Pharmacists’ perspective on the Rational Use of Medicines in health system settings.

Abstract
The rational use of medicines (RUM) is its utilization based on therapeutic data and cost-efficacy evidence. The irrational use of medicines is recognized by World Health Organization as a public health crisis of world dimension, which requires solutions involving the health systems and specific policies. The mission of pharmacy practice is to contribute to health improvement and to help patients with health problems to make the best use of their medicines. The purpose of this paper is to present the results of a workshop carried out in a specialty career for pharmacists, through the situations identified related to irrational use and the proposed strategies for RUM at institutional settings. Twenty two pharmacists were present working in five groups. Thirty seven situations of irrational use were identified, associated with: prescription (12), administration (4), dispensing (7) and use (4). Three of them were repeated in two or more utilization phases and corresponded coincidently to failures in access, updating and continued education on drugs and development of institutional policies. Forty six strategies were proposed, which were reviewed and unified in 14. Nine strategies corresponded to the pharmacy service and 3 were incumbents upon pharmacists. And the other 5 strategies are inter-disciplinary and, necessarily, of an institutional character. The pharmacist can and/or should intervene in more than 90% of the identified situations. The implementation of the planned strategies is in the framework of an institutional context and team work.

Key words
pharmacy service hospital, education pharmacy, drug utilization, drug prescriptions, good pharmacy practice

Artículo completo
Introducción

Los medicamentos son una parte esencial e indispensable en los servicios de atención sanitaria en todas las culturas y sociedades. Cuando se tiene acceso a ellos, son a menudo un componente esencial en muchos de los programas de prevención de enfermedades y en casi todos los tratamientos.¹

Con el fin de aprovechar al máximo el potencial de los medicamentos en la prestación de asistencia sanitaria, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha venido trabajando para lograr que tanto profesionales de la salud como consumidores los utilicen de manera rentable y sensata desde el punto de vista terapéutico.²

Según la OMS, cuando los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la comunidad se está haciendo un uso racional de los medicamentos (URM). Este concepto, que data del año 1985, evolucionó definiendo el URM como el uso terapéuticamente justificado y costo-eficaz de los medicamentos entre los profesionales de la salud y los consumidores.^2-5

Esta segunda definición, de 2004, involucra al equipo de salud, a los pacientes y a la comunidad, asumiendo la multicausalidad del uso irracional de los medicamentos y la diversidad de estrategias necesarias para promover una correcta utilización de este recurso terapéutico.^2,5-7

A pesar de todos los esfuerzos de la OMS, el uso irracional de los medicamentos sigue siendo un problema urgente y generalizado en el sector sanitario, con graves consecuencias en términos de malos resultados para los pacientes, reacciones adversas a los medicamentos, aumento de la resistencia a los antimicrobianos y despilfarro de recursos.^2,5,6

La OMS calcula que más de la mitad de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma inapropiada, y que la mitad de los pacientes no los toman correctamente.³ Este uso incorrecto puede adoptar la forma de un uso excesivo, insuficiente o indebido de medicamentos de venta con o sin ella.² Son ejemplos de uso inadecuado de los medicamentos: el uso indiscriminado de antimicrobianos en dosis o duración incorrectas, la suspensión de tratamientos crónicos por falta de acceso al medicamento o a la información, la automedicación irresponsable y la falta o la contravención de directrices clínicas pertinentes.^3,6 En los países en desarrollo, la proporción de pacientes con enfermedades comunes tratados de conformidad con directrices clínicas en la atención primaria es menor del 40% en el sector público y del 30% en el sector privado.² Además, el uso excesivo e irracional de medicamentos puede generar expectativas en los pacientes, que estimulan una demanda desproporcionada. Consecuentemente, se produce un impacto negativo tanto en el acceso a medicamentos como en los índices de consultas debido a la escasez y a la pérdida de confianza del paciente en el sistema sanitario.³

