucinaciones, hiperpirexia e inestabilidad autonómica grave permite efectuar el diagnóstico de DT en forma certera. Las manifestaciones clínicas de la abstinencia de alcohol tienen lugar a lo largo de un continuo en el cual aparecen síntomas leves 6 a 8 horas luego de la interrupción o disminución abrupta del consumo de alcohol.

En la mayoría de los individuos el síndrome de abstinencia es breve y se limita a la presencia de síntomas leves que generalmente se resuelven en forma adecuada dentro de los cinco días sin necesidad de tratamiento o mediante un tratamiento mínimo. En otras personas la gravedad de los síntomas de abstinencia aumenta durante las primeras 48 a 72 horas de la última bebida alcohólica consumida y culmina en la aparición de DT u otros estados graves de abstinencia como las convulsiones y las alucinaciones. En coincidencia, el DT aparece entre los días 2 y 5 de abstinencia, aunque puede demorar hasta siete días en manifestarse.^{5,7,11,12,15,17,22} Cuando el inicio de los síntomas tiene lugar luego de dos semanas de interrumpido el consumo de alcohol, el diagnóstico de DT es muy improbable.¹² Una vez que se presentan, los síntomas de DT duran 2 a 5 días en la mayoría de los casos. La duración es menor de cinco días en el 62% de los individuos que presentan DT.²³ El componente diagnóstico final es la evaluación adecuada de la gravedad de los síntomas de abstinencia de alcohol. Debido a que existen escasas características patognomónicas del DT, la coincidencia con los síntomas relacionados con otras causas de delirio es inevitable.

Las escalas estructuradas para evaluar la gravedad de la abstinencia son muy útiles con fines diagnósticos; la escala utilizada con mayor frecuencia es la Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised Scale (CIWA-Ar).²⁴ Ésta incluye diez ítems, los cuales son clasificados mediante una escala de 7 puntos aplicada de acuerdo con la observación y la interacción con el paciente. La CIWA-Ar tiene un nivel elevado de fiabilidad y validez, en comparación con la evaluación de la gravedad efectuada por los médicos experimentados.^{2,5,6,9,10,12,15,17,22,25}

Además, puede utilizarse en diferentes contextos clínicos. Es una escala relativamente simple y puede ser aplicada por los profesionales de la salud en aproximadamente cinco minutos. Los puntajes obtenidos mediante la aplicación de la CIWA-Ar predicen la aparición de DT. La obtención de un puntaje mayor de 15 incrementa el riesgo de abstinencia grave en ausencia de tratamiento; el puntaje mayor de 20 indica un riesgo elevado de DT y el puntaje mayor de 25 generalmente señala el inicio del DT resistente.^6,7,15,26-29 Por último, la CIWA-AR puede utilizarse con fiabilidad para definir la necesidad de tratamiento y evaluar la magnitud de la respuesta ante la aplicación de protocolos de tratamiento. No obstante, las limitaciones de la CIWA-Ar incluyen que no es una herramienta diagnóstica y que la presencia de factores médicos subyacentes afecta la fiabilidad de los puntajes obtenidos mediante su aplicación. Los pacientes no deben presentar alteraciones del sensorio y deben tener la capacidad de comunicarse en forma clara con el fin de efectuar una evaluación fiable con la CIWA-Ar. En consecuencia, su valor es limitado en pacientes con cuadros graves o con enfermedades somáticas múltiples; en dichos casos pueden recomendarse escalas alternativas (Tabla 1).^30-34 Más aun, la puntuación mediante escalas debería utilizarse siempre como complemento de las evaluaciones clínicas de los pacientes con abstinencia.^{2,5,6,9,10,12,15,17,22,25,29} En la Tabla 1 también se incluye la evolución, el cuadro clínico y el puntaje correspondiente a la gravedad de los síntomas, características que en conjunto ayudan a reconocer el DT en forma más precisa.


