Foot trajectory behavior by socioeconomic level for comfortable walking in self-reliant elderly

Abstract
Aim: To evaluate the foot trajectory (FT) behavior by socioeconomic status (SES) during the execution of comfortable walking in self-reliant community-dwelling elderly. Material and Methods: Participated in this cross-sectional observational study, 63 self-reliant elderly (48 women) who were categorized in medium-low SES (ML; n = 33; age 69 ± 5 years; BMI 31 ± 4 kg/m2) and medium-high SES (MH; n = 30; age 71 ± 6 years; BMI 30 ± 5 kg/m2). Each participant was asked to perform comfortable gait for 3 minutes on a 40 meters elliptical circuit, recorded in video 5 strides which were transformed to frames, determined for the gait swing phase the average and temporal behavior of the minimum foot clearance (MFC) and maximum foot clearance (MaxFC) indicators. Results: The MFC was 10.9 ± 0.4 mm in the ML SES and 12.6 ± 0.2 mm in the MH SES (p = 0.007), the female gender presented a height of 12.8 ± 0.8 mm in the MH SES versus 10.3 ± 0.4 mm of ML SES (p = 0.009). The MaxFC was 97.4 ± 0.7 mm in the ML SES and 106.6 ± 1.4 mm in the MH SES (p = 0.000), female gender manifests a height of 88.1 ± 0.7 mm on the ML SES and 102.5 ± 0.4 mm in the MH SES (p = 0.000), while the male is the value of 124.3 ± 0.6 mm in the ML SES and 119.6 ± 0.7 mm in the MH SES (p = 0.000). Conclusion: The FT is different according to SES in Chileans self-reliant community-dwelling elderly and the trend is gender dependent.

Key words
gait, accidental falls, prevention and control, biomechanical phenomena, socioeconomic factors, aging

Artículo completo
Introducción

Latinoamérica presenta un evidente cambio demográfico hacia la expresión de pirámides poblacionales envejecidas, situación que se traduce en que la mayoría de los países de la región se encuentra en etapas de transición plena y avanzada.¹

El aumento de la población de adultos mayores (AM) genera desafíos para que las políticas públicas garanticen el envejecimiento activo y saludable.² Se ha documentado que este grupo poblacional tiene menores capacidades fisiológicas y biomecánicas para el desempeño de la marcha eficiente y adaptativa al medio, dada la disminución progresiva de las propiedades en la fisiología de las estructuras pertinentes al balance y la estabilidad.³ Este escenario evolutivo durante el ciclo vital genera lo que se conoce como riesgo de caídas (RC), con consecuencias funcionales y emocionales.⁴

Si bien se dispone de abundante información acerca de instrumentos de carácter clínico para cualificar y cuantificar el RC,⁵ éstos se enfocan en aspectos genéricos de movilidad y son aplicados en superficies homogéneas, temporalidades preestablecidas y distancias controladas con longitudes pequeñas, lo que se aleja del contexto funcional real del AM que se desenvuelve autónomamente. Esta situación conlleva a que exista un grupo de sujetos que, de acuerdo con el resultado de estas pruebas, no evidencian RC; sin embargo podrían presentar características de marcha ineficiente con riesgo de tropiezos,⁶ dado principalmente por el estado irregular de las superficies de calzadas habituales. En tal sentido, el análisis de la marcha debe considerar no sólo el comportamiento específico del sujeto, sino su relación con la superficie de apoyo. Al respecto, se ha planteado que la trayectoria del pie (TP) en relación con el suelo podría ser un indicador temprano de tropiezos y caídas;^6-8 el despeje del pie y el talón son los que presentan mayor evidencia durante la fase de balanceo de marcha.⁹

De manera complementaria, el ambiente tendría impacto en la expresión de funcionalidad de los AM.¹⁰ Se ha propuesto que la capacidad hábil y eficiente de marcha es un indicador fundamental para la expresión de funcionalidad en seres humanos y que ésta se encuentra determinada por la diversidad de los contextos ambientales, principalmente dados por el acceso a bienes e información, los cuales decantan en el nivel socioeconómico (NSE).¹¹ En este escenario, las caídas son consideradas el mayor problema socioeconómico de los cuidados de salud en sociedades modernas¹² y se relaciona con poblaciones que presentan NSE bajos.¹³ Una posible explicación a este fenómeno es la limitada accesibilidad a servicios sociales y de salud, bajos niveles educacionales, ingresos limitados y escasas redes de apoyo familiar;¹⁴ por tanto, un traductor de desigualdad, ligado a expectativa y calidad de vida.
Dados estos antecedentes, el propósito de la presente investigación fue evaluar el comportamiento cinemático de la TP según el NSE durante la marcha confortable en AM autovalentes pertenecientes a la comunidad de Talca, Chile.