La OMS reconoce que el uso irracional de los medicamentos supone una grave crisis de salud pública de dimensión mundial, cuya resolución exige trabajar específicamente sobre los sistemas y las políticas de salud.² Las medidas formativas, culturales y de información independiente son la base para el desarrollo del URM y, aunque provocan cambios lentamente, son más duraderas en sus efectos y logran mejores resultados en los pacientes.^3,6,7 La falta de autonomía clínica de los sistemas de salud provoca una desviación en las decisiones en función de las necesidades del mercado, en lugar de las necesidades de la población.⁷ La noción de URM como frase hecha está muy difundida entre los profesionales sanitarios. Sin embargo, no existe certeza de que todos ellos comprendan cabalmente el concepto asociado.^1-5

Entendiendo la utilización de medicamentos como un proceso, la cadena terapéutica del medicamento comienza con la detección de un problema de salud y culmina con un tratamiento farmacológico. Por lo tanto, intervienen diferentes actores con responsabilidades y funciones específicas⁸. En la primera etapa de esta cadena, el equipo de salud actúa en respuesta al problema del paciente, donde el médico solicita y evalúa toda la información necesaria y, finalmente, instala una terapia que, entre otras medidas, puede incluir medicamentos. En cambio, en la segunda etapa, el paciente (o el tercero a cargo) asume adherir o no a la farmacoterapia. En esta etapa, si el paciente no está en contacto con el equipo de salud, se desconocen los resultados alcanzados.

Para cumplir adecuadamente con el URM se requiere de un fuerte compromiso y sólidos conocimientos por parte de todos los actores de la cadena terapéutica del medicamento. En definitiva, tanto la prescripción como la dispensación de medicamentos deben ser racionales, acompañadas de la adecuada información al paciente y su adhesión al tratamiento, lo cual implica el consumo del medicamento prescripto. Se reconoce entonces que no solamente los prescriptores (médicos y odontólogos) son responsables, sino que se les otorga a los profesionales farmacéuticos un papel esencial.⁹

Los farmacéuticos son profesionales de la salud específicamente capacitados e instruidos que disponen de la autorización correspondiente (por la autoridad de aplicación jurisdiccional), para gestionar la dispensación de medicamentos a los usuarios y realizar las tareas adecuadas que garanticen la seguridad y el uso eficaz de los medicamentos. En este sentido, “la misión de la profesión farmacéutica es contribuir a la mejora de la salud y ayudar a los pacientes con problemas de salud para que hagan el mejor uso de los medicamentos”.¹

A fin de analizar y discutir con farmacéuticos sobre el URM en el ejercicio cotidiano, se realizó un taller de trabajo dentro del módulo de Atención Farmacéutica I de la carrera de Especialización en Farmacia Hospitalaria (EFH), de la Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Nacional de Córdoba (FCQ-UNC). Para esta actividad práctica se plantearon los siguientes objetivos: identificar situaciones asociadas con el uso irracional de medicamentos en los establecimientos asistenciales y proponer estrategias para promover el URM.

Por lo antes expuesto, el propósito de este trabajo es presentar los resultados del taller sobre URM, llevado a cabo por farmacéuticos, dictado en el marco de la carrera de EFH, a través de las situaciones identificadas y las estrategias propuestas.


Material y métodos

El taller de URM se realizó el 6 de noviembre de 2009, durante el primer cuatrimestre de la carrera de posgrado EFH.

La actividad consistía en un breve repaso teórico de los conceptos. Luego, se les indicaba a los farmacéuticos participantes que identificaran situaciones asociadas con el uso irracional de los medicamentos en sus lugares de trabajo. La actividad se llevó a cabo en grupos y cada situación debía vincularse claramente con una fase de la cadena terapéutica del medicamento: prescripción, dispensación, administración y uso.⁸

Posteriormente, los farmacéuticos participantes debían señalar cuáles de las situaciones descritas eran propias de su incumbencia profesional, de acuerdo con las normativas vigentes. Estas normativas son: Resolución 566/2004, del Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología de la Nación;¹⁰ la Ley Nacional 25.649¹¹ y la Resolución 641/2000 del Ministerio de Salud de la Nación.¹²

En el último paso de la actividad práctica, los participantes debían proponer estrategias para revertir este uso irracional.

Todas las situaciones identificadas como uso irracional se presentaron en una sesión plenaria. Se clarificaron las ideas y se las unificó para lograr un consenso general. Seguidamente, se agruparon según la fase de la cadena terapéutica correspondiente.