Tabla 1

Predicción del delirium tremens

Debido a que sólo una minoría de individuos con abstinencia de alcohol presentará DT, se destinaron grandes esfuerzos a la identificación de factores de riesgo que permitan predecir su inicio en forma fiable. En uno de los primeros estudios el nivel de alcohol consumido en 24 horas, la cantidad de episodios de abstinencia en el pasado, el abuso de benzodiazepinas y la presencia de comorbilidades médicas fueron predictores de cuadros de abstinencia grave de alcohol que incluyeron convulsiones y DT.³⁵ Luego se realizaron otros estudios que incluyeron diferentes factores de riesgo demográficos, clínicos y bioquímicos, como puntajes de gravedad sintomática obtenidos mediante escalas como la CIWA-Ar,^19,36-41 pero la utilidad relativa de los diferentes factores de riesgo para predecir el DT no siempre resulta clara.⁴² En revisiones sistemáticas y metanálisis los factores de riesgo identificados con mayor frecuencia incluyeron la predisposición genética, el antecedente de DT y convulsiones relacionadas con la abstinencia, los trastornos médicos agudos o crónicos descompensados, las enfermedades hepáticas e infecciosas, la gravedad sintomática actual, la hiperactividad autonómica, la alcoholemia en el momento de la admisión y las anormalidades bioquímicas como la disminución del recuento plaquetario, los trastornos electrolíticos y la alteración de los niveles de enzimas hepáticas (Tabla 1).^43-46

El fenómeno de encendido o kindling es mencionado para describir el aumento de la gravedad de las complicaciones que incluyen el DT o las convulsiones generado por episodios sucesivos de abstinencia de alcohol.^11,12,47 La ausencia de estudios prospectivos bien definidos indica que existe un nivel considerable de incertidumbre sobre el poder predictivo de dichos factores. De todos modos, puede sugerirse que el antecedente de dependencia grave de alcohol, el DT y las convulsiones relacionadas con la abstinencia, las comorbilidades médicas y la gravedad actual de los síntomas se incluyen entre los predictores más sistemáticos de DT y pueden utilizarse en situaciones clínicas para predecir en gran medida la aparición de DT.


Tratamiento de los pacientes

Objetivos

El tratamiento de los pacientes con abstinencia de alcohol requiere un equilibrio entre la administración de dosis excesivamente elevadas y el uso de dosis suficientes de medicación para minimizar la abstinencia y prevenir la progresión de los síntomas. El objetivo terapéutico inicial en pacientes con DT es el control rápido y adecuado de la agitación, ya que esto disminuye la incidencia de eventos adversos clínicamente significativos.⁷ La prevención de la morbilidad médica, el daño y las secuelas a largo plazo (p. ej. encefalopatía de Wernicke o síndrome de Korsakoff) también son consideraciones necesarias.^5-7,11,22,47 Dichos objetivos requieren fundamentalmente un diagnóstico oportuno, farmacoterapia apropiada, el uso de parámetros de evaluación complementarios, la aplicación de protocolos de tratamiento que incluyan la evaluación mediante la CIWA-Ar u otras escalas y el manejo de los efectos adversos de las drogas.²³ Por último, el manejo de los síntomas de abstinencia debería ser un paso de transición hacia la abstinencia a largo plazo. Estos y otros objetivos son resumidos por la American Society of Addiction Medicine como “una abstinencia segura que permita al paciente suspender el consumo y que proteja su dignidad y lo prepare para continuar el tratamiento de la dependencia”.^22,48


Tratamiento farmacológico

La dependencia de alcohol genera cambios en muchos sistemas de receptores, especialmente del sistema inhibitorio del ácido gamma aminobutírico (GABA), del sistema excitatorio glutamatérgico del N-metil-D-aspartato (NMDA) y de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico. La neurotoxicidad, el estrés oxidativo y el aumento del flujo intracelular de calcio también contribuyen al inicio del DT. Dado que el DT resulta de la disminución de la inhibición gabaérgica y de la excitación del SNC mediada por el NMDA no inhibido, las drogas gabaérgicas e inhibitorias del NMDA deberían ser útiles para controlar o revertir algunos de los cambios de los receptores mencionados. En coincidencia, drogas como las benzodiazepinas, el clormetiazol y los barbitúricos, entre otras, serían opciones lógicas. Los efectos farmacológicos de las benzodiazepinas y de las drogas relacionadas con ellas son similares a los del alcohol, pero más fáciles de controlar. Si bien la eficacia de las benzodiazepinas y de algunos fármacos no benzodiazepínicos puede ser similar para controlar la abstinencia, las benzodiazepinas son la alternativa preferida principalmente debido a que tienen un margen superior de seguridad, especialmente cuando se requieren dosis altas de medicación durante un período breve.^{5-7,11,12,23,47,49,50}