Metodología
Participantes

Para el desarrollo de esta investigación de observación y transversal participaron, previa firma de un consentimiento informado, aprobado por el Comité de Etica Científico de la Universidad Católica del Maule (UCM; Proyecto 2012-2014, Informe de seguimiento N° 2, 2014), 63 AM pertenecientes a clubes sociales localizados en las zonas norte y oriente de la ciudad de Talca, Chile. Los criterios de inclusión fueron controlados mediante la aplicación del Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM),¹⁵ verificándose lo siguiente: edad entre 60 a 75 años; peso normal o sobrepeso, según la estratificación específica del AM (Estadímetro DETECTO, modelo 2392); autovalentes según la Evaluación Funcional del Adulto Mayor-Chile, parte A (EFAM-Chile); nivel cognitivo normal (Mini Mental State Examination abreviada > 13 puntos) y sin depresión establecida (Escala de Yesavage < 5 puntos). Fueron excluidos los individuos con enfermedades crónicas descompensadas, RC establecido, secuelas de enfermedades neurológicas o cardiovasculares y dolor moderado de miembros inferiores (escala visual analógica > 3). El NSE se determinó mediante la aplicación de la encuesta ADIMARK;¹⁶ se operacionalizó en NSE medio-bajo (MB) para las categorizaciones C3 y D, mientras que el NSE medio-alto (MA) contempló la categorización Abc1 y C2. Las características demográficas y antropométricas se presentan en la Tabla 1; por su parte, las funcionales, cognitivas y emocionales son expuestas en la Tabla 2.














Mediciones

El procedimiento de medición y captura de datos se ejecutó mediante las directrices del protocolo de análisis cinemático propuesto por Medina, 2014.¹⁷ Posterior a la evaluación de los criterios de selección, se solicitó a los participantes que ejecutaran una marcha confortable durante 3 minutos en un circuito elíptico de 40 metros. Se ubicó estratégicamente una cámara (Sony Handycam, modelo HDR-XR550) en una zona denominada “de registro”, a una distancia de 4 metros para la captura de un video de cada zancada (5 zancadas en total) ejecutada por el AM. Una vez terminada la ejecución de la prueba, se controlaron variables fisiológicas y se guardaron los registros en un computador portátil (TOSHIBA, modelo NB505-SP0115LL) para la correspondiente transformación a fotogramas de análisis (30 imágenes por segundo) mediante un programa de captura (Free Video to JPG Converter, versión 5.0.22, 2013, disponible en free-video-to-jpg-converter.softonic.com). El análisis cinemático simple se desarrolló mediante un programa de libre acceso (TRACKER, versión 4.8 para Windows, disponible en www.cabrillo.edu/~dbrown/tracker/).¹⁷


Operacionalización de las variables cinemáticas

En el contexto del análisis de TP en dos dimensiones, se entiende por mínimo despeje del pie (MDP), la altura en milímetros (mm) entre el borde antero-inferior del pie y el eje X de las coordenadas, que representa el suelo. Este valor se pesquisa en la fase de balanceo tardío de la marcha; por tanto, es el valor más cercano al suelo durante la TP.^17,18 El máximo despeje del pie (MáxDP) representa la altura en mm entre el borde antero-inferior del pie y el eje X de las coordenadas, que representa el suelo. Este valor es la máxima altura en relación con el suelo durante la TP en la fase de balanceo temprano de la marcha.^7,9,17,18



Análisis estadístico

El manejo descriptivo de las variables fue mediante promedio y ± una desviación estándar. La verificación de la distribución normal de las variables se efectuó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para la comparación del MDP y el MáxDP en mm, según el NSE, se utilizó la prueba de la t de Student para muestras independientes. El nivel de significado estadística se estableció en p < 0.05. Los programas que se utilizaron para el análisis de los datos en la estadística descriptiva e inferencial fueron SPSS, versión 18.0, mientras que las gráficas se efectuaron con GraphPad Prism, versión 5.0.


