Clinical relevance of the pedicle sign in diagnosing of the endometrial polyp

Abstract
Objective: To evaluate the diagnostic performance of vascular pedicle sign detected by color Doppler/power ultrasound for the diagnosis of endometrial polyp. Method: A systematic review and meta-analysis was performed. An electronic search (Pubmed) was conducted using the following terms: "endometrial polyp", "Doppler", "ultrasound" (MeSH), and "pedicle sign". Criteria for inclusion were as follows: prospective or retrospective cohort studies; studies of women with endometrial organic pathology and women with endometrial polyps; studies to evaluate the diagnostic test using color Doppler ultrasound/power for the diagnosis of endometrial polyp, and studies using pathological diagnosis as the gold standard. The period covered was January 2003 to May 2015. All analyses were performed using the MIDAS and METANDI module STATA version 12.0 for Windows (Stata Corporation, College Station, TX, USA). A value of p < 0.05 was considered statistically significant. Results: A total of 629 papers were identified, of which 623 were excluded, including 6 studies in the meta-analysis. These studies included 1237 women and 362 endometrial polyps (29.3% prevalence). The sensitivity, specificity, LR and LR- for the sign of the pedicle were 77% (95% CI, 53%-91%), 95% (95% CI, 87%-98%), 16.0 (95% CI, 7.1-35.9) and 0.24 (95% CI, 0.11 to 0.54), respectively. Significant heterogeneity was detected in studies. Conclusion: The sign of the pedicle provides acceptable performance for diagnosis of endometrial polyp.

Key words
endometrial polyp, color doppler, diagnosis, ultrasound, transvaginal

Artículo completo
Introducción

La hemorragia uterina anómala es uno de los motivos de consulta más frecuente en ginecología. En 2011, la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) estableció la clasificación PALM-COEIN de las causas de hemorragia uterina anómala.¹ De las diferentes causas, los pólipos constituyen una de las más frecuentes; tanto en mujeres menopáusicas como en mujeres premenopáusicas.²

La ecografía transvaginal es uno de los métodos que se utilizan para el diagnóstico de los pólipos. El parámetro más evaluado para éste diagnóstico es el tipo de endometrio y su espesor, aunque se ha observado que es poco específico. Algunos autores han propuesto la evaluación de otros parámetros como la utilización del mapa color mediante Doppler para incrementar la especificidad de la ecografía transvaginal.

En el 2003, Timmerman y colaboradores³ y Alcázar y colegas⁴ describieron simultáneamente por primera vez el “signo del pedículo”. Este signo consiste en la identificación, mediante Doppler color, de un pedículo vascularizado. Desde entonces, varios artículos han tratado de analizar el rendimiento diagnóstico del “signo del pedículo”. Sin embargo, todavía no se ha logrado. El objetivo de este metanálisis es analizar la capacidad del “signo del pedículo” para diagnosticar pólipos endometriales, utilizando el diagnóstico histopatológico después de la exéresis como referente estándar.


Material y métodos

Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis siguiendo la declaración Prisma (http://www.prisma-statement.org/). La búsqueda de todos los estudios fue realizaron por tres de los autores (JLA, JDP, LJ) mediante la base de datos electrónica (Pubmed). Se examinaron todos los artículos relacionados con los pólipos endometriales y su imagen ecográfica desde enero 2003 hasta mayo de 2015. Se seleccionaron sólo los estudios escritos en idioma inglés.

En la búsqueda se incluyeron los siguientes términos: “endometrial polyp, Doppler, ultrasound” (MeSH), y “pedicle sign”.

Todos los artículos hallados fueron revisados independientemente por dos autores (JLA, JDP), eligiéndose los trabajos relacionados con el tema de estudio. De éstos, se seleccionaron aquéllos de los cuales se podía deducir cómo se había realizado el análisis estadístico completo del rendimiento diagnóstico.