Benzodiazepinas: A partir del estudio histórico realizado en 1969 por Kaim y colaboradores, las benzodiazepinas se convirtieron en el pilar del tratamiento farmacológico de todos los pacientes con síndrome de abstinencia de alcohol, incluido el DT.^6,7,12,23 Su eficacia fue definida mediante la obtención de un monto significativo de información en estudios clínicos, revisiones y metanálisis. En la Tabla 2 se incluye un breve resumen de los hallazgos obtenidos en diferentes revisiones sistemáticas y metanálisis.^{4,6,7,10,43,51-57} Los resultados de dichas revisiones y sus recomendaciones fueron adoptadas considerablemente por otros profesionales.^{1,2,5,9,11,12,16,22,23,25,47,49,58,59} Si bien los estudios sobre el uso de benzodiazepinas superan a los ensayos sobre el empleo de otras drogas, la cantidad de ensayos controlados y aleatorizados bien diseñados aún es pequeña y existen variaciones considerables en cuanto al lugar de estudio, los criterios de selección, la cantidad de pacientes, el diseño, las evaluaciones y los parámetros considerados. No obstante, queda claro que las benzodiazepinas son superiores en comparación con el placebo para disminuir las complicaciones leves y graves de la abstinencia de alcohol. Su eficacia, en comparación con las drogas alternativas, es menos certera, aunque son preferidas debido a su perfil favorable de efectos adversos y seguridad. Las diferencias entre la eficacia y la seguridad de las diferentes benzodiazepinas son mínimas. Por lo tanto, la elección de una droga en particular depende de otros factores como la necesidad de lograr un control rápido de los síntomas, la vía de administración, el tipo de esquema, las comorbilidades médicas y el costo.^6,7,43


Tabla 2a

Tabla 2b

Tabla 2c


Drogas alternativas: Si bien la eficacia de las benzodiazepinas para el tratamiento de los pacientes con abstinencia de alcohol fue definida en forma adecuada, las drogas alternativas resultan atractivas principalmente debido a la preocupación que genera el riesgo de depresión del sistema nervioso central (SNC) cuando se emplean dosis elevadas y al riesgo de dependencia que puede afectar el tratamiento a largo plazo. Dichas cuestiones de seguridad no fueron confirmadas en estudios clínicos, en tanto que el riesgo de dependencia es un tema relacionado con el tratamiento ambulatorio. No obstante, la eficacia de las drogas alternativas continúa en estudio.^54,60 Las alternativas principales incluyen los anticonvulsivos (principalmente la carbamazepina), el clormetiazol, los antipsicóticos, los barbitúricos, los betabloqueantes, los agonistas alfa 2 adrenérgicos y el baclofen. En la Tabla 2 se incluye un resumen breve de la información a favor del uso de dichas drogas alternativas obtenida en diferentes revisiones sistemáticas y metanálisis.^{6,7,10,43,50,53,54,60-69} A pesar de las fundamentaciones relativamente escasas, es posible obtener ciertas conclusiones generales sobre la eficacia de los fármacos alternativos. En primer lugar, la mayoría de las drogas serían tan eficaces como las benzodiazepinas para el tratamiento de la abstinencia leve a moderada. Dichos compuestos son bien tolerados y en general seguros más allá de ciertas cuestiones relacionadas con el uso de clormetiazol. Algunas drogas como la carbamazepina pueden ser útiles para retrasar las recaídas. Sin embargo, con algunas excepciones, su eficacia para prevenir el DT y las convulsiones relacionadas con la abstinencia es cuestionable. En coincidencia, el consenso sería utilizar dichos tratamientos como complemento de la administración de benzodiazepinas en pacientes con estados de abstinencia complicados y resistentes.^{1,2,5-7,9-11,22,23,47,49,59}

En este sentido, se propuso un abordaje terapéutico basado en grupos de síntomas para los pacientes con DT y otras manifestaciones de abstinencia grave.¹⁰ Dichos grupos incluyen la excitación del SNC que requiere tratamiento con benzodiazepinas, la hiperactividad adrenérgica que requiere tratamiento complementario con agonistas alfa o betabloqueantes y el DT con síntomas psicóticos que requiere la administración adicional de antipsicóticos. La farmacoterapia combinada, titulada de acuerdo con la gravedad sintomática y acorde con los grupos de síntomas descritos puede ser más útil en pacientes con estados de abstinencia graves, incluido el DT.