Resultados

La frecuencia absoluta de los AM según NSE y sexo, junto a las características demográficas y antropométricas, se resumen en la Tabla 1. En la mayoría de los participantes, el rango etario comprendió el decenio 65 a 75 años; fue predominante el estado nutricional con peso normal y sobrepeso para ambos NSE operacionalizados. Una situación similar ocurrió con la caracterización del estado funcional, pues los AM pertenecen a la estratificación autovalente, estado cognitivo normal y sin riesgo de depresión. Además, se trató de sujetos sin RC según las pruebas clínicas (Tabla 2).

Los resultados de la tendencia central para los puntos de trayectoria analizados se muestran en la Tabla 3. El MDP presenta diferencias significativas a favor del NSE MA en los grupos general (p = 0.007) y sexo femenino (p = 0.009); esta diferencia de medias se traduce en aproximadamente 20%. Lo anterior se verifica mediante el análisis del comportamiento temporal de cada paso registrado durante la marcha confortable de 3 minutos, en los cuales se establece predominantemente una diferencia sistemática a favor del NSE MA (Figuras 1D y 1E).







Por su parte, el comportamiento del MáxDP fue significativamente superior en el grupo general (p = 0.000) y el sexo femenino (p = 0.000) de AM pertenecientes al NSE MA (Tabla 2, Figuras 2D y 2E), que se traduce en una diferencia porcentual de medias entre un 10% a 15%. El sexo masculino también expresó diferencias estadísticamente significativas según NSE; sin embargo, en este caso fue mayor el rendimiento en el grupo de AM del NSE MB, con una diferencia porcentual que alcanzó cerca del 5% (p = 0.000). Conjuntamente, se visualiza una variabilidad mayor de manera sistemática en el comportamiento del grupo masculino (Figura 2F).









Discusión

Este es el primer estudio que evaluó el comportamiento de la TP según el impacto de variables sociales y económicas en AM autovalentes chilenos. En consecuencia, el hallazgo principal fue que durante la ejecución de la marcha confortable, la altura entre el pie y el suelo fue diferente según el NSE; el sexo tuvo un especial impacto en su tendencia.

MDP

La información comunicada para el indicador cinemático de trayectoria MDP se centró preferentemente en su capacidad para discriminar la eventualidad de tropiezos y caídas⁶, aumentando con esto la morbilidad y la dependencia del AM.¹⁹ Al comparar los resultados de este trabajo con diversas investigaciones afines, éstos fueron similares si se analiza la tendencia central.^6-9,18,20,21 En este escenario, Winter y col. (1992) midieron la TP durante la marcha humana en un grupo de adultos sanos¹⁸ y encontraron valores del MDP de 11.1 ± 5.3 mm, lo que fue similar a lo informado en la presente investigación (Tabla 3). Cabe destacar que aquella fue la primera experiencia que analizó este indicador; no obstante, las características de la muestra difirieron de esta propuesta. Por su parte, Begg y col. (2007) evaluaron el MDP considerando las estrategias neuromotoras asociadas para minimizar las caídas relacionadas con el tropiezo; de esta manera, midieron grupos de jóvenes y AM e informaron, para los últimos, valores de 14.8 ± 4.5 mm,²² lo que fue levemente superior a lo comunicado en la presente investigación para los participantes pertenecientes al NSE MA (Tabla 3). Cabe destacar que el artículo referenciado expuso los primeros argumentos que entregan protagonismo al componente ambiental, dado por las características de la vestimenta y las condiciones del terreno, asumiendo con esto una visión integral hacia el constructo de funcionalidad. Khandoker y col. (2010) propusieron una metodología para analizar, en una superficie inclinada, la posición y la velocidad del MDP, tanto en jóvenes como en AM; para estos últimos se informó un valor promedio de 10.6 ± 4.5 mm,²³ muy similar a lo expuesto en esta investigación para el sexo femenino y la muestra general perteneciente al NSE MB (Tabla 3). Al respecto, resulta interesante considerar que aquel informe dispuso de equipamiento sofisticado para el registro cinemático y las evaluaciones se efectuaron en cinta rodante, lo que disminuye ostensiblemente la validez externa, dificultando las interpretaciones concretas hacia el contexto funcional del sujeto. El estudio metodológico de Karst y col. (1999) tuvo resultados similares, los cuales evaluaron la confiabilidad de la medición de TP durante diferentes sesiones de trabajo y comunican un MDP de 12.9 ± 6.8 mm en cadencia natural; cabe destacar el alto nivel de confiabilidad presentado, que se traduce en estadígrafos que sobrepasan un coeficiente de correlación intraclase de 0.9⁷.