Una vez finalizado el taller, el listado de estrategias fue unificado y agrupado por los docentes-investigadores. El esquema de trabajo en el taller se presenta en la Figura 1.








Resultados y discusión

En el taller participaron 22 farmacéuticos que trabajaron en cinco grupos y fueron coordinados por dos docentes de la Facultad de Ciencias Químicas de la UNC. La exclusividad del perfil profesional de los participantes del taller puede considerarse una limitación. Sin embargo, esta característica permitió contrastar experiencias de distintos establecimientos asistenciales y desarrollar el espíritu crítico sobre el papel del servicio de farmacia.

Se identificaron 37 situaciones que se asociaron con las fases de la cadena terapéutica. De las situaciones identificadas, en 16 (43.2%) participa directamente el farmacéutico, y en 18 (48.6%) podría intervenir; es decir que, en más del 90.0% podría o debería intervenir.

Estas situaciones fueron agrupadas en: asociadas a la prescripción, 12 casos; relativos a la dispensación, siete; cuatro situaciones correspondieron a la administración y otras cuatro al uso. Las situaciones identificadas por los farmacéuticos se describen en la Tabla 1.







Las fases de utilización en orden decreciente por cantidad situaciones identificadas como irracionales fueron: prescripción, dispensación, administración y uso. Las dos primeras corresponden a la primera etapa de la cadena terapéutica de los medicamentos, mientras que las últimas, obedecen a la segunda.⁸ Para el farmacéutico de ámbitos asistenciales, la posibilidad de detectar e intervenir en situaciones de uso irracional de medicamentos es más factible en la primera etapa de la cadena terapéutica. Así, es posible actuar en la prevención y la contención o la minimización de errores de medicación u otras consecuencias negativas para el paciente, la comunidad o la institución. Sólo si el paciente se encuentra internado es posible intervenir, también, en la segunda etapa.

Al listarlas desagrupadas, las situaciones de uso irracional suman en total 22 casos, debido a que tres de ellos se repiten en diferentes fases. Estas tres situaciones hacen referencia a las dificultades en el acceso a información confiable sobre medicamentos y el desfase progresivo de conocimientos; a la falta de Formulario Terapéutico (en la institución) y a la desconfianza respecto del intercambio de medicamentos multifuente (mal llamados “genéricos”).

Coincidentemente, estas situaciones (repetidas en dos o más fases de la cadena terapéutica del medicamento) corresponden a una falla institucional en cuanto a la información sobre medicamentos, la actualización y la formación continua de los profesionales de la salud y el desarrollo de políticas institucionales.^6-7

Entre las funciones esenciales de los farmacéuticos, además de asegurar la integridad de la logística del suministro de medicamentos (preparar, obtener, almacenar, distribuir, dispensar y eliminar medicamentos), se encuentra la gestión del tratamiento farmacológico de los pacientes, con acceso a información basada en la evidencia para el uso seguro y costo-efectivo de los medicamentos. De este modo, el farmacéutico puede ofrecer información sobre medicamentos y problemas de salud al paciente, y asesorar al prescriptor sobre la farmacoterapia, contribuyendo también a mejorar la efectividad del sistema sanitario y la salud pública.¹

Por otra parte, el total de estrategias propuestas fue 46, las cuales fueron posteriormente revisadas y unificadas en 14. A su vez, se reagruparon según el origen de la iniciativa para el cambio, quedando nueve bajo la responsabilidad del servicio de farmacia y cinco si se trata de una estrategia multidisciplinaria y, necesariamente, de carácter institucional. Estas estrategias se presentan en la Tabla 2.







De las estrategias consideradas responsabilidad del servicio de farmacia, tres son de incumbencia exclusiva de esta profesión.^10-12 Éstas son: la implementación de un sistema de distribución-dispensación de medicamentos; el control de botiquines (reservas de medicamentos en los servicios) y el horario de atención y guardias del servicio de farmacia.