Esquemas de tratamiento farmacológico

El tratamiento de los pacientes con abstinencia de alcohol incluye la consideración de tres esquemas diferentes de medicación: el uso de dosis fijas de las drogas, el tratamiento desencadenado por los síntomas y los esquemas con dosis de carga. En los esquemas de dosis fijas las drogas son administradas en cantidades fijas a intervalos predefinidos con el fin de disminuir la agitación y sedar levemente al paciente. Luego de 2 días de estabilización las drogas son discontinuadas durante los próximos 7 a 10 días.^6,12,27,43 La mayoría de los esquemas también incluyen una opción “a demanda” para el tratamiento de los síntomas intercurrentes. El clordiazepóxido y el diazepam son las drogas de elección, excepto en los ancianos y en los pacientes con hepatopatías. En dichos casos se utilizan drogas de acción más breve como el oxazepam y el lorazepam. Generalmente se recomienda una dosis de 60 mg de diazepam o de 125 mg de clordiazepóxido por día. Este esquema es más adecuado para pacientes ambulatorios con estados de abstinencia leves o no complicados. Debido a que muchos pacientes con síntomas leves de abstinencia pueden no requerir tratamiento farmacológico, las principales desventajas de los esquemas de dosis fijas incluyen la administración de dosis elevadas o bajas y la acumulación de drogas.

El tratamiento desencadenado por los síntomas consiste en la administración de medicación y la evaluación minuciosa con una escala estructurada como la CIWA-Ar.^{6,12,27,43,70} La frecuencia de evaluación de los síntomas de abstinencia varía según el cuadro del paciente. La medicación es administrada solamente cuando la gravedad de la abstinencia supera el límite de la abstinencia moderada (puntajes de 8 a 10 en la CIWA-Ar) y el tratamiento es suspendido si no se observan síntomas de abstinencia. Las drogas de acción corta son las preferidas. Los esquemas desencadenados por los síntomas permiten manejar mejor las dosis y resultan en una disminución del uso de benzodiazepinas, menos sedación, resolución sintomática más rápida y disminución de la estadía hospitalaria. Esta terapia depende en gran medida de la evaluación minuciosa de los síntomas de abstinencia por parte del personal entrenado y experimentado. En consecuencia, no es adecuada para los pacientes residentes en la comunidad, para aquellos tratados en forma ambulatoria y para los enfermos internados en servicios que carecen de personal entrenado. Si bien este esquema se asoció con la prevención de síntomas graves de abstinencia como el DT o las convulsiones, la seguridad del protocolo no fue definida en forma adecuada en pacientes con enfermedades médicas complicadas, antecedentes de convulsiones y DT, comorbilidades psiquiátricas y consumo de múltiples sustancias y en aquellos que no tienen la capacidad de comunicar sus síntomas de abstinencia.^12,70,71 Además, pueden observarse problemas relacionados con la aparición de síntomas repentinos y con el riesgo de dependencia de las drogas.

Los esquemas con dosis de carga (también denominados con “carga frontal”) se caracterizan por la administración rápida de dosis elevadas de las drogas durante los primeros estadios de la abstinencia de alcohol hasta que el paciente es sedado pero puede reaccionar.^{6,12,29,43,70,72-75} Los esquemas con dosis de carga por vía oral generalmente incluyen el uso de diazepam debido a su inicio de acción rápido y a su vida media prolongada, lo cual permite una titulación más adecuada y una discontinuación lenta con el fin de evitar la aparición de síntomas. Otras drogas pueden tener la misma eficacia. Un esquema habitualmente utilizado consiste en la administración de 20 mg de diazepam por vía oral cada 2 horas hasta llegar a 60 u 80 mg o hasta que el paciente se encuentre sedado. La gravedad de la abstinencia de alcohol es evaluada mediante escalas estructuradas y las dosis son suspendidas cuando los síntomas disminuyen por debajo de un límite predefinido (CIWA-Ar < 8). La carga rápida, que consiste en la administración frecuente de bolos de diazepam por vía intravenosa hasta que el paciente logra la calma y la sedación, en general se usa para el tratamiento del DT y las convulsiones. La dosis administrada en cada bolo es elevada (30 a 40 mg) y las dosis totales pueden alcanzar los 200 a 300 mg de diazepam por día.^12,73 Los protocolos de dosis de carga son más adecuados para los individuos con abstinencia que presentan antecedentes o un cuadro actual caracterizado por complicaciones graves como las convulsiones o el DT. La ventaja de este método es el control rápido de los síntomas de abstinencia que genera una disminución de cinco veces de la duración de los síntomas y reduce el requerimiento de drogas adicionales. Las desventajas pueden incluir la administración innecesaria de drogas, la sedación excesiva, la depresión respiratoria y las internaciones prolongadas, especialmente si el paciente no es evaluado en forma adecuada.