Cuatro investigadores revisaron independientemente los criterios de inclusión de los estudios seleccionados: tipo de estudio (prospectivo o estudio de cohortes retrospectivo), participantes (mujeres con patología orgánica endometrial y mujeres con pólipos endometriales), objetivo (estudio de la vascularización endometrial), prueba diagnóstica (signo del pedículo detectado mediante Power Doppler), prueba de referencia (diagnóstico anatomopatológico) y presencia de datos indispensables para la realización de una tabla 2x2 para el cálculo del rendimiento diagnóstico. Los criterios PICO (Patients, Intervention, Comparator, Outcomes, Study design [Pacientes, Intervención, Comparador, Resultados, Diseño del estudio]) para la inclusión (sospecha clínica de enfermedad endometrial, sangrado posmenopáusico, sospecha de pólipo por ecografía transvaginal, hemorragia uterina anómala, HSN sospechosa de lesión endometrial focal, hemorragia uterina anómala) o exclusión de los estudios se muestran en la Tabla 1.






La evaluación de la calidad de los estudios se realizó mediante la escala de valoración (QUADAS-2).⁵ La escala QUADAS-2 se basa en cuatro dominios: selección de pacientes, prueba índice, prueba de referencia y flujos y tiempos. Para cada dominio se analiza el riesgo de sesgo en el estudio y en su aplicación clínica, y se califica como bajo riesgo, riesgo alto o riesgo incierto. Los resultados de la valoración de la calidad tienen como fin proporcionar una evaluación de forma descriptiva de la calidad global de los estudios incluidos, así como para investigar posibles fuentes de heterogeneidad.

Cuatro revisores (JLA, JDP, LJ, MC) evaluaron independientemente la calidad metodológica, mediante un formulario y un diagrama de flujo. Los puntos controvertidos se discutieron entre dos de los autores (JLA, JDP) y se resolvieron por consenso.


Análisis estadístico

Se buscaron todos los artículos en los que se describía el signo ecográfico del pedículo con el Power Doppler en pacientes con pólipos endometriales. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para determinar la sensibilidad global, la especificidad global y las razones de verosimilitud positiva (LR) y negativa (LR-) ante este signo. Se evaluó la heterogeneidad para la sensibilidad y la especificidad mediante la prueba Q de Cochran y el estadístico I² como describe Higgins.⁶

Se representaron diagramas de árbol de sensibilidad y especificidad de todos los estudios. Dado el bajo número de ensayos no se realizó metarregresión.

Basándonos en la prevalencia poblacional de pólipos endometriales (probabilidad preprueba) y sobre la base de los LR y LR- se calculó la probabilidad posprueba y se representó gráficamente mediante el nomograma de Fagan.

La curva ROC global (summary ROC, SROC) de eficacia diagnóstica muestra la relación entre sensibilidad y especificidad. El área bajo la curva para el signo del pedículo se calculó con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Todos los análisis se realizaron mediante el modulo MIDAS y METANDI de la versión STATA 12.0 para Windows (Stata Corporation, College Station, TX, EE.UU.). Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.


Resultados

La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de la selección de estudios.






De la búsqueda electrónica se obtuvieron 629 citaciones, de las cuales 623 fueron excluidas. Los motivos de exclusión fueron la no posibilidad de construir tablas 2x2, la redacción del artículo en cualquier lengua diferente del inglés y/o la no descripción del signo del pedículo. Después de la selección, se decidió revisar exhaustivamente seis trabajos que cumplían todos los criterios.^3,4,7-10 No se hallaron en los artículos referenciados en estos seis trabajos otros estudios que cumplieran criterios.


Características de los estudios incluidos

En el período comprendido entre febrero de 2003 y mayo de 2015 fueron reclutadas En total 1237 pacientes, en los seis estudios revisados.

De las mujeres incluidas, 362 tenían un pólipo endometrial confirmado por anatomía patológica. La prevalencia media fue 29.3%, dato considerado cómo probabilidad preprueba de tener un pólipo. La media de edad de las pacientes se especificó en cinco de los seis estudios.^3,4,7,8,10 En todos los ensayos se evaluó a las mujeres mediante ecografía y Power Doppler.


