Impact of early mobilization in intensive care patients

Abstract
Patients in the Intensive Care Unit (ICU) are exposed to factors that are harmful to their clinical status. Although studies have shown that early mobilization of patients results in reduction of the harmful effects of immobility, providing better clinical outcomes, some health professionals are still not comfortable with mobilizing patients who are on mechanical ventilation (MV) and end up restricting such individuals to inactivity. Objective: To assess the impact and safety of the implementation of early mobilization programs in ICU patients through the systematic review of scientific evidence published throughout the past ten years. Methods: A systematic review was carried out on randomized controlled trials published in journals indexed in the databases PubMed, PEDro, Science Direct and LILACS, applying the descriptors Intensive Care Unit AND Early Mobilization AND Rehabilitation. The methodological quality of the studies was assessed by the Jaddad Scale. Results: 198 potentially relevant papers were found; only 4 were selected because they met the inclusion criteria. Conclusion: Through this systematic review, it was feasible to conclude that early mobilization programs are safe, improve the functional performance of patients in the ICU, reduce the incidence of delirium, and decrease the time of MV and hospital stays. However, it is important to note that the currently available level of evidence about the impact of early mobilization on relevant clinical outcomes, such as length of stay in ICU, hospital mortality and long-term survival is still low and limited, requiring, therefore, further prospective studies.

Key words
intensive care unit, early mobilization, rehabilitation, delirium, length of stay

Artículo completo
 Introdução
As unidades de terapia intensiva (UTIs) têm como foco principal o suporte da vida e o (se centran principalmente en el apoyo vital y el) tratamento de pacientes agudamente doentes com (enfermos con) instabilidade clínica.¹ Nesse cenário (En este escenario), os pacientes críticos, especialmente àqueles que necessitam de ventilação mecânica (VM), são propensos à debilidade física associada à imobilidade.
O desenvolvimento de fraqueza (La aparición de debilidad) generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação importante e comum em muitos pacientes admitidos em UTIs.^2,3 Em recente estudo prospectivo, multicêntrico e de coorte, Hodgson et al.⁴ demonstraram que mais de 50% dos pacientes na alta da UTI apresentavam (tenían) fraqueza generalizada. Além das condições (Además de las condiciones) clínicas prévias do paciente, vários são os fatores (son los factores) que podem contribuir para ocorrência deste desfecho (la aparición de este resultado), incluindo: inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade (hiperosmolaridad), nutrição parenteral, duração da (duración de la) ventilação mecânica e imobilidade prolongada.^5,6
A literatura aponta que existem diferenças relativas à velocidade de atrofia muscular nos pacientes (en los pacientes) durante a internação na (la hospitalización en) UTI. Estudos prévios apontavam uma notória perda (señalaron una pérdida notoria) de massa muscular em pacientes em longo tempo de estadia na (con largo tempo de permanencia en la) unidade, entendendo-se que a perda de massa muscular era consideravelmente mais elevada nas primeiras (más elevada en las primeras) 2 a 3 semanas de internação.⁷ Achados recentes vêm (Recientes hallazgos han) demonstrando que tal perda de massa muscular ocorre de maneira precoce e rápida, principalmente na primeira semana aos 10 primeiros dias de internação do paciente crítico em UTI, sendo mais severa e impactante em pacientes com falência de múltiplos órgãos (insuficiencia de múltiples órganos).⁸
Dentro desse contexto, uma das complicações também mais prevalentes associadas ao paciente crítico é a ocorrência do (con el paciente crítico es la aparición de) delirium, definido com um estado confusional agudo que representa uma disfunção cerebral aguda caracterizada por diversas manifestações clínicas.⁹ Estudos vêm demonstrando que o delirium se associa com piora dos desfechos (con empeoramiento de los resultados), incluindo aumento do tempo sob VM, da permanência no hospital, comprometimento da (compromiso de la) recuperação funcional global, dos custos e da (de los costos y) mortalidade.^10,11
A fim de prevenir desordens físicas e (trastornos físicos y) psicológicas são necessárias intervenções precoces. Nesse sentido, programas de mobilização precoce em pacientes críticos tem um forte (movilización temprana en pacientes críticamente enfermos tiene un fuerte) precedente histórico, existindo relatos de sua utilização como um recurso terapêutico no restabelecimento funcional de soldados feridos em batalhas (heridos en batallas) durante a II Guerra Mundial. Entretanto, na literatura atual há uma nova (actual existe una nueva) tendência no manejo do paciente em VM incluindo redução da sedação profunda e ampliação da abordagem (la reducción de la sedación profunda y la expansión del enfoque) de mobilização e do treinamento (del entrenamiento) físico funcional, o mais precoce possível nestes pacientes.^12,13
Recentemente a força tarefa da (la fuerza de tareas de la) European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine¹⁴ estabeleceu uma hierarquia (una jerarquía) de atividades de mobilização na UTI, baseada numa seqüência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos (cambio de decúbito) e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos (activo-asistidos y activos), uso de cicloergômetro na cama (en la cama); sentar na borda da cama (sentarse en el borde de la cama); ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada (en el sillón y caminatas).
Entretanto, apesar das evidências mostrarem que a mobilização precoce do paciente promova uma diminuição dos efeitos deletérios do (de los efectos nocivos del) imobilismo, proporcionando uma melhor evolução clínica dos indivíduos, alguns profissionais ainda se mostram receosos em mobilizar pacientes em VM (todavía tienen miedo de movilizar pacientes en VM) e acabam por restringir esses sujeitos à inatividade.^{4, 15-17}
Nesse contexto, considerando a importância da mobilização precoce em pacientes críticos internados em UTI, faz-se necessário um aprofundamento maior a respeito dessa (es necesario profundizar más sobre esta) temática. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar, por meio de uma (fue evaluar, mediante una) revisão sistemática, o impacto e a segurança da (el impacto y la seguridade de la) implementação de programas de mobilização precoce em pacientes internados em UTI.