La hipótesis de la presente investigación planteó que el NSE influye en la trayectoria de la marcha durante su fase de balanceo; al respecto, el MDP tiene un comportamiento diferente según el NSE: éste es de mayor altura en la categorización del MA (Tabla 3, Figuras 1A y 1D). Es importante considerar el peso estadístico que tendría el sexo femenino al analizar los datos, todo esto por la distribución desigual en la cantidad de participantes; de esta manera, la exploración del perfil cinemático de 5 zancadas capturadas durante 3 minutos presenta una curva de desempeño general (Figura 1D) muy similar a la de las mujeres (Figura 1E), expresando en ambas una diferencia sostenida entre los dos NSE. En este contexto, la menor interacción social en posiciones socioeconómicas bajas podría explicar la tendencia de los resultados obtenidos;²⁴ sin embargo, esta variable no fue analizada en el presente trabajo. Por otro lado, se podría considerar como factor la vestimenta, específicamente el calzado, que depende de la capacidad financiera en sus modelos con mayores estándares de comodidad y calidad, que sería de difícil adquisición en sus mejores diseños para las mujeres pertenecientes al NSE MB. Cabe destacar que si bien esta afirmación tiene su fundamento teórico en la eficiencia fisiológica del sistema táctil propioceptivo localizado en la planta del pie,²⁵ además del comportamiento biomecánico vinculado con la amortiguación de la descarga de peso durante la fase de apoyo del talón (heel contact) y la acumulación efectiva de energía potencial para la musculatura plantiflexora de tobillo en su despegue (heel off), ésta debe ser analizada específicamente en futuras investigaciones que contemplen tanto el impacto del calzado como las características de las superficies de apoyo en la marcha de AM autovalentes de la comunidad.
Por su parte, la curva del comportamiento temporal durante 5 zancadas en el sexo masculino presenta datos sistemáticamente similares según el NSE; de manera complementaria se visualiza una pendiente negativa a medida que transcurre el tiempo de la prueba (Figura 1F). Este fenómeno podría tener su fundamento en que la TP durante la fase de balanceo de marcha depende de la integridad funcional del grupo muscular compuesto por los dorsiflexores del tobillo.^26,27 Si bien en la presente investigación el valor de fuerza para este grupo muscular (Tabla 2) tiene un comportamiento similar a lo informado en la literatura para poblaciones con características demográficas similares,²⁷ no explica el descenso temporal en la altura expresado por el sexo masculino. En este sentido, se ha descrito que el rendimiento de la tolerancia a la fatiga muscular local de la musculatura dorsiflexora de tobillo sería determinante para la estabilidad del pie durante la marcha.²⁶ La presentación de perfiles temporales para evaluar la TP brinda información relevante acerca del comportamiento de este parámetro, por lo que se sugiere que se proyecte como una alternativa de complemento a la tendencia central en futuras investigaciones que consideren el desarrollo de la marcha confortable y a diferentes velocidades con el propósito de encontrar y verificar los puntos críticos de fatiga muscular local de dorsiflexores de tobillo asociada con riesgo de tropiezos en población de AM autovalentes.