Calidad metodológica de los estudios incluidos

La Figura 2 muestra la gráfica QUADAS-2 respecto del riesgo de sesgo y problemas de aplicabilidad de los estudios analizados.






En cuanto al riesgo de sesgo por selección de pacientes, dos estudios incluyeron pacientes con hemorragia uterina anómala, un estudio incluyó pacientes con diagnóstico de sospecha de pólipo, dos artículos incluyeron pacientes con diagnóstico de sospecha de pólipo o mioma uterino y un artículo incluyó pacientes con sospecha de patología endometrial.

En referencia a la prueba diagnóstica, todos los estudios utilizaron Power Doppler y habían descrito previa y correctamente la técnica.

Como prueba de referencia se usó en todos los casos la anatomía patológica, que se describió correctamente en todos los trabajos, excepto en un estudio.

Tres estudios informaron el intervalo de tiempo que pasó entre la realización de la ecografía Power Doppler y el diagnóstico histopatológico final.


Rendimiento diagnóstico de la ecografía Power Doppler para la detección de pólipos endometriales

La sensibilidad global, la especificidad global y las LR y LR- para el signo del pedículo fueron 77% (IC 95%: 53% a 91%), 95% (IC 95%: 87% a 98%), 16.0 (IC 95%: 7.1 a 35.9) y 0.24 (IC 95%: 0.11 a 0.54), respectivamente. Se encontró una heterogeneidad alta para la sensibilidad (I²: 92.41%; Q de Cochran: 65.9; p < 0.001) y moderada para la especificidad (I²: 72.2%; Q de Cochran: 18.0; p = 0.01) (Figura 3). La curva SROC se muestra en la Figura 4. El área bajo la curva fue de 0.95 (IC 95%: 0.93 a 0.97).









El nomograma de Fagan muestra cómo la probabilidad preprueba aumenta significativamente en caso de prueba positiva o se reduce significativamente en caso de prueba negativa (Figura 5).






Discusión

En el presente estudio hemos realizado un metanálisis de la capacidad diagnóstica del signo del pedículo detectado mediante Doppler color/potencia para identificar pólipos endometriales por ecografía.

Hemos observado que la sensibilidad y la especificidad globales de este signo ecográfico para la detección de pólipos endometriales son del 77% y del 95%, respectivamente. Sin embargo, se detectó una importante heterogeneidad (se hallaron sensibilidades muy diferentes en los distintos estudios) que podría explicarse por las diferencias en cuanto a tamaño muestral, selección de pacientes, o ajustes de los ecógrafos.

También hemos encontrado que los estudios incluidos tienen poco riesgo de sesgo y una potencial aplicación clínica, dado que tienen diseños muy parecidos, indican claramente cómo se ha realizado la ecografía y definen con precisión el signo del pedículo. Además, todos ellos han usado la histopatología como criterio de referencia.

La principal fortaleza de nuestro estudio es que es el primer metanálisis que valora esta cuestión.

La limitación principal de este metanálisis es el reducido número de artículos y el tamaño muestral pequeño de alguno de ellos, por lo que las conclusiones no pueden ser definitivas. Otra limitación de nuestro estudio es que no hemos comparado el signo del pedículo con el rendimiento diagnóstico de la sonohisterografía para el diagnóstico específico del pólipo endometrial. Esta técnica se ha demostrado muy eficaz para el diagnóstico del pólipo endometrial,¹¹ pero no está exenta de una pequeña tasa de complicaciones.¹²

Los datos que existen respecto de la reproducibilidad interobservador del signo del pedículo indican que este hallazgo es reproducible,^13,14 lo que junto a nuestros hallazgos en el presente metanálisis, a pesar de las limitaciones señaladas, sostendría su uso en la práctica clínica.

En conclusión, el signo del pedículo parece ser un buen método para la identificación de pólipos endometriales mediante ecografía transvaginal con Doppler color/potencia.

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