Métodos
Para a seleção das publicações adotou-se a (se adoptó la) técnica de revisão sistemática com o objetivo de identificar ensaios clínicos randomizados que abordassem o impacto de programas de mobilização precoce em pacientes internados em UTI, publicados nos últimos dez anos.
A busca bibliográfica foi conduzida em novembro de 2014, nas bases de dados (en las bases de datos) PubMed, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Science Direct, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Foram utilizadas como estratégias de busca as palavras-chave (las palabras clave) Intensive Care Unit AND Early Mobilization AND Rehabilitation. Dois pesquisadores (Dos investigadores) realizaram a busca de forma independente e cega e (independiente y ciega y) posteriormente confrontaram os resultados.
Foram considerados critérios de inclusão os estudos do (los estudios del) tipo ensaio clínico randomizado, que tivessem sido publicados em Português, Inglês ou Espanhol. Foram excluídos os artigos que não se enquadravam com a temática do (no encajaban con el tema del) estudo, duplicados nas bases de dados ou àqueles que os (o aquellos que los) pesquisadores não tiveram acesso em sua forma completa.
Os desfechos avaliados foram: tempo de internação hospitalar; destino do paciente após a (luego del) alta hospitalar, desfechos a longo prazo (resultados a largo plazo) (sobrevida e mortalidade), status funcional, duração do delirium na UTI, duração do tempo da VM, força muscular e função (y función) cognitiva.
Com o propósito de avaliar a qualidade dos estudos incluídos na revisão, foi utilizada a Escala de Qualidade de Jadad,¹⁸ na qual consiste em (que consiste de) cinco critérios com pontuação total de zero a cinco pontos. Estudos com pontuações inferiores a três pontos foram considerados de baixa qualidade (baja calidad) metodológica e com poucas possibilidades de extrapolação dos resultados para a prática clínica.
 
Resultados
A busca bibliográfica resultou em 198 estudos, subdivididos nas seguintes bases: PubMed (n = 180), LILACS (n = 1), PEDro (n = 3) e Science Direct (n = 14). Após a exclusão dos artigos repetidos e dos que não se tratavam (y de aquellos que no eran) de ensaios clínicos randomizados, restaram 14 artigos. As formas completas de 10 destes não estavam disponíveis na íntegra (en su totalidad), não abordavam especificamente o tema ou a língua de origem não (el tema o el idioma de origen no) era o Inglês, o Português ou o Espanhol, sendo excluídos da análise final. O diagrama completo do estudo está ilustrado na Figura 1. As características metodológicas dos estudos bem como os (de los estudios así como los) desfechos analisados estão descritas na (se exhiben en la) Tabela 1.






Tabla 1


A Tabela 2, abaixo, mostra a (abajo, muestra la) pontuação dos estudos avaliados de acordo com a Escala de Qualidade de Jadad. É possível observar que dos quatro estudos incluídos nesta revisão, três obtiveram uma pontuação (tres obtuvieron una puntuación) de quatro pontos e um obteve pontuação de dois pontos, logo constata-se que três dos quatro (luego se observa que tres de los cuatro) artigos incluídos neste estudo foram considerados de alta qualidade metodológica.
 