En diferentes estudios se evaluó la utilidad de los tres regímenes mencionados para el tratamiento de la abstinencia de alcohol, incluido el DT. En dichos estudios se comparó el esquema de tratamiento desencadenado por los síntomas frente a los esquemas de dosis fijas,^8,76-80 el tratamiento desencadenado por los síntomas frente a la desintoxicación habitual durante la internación,^81-83 el tratamiento desencadenado por los síntomas con un bolo de medicación frente a la infusión continua de otras drogas,⁸⁴ los esquemas con dosis de carga frente a los esquemas con dosis fijas,^75,85-87 los esquemas con dosis de carga frente al tratamiento desencadenado por los síntomas, las dosis de carga frente al tratamiento de sostén⁸⁸ y las dosis de carga en pacientes con abstinencia grave.⁷³ En general, los resultados de dichos estudios no permitieron observar una ventaja significativa para alguno de los tres esquemas, aunque los abordajes de tratamiento desencadenado por los síntomas aparentemente fueron más eficaces que los esquemas con dosis fijas y los protocolos con dosis de carga, ya que generaron la resolución sintomática más rápida. Dichos hallazgos fueron obtenidos mediante metanálisis y revisiones sobre el tema que se incluyeron en la Tabla 2.^43,55,74,89

Dado que en la mayoría de los estudios de comparación entre los tres esquemas se excluyeron los pacientes con abstinencia grave, existe cierto nivel de incertidumbre con respecto a cuál es el esquema más apropiado para los pacientes con DT. Como es de suponer, los esquemas de dosis fijas son inadecuados y la utilidad de los tratamientos desencadenados por los síntomas es considerablemente dudosa. En coincidencia, el consenso dice que los esquemas más adecuados para el tratamiento de los pacientes con DT son los que incluyen la administración de dosis intravenosas o los esquemas de titulación rápida por vía oral o intravenosa. El aumento rápido de las dosis es incluido en protocolos que emplean la evaluación frecuente mediante escalas estructuradas (similares al tratamiento desencadenado por los síntomas), con la opción de aumentar o reducir la intensidad del tratamiento según la respuesta del paciente. El tratamiento adyuvante con fenobarbital, antipsicóticos y otras drogas alternativas es necesario, en general, en pacientes con DT grave.^{1,2,5-7,10-12,15-17,22,23,25,47,49,57,73,90}



Delirium tremens refractario

Aproximadamente el 10% de los enfermos con DT son más difíciles de manejar que otros.^{9,12,49,73,90-94} Estos pacientes pueden requerir dosis elevadas de benzodiazepinas y drogas complementarias para lograr el control del DT, intubación y ventilación mecánica e infusiones continuas de hipnóticos sedativos o antipsicóticos. Dicho abordaje sólo es posible en la UCI. El DT resistente a las benzodiazepinas se observa cuando el paciente requiere más de 40 a 50 mg de diazepam en la primera hora o más de 200 mg de diazepam durante las primeras 3 a 4 horas para controlar los síntomas de abstinencia. Otras definiciones incluyen la ausencia de respuesta ante la administración de 400 mg de diazepam en 8 horas, la necesidad de administrar bolos de más de 40 mg de diazepam o la persistencia de puntajes mayores de 25 en la escala CIWA-Ar a pesar de la administración de un tratamiento adecuado. La causa subyacente a dicha resistencia no es clara pero se cree que involucra la alteración de los sistemas del GABA y del NMDA. Además, dichos pacientes pueden presentar enfermedades médicas subyacentes más graves que contribuyen a la resistencia del cuadro de abstinencia.