MáxDP

La altura máxima alcanzada por el pie durante la fase de balanceo inicial se denominó en esta investigación MáxDP. Se ha informado que es un indicador del inicio de la fase de balanceo de la marcha y determinaría gran parte de la TP durante todo el proceso.⁹ Desde el punto de vista biomecánico, depende de manera primordial del funcionamiento de los plantiflexores de tobillo, los cuales deben romper la inercia de la fase de apoyo para iniciar el siguiente paso. Los resultados informados en este trabajo se acercan a lo revisado en investigaciones predecesoras.^9,28,29 Chiba y col. (2005) evaluaron las diferencias cinemáticas de la marcha efectuada por AM de la comunidad que han experimentado caídas y aquellos que no tienen registros; en este contexto, el MáxDP sería el indicador más sensible para diferenciar los grupos de estudio. En los AM sin antecedentes de caídas se comunicaron valores cercanos a 80 mm.²⁸ Estos resultados son similares a lo expuesto en la presente investigación para el grupo de mujeres pertenecientes al NSE MB, pero son inferiores a los obtenidos en el sexo masculino para ambos NSE (Tabla 2). Esta situación se podría explicar por la utilización, en aquella investigación, de criterios de selección menos exigentes, entre los que destaca la cualidad de AM independientes en actividades básicas de la vida diaria frente al requerimiento de autovalencia en el presente estudio, lo que pudo haber significado el reclutamiento de AM que, de acuerdo con los criterios propuestos por Fried y col. (2001), se encontrarían en situación de prefragilidad o fragilidad establecida.³⁰ Otra experiencia investigativa fue la de Merryweather y col. (2011), los cuales analizaron las características de la marcha de AM con antecedentes de caídas inducidas por tropiezos en diferentes tipos y niveles de superficies;²⁹ se informaron valores de MáxDP cercanos a 110 mm para una superficie dura y homogénea, comportamiento dependiente de las características del suelo en el cual se ejecuta la marcha. Los resultados obtenidos por aquella investigación se acercan a los del presente trabajo (Tabla 3); sin embargo, no se declaran resultados según el sexo o NSE. Es importante destacar que aquel trabajo analizó la expresión del movimiento en diferentes contextos ecológicos dados por las superficies de apoyo. Esta propuesta se acerca a contextos funcionales pertinentes para el desarrollo de actividades cotidianas de traslado en calzadas irregulares por parte de AM autovalentes, lo cual valida externamente los resultados obtenidos. Al respecto, la presente investigación sólo dispone de información vinculada con el desarrollo de la marcha confortable en una superficie lisa, homogénea y sin inclinación; por tanto, explorar esta temática puede ser una ventana interesante de análisis, considerando que el NSE condiciona la capacidad de moverse hábil y eficientemente con su correspondiente expresión de locomoción bípeda para el desarrollo de funcionalidad en personas mayores.¹¹
Desde el punto de vista del NSE como factor, todas las comparaciones presentan diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3 y Figura 2); además, al explorar el rendimiento temporal de cada paso analizado se observa una sistemática comprobación de este comportamiento (Figuras 2D, 2E y 2F). El NSE MA expresa una mayor altura para el MáxDP tanto de modo general (Figuras 2A y 2D) como en el sexo femenino (Figuras 2B y 2E). La mayor altura alcanzada por las mujeres del NSE MA se podría explicar por aspectos similares a los del MDP; además, se observa una tendencia que es continua y, dado que depende de la indemnidad funcional del grupo muscular compuesto por los plantiflexores de tobillo,³¹ es que el aspecto nutricional podría tener incidencia en tal manifestación. Al respecto se ha informado que los AM tienen diferentes perfiles nutricionales según el NSE, especialmente por factores como el poder adquisitivo y la educación.³¹ Esta situación se podría extrapolar hacia investigaciones en las cuales los niveles de vitaminas, especialmente la vitamina D, condicionan el desempeño muscular y funcional.³³
El hecho que los hombres del NSE MB alcancen significativamente una mayor altura durante la fase inicial del balanceo de marcha se podría explicar por las diferentes experiencias culturales dado estos contextos. Se ha documentado, en las encuestas validadas en población chilena, que las características laborales de los NSE más bajos tienden a ser de componente mayoritariamente físico y procedimental, mientras que el del NSE alto sería más cognitivo, asociado con la toma de decisiones.¹⁶ Junto con esto, la tasa de jubilación efectiva también sería diferente dadas las mayores necesidades económicas y el bajo salario de ésta, por lo que los AM del NSE MB tenderían a continuar trabajando en actividades que involucran contextos funcionales que demandan traslados en terrenos irregulares, desencadenando con esto un entrenamiento no programado de esta cualidad motora. Esta situación deberá ser explorada profundamente, asimilando diferentes niveles de complejidad para concluir con mayor contundencia.
En conclusión, la TP es diferente según el NSE en AM autovalentes pertenecientes a la comunidad de Talca, Chile. No obstante, el comportamiento específico según el sexo expresa tendencias de mayor rendimiento hacia el NSE MA en mujeres y el NSE MB en hombres. Es necesario profundizar esta temática incorporando, en próximas investigaciones, el análisis de grupos más diversos de AM y estrategias metodológicas que contemplen las condiciones del terreno como factor.