 
Discussão
O estudo de Cummimg et al.¹⁹ comparou dois métodos para determinar a heminegligência (HN) em pacientes após dois dias de (luego de dos días del) episódio de accidente vascular cerebral (AVC), assim como investigou se o surgimento precoce (se investigó si la aparición temprana) de HN estava associado com a utilização do protocolo de mobilização precoce e intensiva. O referido protocolo tinha como finalidade manter os (tenía como objetivo mantener a los) pacientes em ortostatismo e fora do leito ao (y fuera de la cama al) menos 2 vezes ao dia. Essas estratégias de mobilização ocorreram durante os primeiros 14 dias de internação do paciente em UTI. Para garantir a segurança dos (la seguridad de los) procedimentos realizados, o protocolo incluiu a monitorização da pressão arterial sistêmica, freqüência cardíaca, saturação periférica de oxigênio e temperatura corporal antes do momento da mobilização nos primeiros 3 dias pós-AVC.
Os autores demonstraram que não houve interação significativa entre os grupos intervenção e controle em relação ao surgimento (respecto de la aparición) de HN, tempo para a primeira mobilização, tempo de terapia e tempo de internação hospitalar. Entretanto, os pacientes com HN submetidos ao (sometidos al) protocolo de mobilização precoce apresentaram menor tempo de internação hospitalar quando comparados aos (cuando se los comparó con los) sujeitos controles. No que diz respeito à avaliação dos desfechos a longo prazo (Con respecto a la evaluación de los resultados a largo plazo), o estudo apontou que dos 38 pacientes classificados com HN, 33 (87%) evoluíram (progresaron) para situação de invalidez ou morte e, dos 31 pacientes sem HN, apenas 14 (45%) apresentaram situação de invalidez ou morte aos 12 meses após a (muerte a los 12 meses luego de la) internação hospitalar.
Schweickert et al.²⁰ conduziram estudo com a finalidade de investigar se a combinação da interrupção diária da sedação associada a protocolo de mobilização precoce e de terapia ocupacional seria eficaz na melhora (en la mejoría) funcional de pacientes críticos submetidos à VM. Como desfechos secundários, os autores avaliaram a duração do delirium e o tempo sem (y el tiempo sin) VM nos 28 dias de seguimento. Os autores demonstraram que o retorno ao (el retorno al) estado de independência funcional na alta hospitalar foi significativamente maior no grupo intervenção, sendo a idade, ausência de sepse e mobilização precoce variáveis associadas com o sucesso na aquisição de funcionalidade. Os achados do estudo ainda demonstraram menor duração do delirium e redução significativa na duração do tempo em VM no grupo intervenção quando comparado ao (cuando se comparó com el) grupo controle.
Na segunda fase do estudo AVERT (Very Early Rehabilitation Trial), Cumming et al.²¹ investigaram o impacto de um programa de mobilização precoce, associado à posição ortostática e saída do leito por pelo menos duas vezes ao dia (y salida de la cama por lo menos dos veces al día), em pacientes com AVC em fase aguda. A análise através do modelo de regressão de Cox demonstrou que os pacientes submetidos ao (los pacientes sometidos al) protocolo de mobilização precoce retornaram a deambular de forma independente mais rapidamente que os sujeitos do grupo controle. Já a análise (Ya el análisis) de regressão multivariada revelou que a exposição ao protocolo de mobilização foi associada independentemente com maior nível de funcionalidade.
Álvarez et al.²² compararam a eficácia de um programa não farmacológico padrão (no farmacológico estándar) (PnFP) versus programa não farmacológico reforçado (reforzado) (PnFR), no qual consiste do (que consiste del) protocolo padrão de prevenção não farmacológica associado a um programa de TO precoce e intensiva, na incidência de delirium em pacientes admitidos em UTI. Os desfechos secundários avaliados foram a independência funcional, função cognitiva, a força de preensão palmar e o tempo (la fuerza de agarre y tiempo) de internação hospitalar. Na comparação entre os dois (En la comparación entre los dos) grupos, os autores demonstraram uma menor incidência de delirium, um menor tempo de internação hospitalar, além (además de) de maior nível de independência funcional na alta hospitalar nos pacientes alocados ao (asignados al) grupo PnFR. Nos demais desfechos não houve diferença significativa. Na realização de uma sub-análise no grupo PnFP entre os pacientes com e sem delirium, os autores ainda constataram que os pacientes com delirium apresentaram um maior tempo de internação hospitalar e um menor nível de independência funcional.
 
Conclusão
A partir da revisão sistemática realizada e da análise dos resultados encontrados, concluímos que há evidências (existen evidencias) de que programas de mobilização precoce são seguros, melhoram o desempenho funcional na alta da UTI, reduzem a incidência de delirium, bem como diminuem o tempo de VM e a permanência hospitalar. No entanto, é (Sin embargo, es) importante destacar que o nível (el nível) de evidência atualmente disponível acerca do impacto da mobilização precoce sobre desfechos (temprana sobre resultados) clínicos relevantes, tais como (tales como), tempo de permanência em UTI, mortalidade hospitalar e a sobrevida a longo prazo ainda é baixa e (y la supervivencia a largo plazo sigue siendo baja y) limitado, sendo necessários, portanto, novos estudos prospectivos.
 

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