No existe información suficiente sobre cuál es el tratamiento más apropiado para los pacientes con DT resistente internados en UCI. Las opciones terapéuticas incluyen el uso de dosis de carga y escalamiento de la dosis de benzodiazepinas de acuerdo con la gravedad de la abstinencia y el uso de drogas adyuvantes como el fenobarbital, los betabloqueantes, los agonistas alfa 2 adrenérgicos y los antipsicoticos.^{9,10,12,15,23,49,57,73,84,90-94} Las drogas son administradas mediante un bolo o una infusión continua con evaluación frecuente de la gravedad de los síntomas. Debido a la necesidad del monitoreo minucioso de la función respiratoria y la ventilación mecánica, la UCI es el contexto más adecuado para administrar este tratamiento. En pacientes que no responden a los fármacos mencionados pueden emplearse infusiones de propofol como alternativa.^{9,12,23,49,73,90,92,93,95} La dosis de propofol necesaria para controlar el DT es del 20% al 50% de la dosis empleada en anestesia general. No obstante, la información sobre la eficacia del propofol en pacientes con DT refractario es limitada y no controlada.^93,95 El monitoreo en la UCI debe ser cuidadoso, especialmente en lo vinculado con la depresión respiratoria, la bradicardia, la hipotensión, la pancreatitis y el síndrome de infusión de propofol.


Atención médica, cuidados de enfermería y medidas de apoyo

Con frecuencia, el DT se asocia con enfermedades físicas y complicaciones, como los trastornos cardiorrespiratorios y metabólicos, las lesiones, el síndrome de Korsakoff, la hemorragia gastrointestinal alta y las infecciones, entre otras.^{1,6,7,11,12,15-17} En consecuencia, la realización de una historia clínica detallada, el examen físico minucioso, la utilización criteriosa de los estudios complementarios, la asistencia médica, los cuidados de enfermería y la implementación de medidas de apoyo son componentes fundamentales para el tratamiento de los pacientes con DT (Figura1). La asistencia de los pacientes con abstinencia de alcohol incluye el cuidado en un entorno calmo y bien iluminado, el reaseguro y la reorientación frecuentes, la evaluación adecuada de los signos vitales, hidratación, nutrición, evaluación y el cuidado de las úlceras por decúbito y la retención urinaria y la aplicación temporaria de contención mecánica si es necesario. El consumo de alcohol genera un déficit vitamínico grave debido a la malabsorción y a la desnutrición. Entre las vitaminas deficitarias se destaca la tiamina (vitamina B₁), cuya disminución se observa en el 30% al 80% de los individuos con dependencia de alcohol. El déficit de tiamina puede generar encefalopatía de Wernicke y, con posterioridad, síndrome de Wernicke-Korsakoff.^96,97 Si bien no existe información suficiente obtenida en ensayos controlados y aleatorizados que guíe el uso de tiamina, se recomienda la suplementación para todos los pacientes con abstinencia de alcohol.^{5-7,15,43,47,96,97} La vía de administración oral o intramuscular de la tiamina se escoge según el estado nutricional del paciente. La tiamina parenteral debe administrarse antes de la aplicación de soluciones de glucosa ya que es un cofactor necesario para el metabolismo glucémico.¹⁵ El déficit de magnesio también tiene lugar en aproximadamente el 25% al 30% de los pacientes con dependencia de alcohol. No obstante, la suplementación con magnesio no disminuye la gravedad de la abstinencia. En consecuencia, no se recomienda su administración de rutina.^5-7


Figura 1

Papel del psiquiatra de enlace

Los enfermos con DT se presentan en servicios de emergencias médicas y quirúrgicas con mayor probabilidad que en servicios especializados en adicciones. En consecuencia, los servicios de psiquiatría de enlace desempeñarían un papel notorio en el tratamiento de los pacientes con DT, al menos durante el inicio del cuadro clínico. La naturaleza del DT indica que el cuadro se presentará como una emergencia médica grave generalmente asociada con diferentes comorbilidades y con el potencial de generar complicaciones fatales. Los pacientes que presentan este cuadro requerirán una atención intensiva y multidisciplinaria. Se espera que el psiquiatra de enlace sea un miembro clave de este equipo multidisciplinario y coordine los diferentes aspectos de la atención del paciente. En consecuencia, los psiquiatras de enlace deben tener conocimientos acerca de todos los aspectos del tratamiento de los pacientes con abstinencia de alcohol y poseer las habilidades necesarias para el manejo adecuado de los pacientes con cuadros relacionados con la abstinencia como el DT. Además, los servicios de psiquiatría de enlace deberían disponer de recomendaciones adaptadas localmente para la aplicación de los tratamientos. La importancia de contar con recomendaciones estandarizadas y con un tratamiento acorde a un protocolo para los pacientes con abstinencia de alcohol fue observada en forma reiterada y constituye el mejor estándar de atención.^{10,43,57,73,90}