Bibliografía del artículo
1. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía - División de Población de la CEPAL. Manual sobre indicadores de la calidad de vida en la vejez. Capítulo 1: Demografía del envejecimiento. Santiago, Chile: Naciones Unidas [Internet]; 2006. 164 p. Disponible en: www.eclac.cl/cgibin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/0/28240/P28240.xml&xsl=/celade/tpl/p9f.xsl&base=/celade/tpl/top-bottom.xsl. Consultado marzo 7, 2014.
2. Huenchuan S. La protección de salud en el marco de la dinámica demográfica de los derechos. Serie población y desarrollo - Comisión Económica para América Latina y el Caribe [Internet]; 2011. 100:73 p. Disponible en: www.eclac.org/cgi-bin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/3/43173/P43173.xml&xsl=/publicaciones/ficha-i.xsl&base=/publicaciones/top_publicaciones-i.xsl. Consultado enero 23, 2014.
3. Woollacott MH, Shumway-Cook A. Changes in posture control across the life span-a systems approach.Phys Ther 70(12):799-807, Review, Dec 1990.
4. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF, Jackson SL, Brown JS, Fitzgerald JL. Circumstances and consequences of falls experienced by a community population 70 years and over during a prospective study. Age Ageing 19(2):136-141, Mar 1990. Erratum in: Age Ageing 19(5):345-346, Sep 1990.
5. Perell KL, Nelson A, Goldman RL, Luther SL, Prieto-Lewis N, Rubenstein LZ. Fall risk assessment measures: an analytic review. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56(12):M761-M766. Review, Dec 2001.
6. Barrett RS, Mills PM, Begg RK. A systematic review of the effect of ageing and falls history on minimum foot clearance characteristics during level walking. Gait Posture 32(4):429-435, Oct 2010.
7. Karst GM, Hageman PA, Jones TF, Bunner SH. Reliability of foot trajectory measures within and between testing sessions. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 54(7): M343-M347, 1999.
8. Khandoker AH, Lynch K, Karmakar CK, Begg RK, Palaniswami M. Toe clearance and velocity profiles of young and elderly during walking on sloped surfaces. J Neuroeng Rehabil 28;7:18, 2010.
9. Taylor BS. The effect of ageing on the control of the toe clearance during walking. [Doctor of Philosophy Thesis]. Victoria University. Institute of Sport, Exercise and Active Living (ISEAL), Faculty of Arts, Education and Human Development, School of Sport and Exercise Science, 2012.
10. Coppin AK, Ferrucci L, Lauretani F y col. Low socioeconomic status and disability in old age: evidence from the InChianti study for the mediating role of physiological impairments. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 61(1):86-91, Jan 2006.
11. Medina P, Mancilla E. Evolución de la locomoción bípeda humana: el nivel socioeconómico como factor ambiental. Antropo 32:15-24, 2014.
12. Michel-Pellegrino V, Hewson DJ, Drieux M, Duchêne J. Evaluation of the risk of falling in institution-dwelling elderly: clinical tests versus biomechanical analysis of stepping-up. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2007:6122-6125, 2007.
13. Manrique-Espinoza B, Salinas-Rodríguez A, Moreno-Tamayo K, Téllez-Rojo MM. Prevalencia de dependencia funcional y su asociación con caídas en una muestra de adultos mayores pobres en México. Salud Pública Mex 53(1):26-33, Jan-Feb 2011.
14. Yoshida S. A global report on falls prevention epidemiology of falls [Internet]. 2010. 40 p. Disponible en: www.who.int/ageing/projects/1.Epidemiology%20of%20falls%20in%20older%20age.pdf. Consultado marzo 17, 2014.