En cuanto a las iniciativas institucionales, se destaca la necesidad de elaborar protocolos de distinta índole, tales como de diagnóstico y tratamiento (protocolos clínicos), de prescripción, de dispensación, de administración o de uso de medicamentos. Otras iniciativas de tipo institucional se refieren a la participación en comités interdisciplinarios y la redacción de un formulario terapéutico, al igual que lo sugerido en la bibliografía.^2,6-7 Resulta fundamental el apoyo político para implementar, coordinar y monitorear, sostenida e integradamente, acciones orientadas al URM.¹³

En cuanto a la irracionalidad en el uso de medicamentos, existen determinantes indirectos que impactan en la conducta social. Los más representativos son el fenómeno de la medicalización y el valor simbólico de los medicamentos. La medicalización involucra no sólo a los medicamentos sino a toda tecnología aplicada o aplicable a la atención médica y su uso indiscriminado, sin mediar una justificación de su requerimiento, lo cual genera una dependencia en los pacientes y la comunidad. Sumado a ello, el valor simbólico de los medicamentos lo convierte en una señal de contención para la persona enferma y representa la solución (curación) a su problema.⁹ La idea que engloba ambos conceptos es que “la salud no tiene precio”, fácilmente manipulable por los productores o fabricantes de la tecnología que se trate.

El URM es uno de sus componentes de la política nacional de medicamentos e incluye, entre otras acciones, la prescripción por nombre genérico, el programa Remediar y el Programa de Uso Racional de Medicamentos.^9,14 Una estrategia de URM no puede restringirse sólo a la prescripción y a la dispensación, por parte de los profesionales de la salud, o la utilización inapropiada, por parte de los pacientes, como problemáticas a abordar. También se deben valorar la posibilidad de acceso, la eficacia, la seguridad y la calidad de los medicamentos disponibles en el mercado, las necesidades y los problemas de salud prioritarios, el contexto de políticas de salud y de medicamentos en particular, la influencia del mercado y la publicidad, las diferencias culturales, la participación social, etcétera.¹³ El paciente y su comunidad deben colocarse en el centro de la escena para proveerles una atención sostenida, en la que el URM sea una de las estrategias efectivas en la prestación de salud.^2,3,13


Conclusiones

La EFH brindó un marco propicio para el análisis crítico entre farmacéuticos sobre el URM, lo cual enriqueció la discusión durante el taller.

La fase de la cadena terapéutica del medicamento en la que los participantes identificaron mayor número de situaciones de uso irracional fue la prescripción, seguida por la dispensación; ambas pertenecientes a la primera etapa de esta cadena. En más del 90% del total de casos identificados el farmacéutico podría o debería intervenir.

La mayoría de las estrategias propuestas en el taller consisten en iniciativas de cambio que deben ser implementadas por el servicio de farmacia, por razones de incumbencia profesional, dentro del contexto institucional y del trabajo en equipo.

Bibliografía del artículo
1. FIP/OMS. Directrices conjuntas FIP/OMS sobre Buenas Prácticas en Farmacia: Estándares para la calidad de los servicios farmacéuticos. Hyderabad: FIP/OMS; 2011 [acceso 2012 abril]. Disponible en: http://www.fip.org/www/uploads/database_file.php?id=334&table_id=.
2. OMS. Centro de prensa Medicamentos: uso racional de los medicamentos. Nota descriptiva N° 338, Mayo 2010 [Internet]. WHO 2012 [acceso 2012 octubre]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs338/es/index.html.
3. OMS. Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos Nº 5. Ginebra: WHO; 2002 (WHO/EDM/2002.3) [Acceso 28 de julio de 2009]. Disponible en: http://www.who.int/medicines/publications/policyperspectives/en/index.html.
4. OMS. Estrategia farmacéutica de la OMS 2004-2007. Lo esencial son los países. Documento WHO/EDM/2004. 2. OMS; 2004 [Acceso 28 de julio de 2009]. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5522s/.
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10. Identidad o equivalencia del título de Farmacéutico y contenidos curriculares básicos de la carrera de farmacia, Resolución 566/2004 Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología de la Nación, República Argentina (Junio 17, 2004).
11. Ley de promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico, Ley Nacional 25.649, Honorable Congreso de la Nación, República Argentina (Septiembre 19, 2002).
12. Normas de Organización y Funcionamiento de Farmacia en Establecimientos Asistenciales, Resolución 641/2000 Ministerio de Salud de la Nación, República Argentina (Agosto 22, 2000).
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