El tratamiento acorde con un protocolo se asocia con una disminución del uso de drogas y de los índices de complicaciones.¹⁰ Es la clave para prevenir el tratamiento insuficiente o excesivo del paciente con abstinencia de alcohol y evaluar la práctica del profesional que genera el diagnóstico y el tratamiento inadecuado. La identificación temprana del riesgo de abstinencia debería ser una práctica de rutina ante la atención de un paciente con trastornos por consumo de alcohol que se presenta en los servicios de emergencias. La predicción de la gravedad del episodio actual de abstinencia requiere la identificación del consumo excesivo de alcohol y del antecedente de episodios de abstinencia graves.

El primer paso debe incluir la realización de una historia clínica y de un examen físico completo. Más allá de recabar información detallada sobre el consumo de alcohol, la historia clínica debería incluir datos sobre el tiempo transcurrido desde la última bebida consumida y el antecedente de DT o convulsiones asociadas con la abstinencia. El examen físico y los estudios complementarios también son necesarios para definir la presencia de otras enfermedades graves como la encefalopatía de Wernicke, la hepatopatía, los trastornos electrolíticos y el traumatismo encefalocraneano, ya que dichas complicaciones incrementan la probabilidad de morbilidad y mortalidad. Luego, debería evaluarse la gravedad de la abstinencia mediante una escala estructurada como la CIWA-Ar. Aquellos pacientes con abstinencia leve pueden requerir un tratamiento farmacológico mínimo, apoyo terapéutico no farmacológico y evaluación continua.⁶ Aquellos sujetos con abstinencia moderada pueden beneficiarse al recibir un esquema de farmacoterapia de los menos intensivos (p. ej. tratamiento desencadenado por los síntomas) y evaluación continua.

Los enfermos con antecedentes de DT o convulsiones, abstinencia grave y comorbilidades médicas requerirán tratamiento farmacológico y evaluación minuciosa. La intensidad del tratamiento farmacológico y la evaluación serán variables, pero la mayoría de los pacientes con DT requerirán una dosis de carga y un escalamiento de la dosis según la gravedad de los síntomas.^{6,7,9,10,12,22,23,49} Algunos individuos no responderán en forma apropiada a una dosis de carga de benzodiazepinas, requerirán drogas adicionales y serán mejor atendidos en la UCI.^{10,12,23,49,73,90,91} Además, todos aquellos que presentan abstinencia requerirán suplementos vitamínicos y una atención médica, de enfermería y de apoyo apropiada.

El Cuadro 1 incluye los componentes esenciales del tratamiento de los pacientes con abstinencia. Sólo los psiquiatras de enlace con capacidades y conocimientos que siguen protocolos estandarizados pueden asegurar que los pacientes con abstinencia de alcohol reciban el tratamiento adecuado. Una vez finalizado el tratamiento de la abstinencia, el psiquiatra de enlace debe asegurar que los pacientes transiten sin inconvenientes desde el tratamiento agudo al tratamiento a largo plazo administrado en servicios especializados en trastornos por consumo de sustancias.^2,25,98 Los enfermos con problemas relacionados con el consumo de alcohol tienen más probabilidades de motivarse para seguir un tratamiento a largo plazo durante el período inmediatamente posterior al episodio de abstinencia.

La aplicación de programas breves de intervención durante dicho período puede aumentar la motivación y facilitar la abstinencia en el futuro, con lo cual deben ser incorporados en los protocolos de tratamiento de los pacientes con abstinencia.^2,29 Por último, el psiquiatra de enlace debe asegurar que el proceso terapéutico tenga lugar de un modo seguro y humanitario que preserve la dignidad del paciente con abstinencia de alcohol.

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