15. Ministerio de Salud Chile. Programa de Salud del Adulto Mayor. División de Prevención y Control de Enfermedades. Subsecretaría de Salud Pública. Manual de Aplicación del Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM). [Internet]. 2014. Disponible en: www.saludohiggins.cl/attachments/314_Instructivo%20del%20Control%20de%20Salud%200107.pdf. Consultado enero 23, 2014.
16. Adimark. Manual de aplicación del nivel socioeconómico ESOMAR. Santiago, Chile; 2000. Disponible en: www.microweb.cl/idm/documentos/ESOMAR.pdf.
Consultado julio 26, 2012.
17. Medina P. Confiabilidad de una metodología aplicable para la medición de cinemática simple del pie en adultos mayores autovalentes de la comunidad. Biosalud 13(1):9-20, 2014.
18. Winter DA. Foot trajectory in human gait: a precise and multifactorial motor control task. Phys Ther 72(1):45-53, 1992.
19. Levinger P, Lai DT, Menz HB, Morrow AD, Feller JA, Bartlett JR, Bergman NR, Begg R. Swing limb mechanics and minimum toe clearance in people with knee osteoarthritis. Gait & Posture 35(2):277-281, 2012.
20. Schulz B, Lloyd J y Lee W. The effects of everyday concurrent task on overground minimum toe clearance and gait parameters. Gait & Posture 32:18-22, 2010.
21. Khandoker A, Palaniswami M y Begg R. A comparative study on approximate entropy measure and poincaré plot indexes of minimum foot clearance variability in the elderly during walking. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 5:4, 2008.
22. Begg R, Best R, Dell'Oro L, Taylor S. Minimum foot clearance during walking: strategies for the minimisation of trip-related falls. Gait & Posture 25(2):191-198, 2007.
23. Khandoker AH, Lynch K, Karmakar CK, Begg RK, Palaniswami M. Toe clearance and velocity profiles of young and elderly during walking on sloped surfaces. J Neuroeng Rehabil 7:18, 2010.
24. Faulkner KA, Cauley JA, Zmuda JM, Griffin JM, Nevitt MC. Is social integration associated with the risk of falling in older community-dwelling women? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 58(10):M954-M959, 2003.
25. Espinoza J, Mancilla E. Sensibilidad cutánea plantar y balance dinámico en adultos mayores saludables de la comunidad: estudio relacional. Fisioter Pesqui 20(4):310-315, 2013.
26. Gefen A. Simulations of foot stability during gait characteristic of ankle dorsiflexor weakness in the elderly. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 9(4):333-337, 2001.
27. Lanza IR, Towse TF, Caldwell GE, Wigmore DM, Kent-Braun JA. Effects of age on human muscle torque, velocity, and power in two muscle groups. J Appl Physiol 95(6):2361-2369, 2003.
28. Chiba H, Ebihara S, Tomita N, Sasaki H y Butler J. Differential gait kinematics between fallers and non-fallers in community-dwelling elderly people. Geriatrics & Gerontology International 5:127-134, 2005.
29. Merryweather A, Yoo B, Bloswick D. Gait characteristics associated with trip-induced falls on level and sloped irregular surfaces. Minerals 1(1):109-121, 2011.
30. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56(3):M146-M156, 2001.
31. Rodgers MM. Dynamic biomechanics of the normal foot and ankle during walking and running. Phys Ther 68(12):1822-1830, Dic 1988.
32. Darmon N, Drewnowski A. Does social class predict diet quality? Am J Clin Nutr 87(5):1107-1117, 2008.
33. Bird ML, Hill KD, Robertson IK, Ball MJ, Pittaway J, Williams AD. Serum (25[OH]D) status, ankle strength and activity show seasonal variation in older adults: relevance for winter falls in higher latitudes. Age Ageing 42(2):181-185, 2013.