A new paradigm in mental health

Abstract
The enactment of the National Mental Health Act is part of a process of political transformation and recent legislative innovations that have had an impact on the field of mental health in Argentina during the last decade. After an introduction to the concept of paradigm and its application in the field of mental health, an analysis is made of the fundamental dimensions that can characterize the replacement of the protective model by the current model, which focuses on the protection given to the rights of the patient and on achieving greater social inclusion.

These dimensions are: a) the transition from an ethics centered beneficence to an ethical approach based on rights and a criterion of social equity; b) the shift from institutionalization to networking based on a community model of interdisciplinary care in mental health; c) the liason between legal and health practices for the social control by means of the administration of justice and mental health institutions to protect the rights and ensure social inclusion processes in patients with mental suffering. Finally, we note that although the promotion of social rights represents a breakthrough, these cannot be guaranteed through legal devices alone, but through genuine participation and mobilization of the groups involved and through a full engagement of agents in justice and mental health institutions, so that these sectors can work together for social inclusion.

Key words
mental health, paradigm, model, rights, networks

Artículo completo
El paradigma científico y social

El concepto paradigma ha sido ampliamente aceptado para describir las recientes transformaciones que se han operado en el campo de la salud mental en Argentina. Dicho concepto ha sido acuñado por Thomas Kuhn,¹ quien define paradigma como: “Las realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”. En los ejemplos planteados por dicho autor, centrados en la evolución del conocimiento en las ciencias naturales, el paradigma es sostenido por la comunidad científica, que acepta como normal el modo de formular los problemas y de hallar las respuestas que permitan el avance del conocimiento: en la medida en que se produce un agotamiento del paradigma y se incrementen las anomalías que no pueden ser comprendidas en dicho modelo se generarían las condiciones propicias para la emergencia de una visión sustitutiva (el nuevo paradigma) que se proclamará entonces como la manera legítima de plantear los problemas y las soluciones necesarias.
Más tarde, Fritjof Capra propuso una generalización del concepto utilizando la noción de paradigma social de un modo que resulta más apropiado para identificar las preconcepciones en la población general (comprendiendo entonces a la comunidad científica) respecto de ciertos campos problemáticos de la vida en sociedad. Se trata de “una constelación de logros –conceptos, valores, percepciones y prácticas compartidos por una comunidad– que conforman una particular visión de la realidad que, a su vez, es la base del modo en que dicha comunidad se organiza”.²

De acuerdo con esta definición, el paradigma no se aplicaría solamente a dominios científicos circunscritos sino también a campos socialmente problematizados alrededor de una cuestión, tales como la salud mental, la maternidad en riesgo, la violencia de género o el trabajo infantil, y cuyo abordaje requiere el entrecruzamiento de disciplinas científicas, marcos ideológicos, principios ético-normativos, prácticas y procedimientos instituidos que adoptan los distintos actores participantes.
Una cuestión importante que cabe señalar es el grado de tensión mediante el cual los actores experimentan los cambios y transformaciones asociados con la sustitución de un paradigma. Tanto en el paradigma aplicado a un campo socialmente problematizado como en dominios circunscritos de investigación (aunque en menor medida para el caso de las ciencias naturales) el cuestionamiento estará centrado no solamente en fundamentos científicos sino también en principios axiológicos (p. ej.: respecto de los derechos humanos, propuesta de inclusión y participación social) a partir de los cuales se denuncian las distorsiones o aberraciones que el paradigma anterior manifiesta al momento de su aplicación y que por ello mismo resulta imperioso sustituir.
Por ejemplo, la relación terapéutica que dio origen y sustentó durante décadas el paradigma tutelar entró en profunda crisis al cabo del tiempo, entre otras cosas porque reflejó su incapacidad para adecuarse a los cambios que se plantearon en el contexto social, ideológico y científico posterior a su emergencia y consolidación. 
De allí que el cuestionamiento y la tensión que formula el nuevo paradigma en salud mental, basado en un enfoque de derechos (liderado por sociedades civiles, asociaciones profesionales y organizaciones que representan a familiares y usuarios), respecto del que debe ser sustituido estén a menudo cargados de tensiones, ya que se ponen de manifiesto posiciones antagónicas respecto de cómo son concebidos los derechos de las personas y sus oportunidades de inclusión social.

Asimismo, en campos problematizados socialmente concurren actores muy heterogéneos: agencias estatales, sociedades científicas, asociaciones profesionales, empresas lucrativas, instituciones formadoras, organizaciones de derechos humanos que, sostenidas por distintas racionalidades, intentarán (con mayor o menor suerte) la persecución de sus intereses movilizando sus recursos y, de ser posible, tratando de lograr una cierta hegemonía por sobre los demás actores en la toma de decisiones relativas a dicho campo.³

 
De la ética de la beneficencia al enfoque de derechos

Tradicionalmente, desde el modelo tutelar, la ética aplicada al campo de la salud estuvo sustentada en el principio de la beneficencia, basada en las acciones que generan el mayor bien en el paciente, y el principio de la no maleficencia, concebido como evitar el perjuicio o daño, que constituyeron dos principios normativos indisociables de la práctica profesional.

Esta concepción paternalista, fuertemente impregnada por el asistencialismo y el tratamiento moral, estuvo encarnada en la figura del médico benefactor y en la acción filantrópica (sostenida hasta bastante avanzado el siglo XX por el papel ejercido por las damas de caridad) que dará legitimidad al modelo de reclusión en asilos, concebidos como instituciones de protección y cuidado. Se introdujo además la clínica como método específico para el tratamiento, permitiendo evitar así los perjuicios del tratamiento por medio de la coerción física brutal que por entonces se aplicaba a los enfermos mentales. Tales antecedentes de humanización se profundizaron con los aportes de aquellos psiquiatras y pedagogos que formularon e implementaron estrategias de rehabilitación a través de la educación y del trabajo.⁴

Pero el modelo tutelar acabó por traicionar, al cabo del tiempo, los principios fundantes de la ética aplicada a la salud mental: la conducta de profesionales e instituciones terminó consolidando las situaciones más aberrantes (que, en ocasiones, violaron las reglas del juramento hipocrático en las cuales se consagraban los principios de la beneficencia y la no maleficencia), se vulneraron los principios del derecho fundados en la capacidad de decisión del sujeto y se aumentó la inequidad, pues la exclusión fue la respuesta habitual para las personas pobres, reflejando ello una profunda desigualdad en el acceso y la calidad de los servicios.
Asimismo, y en virtud de la importancia adquirida por el principio de la beneficencia como eje rector de la ética, centrado en las decisiones adoptadas por el profesional, ni la opinión del paciente ni la de sus familiares fueron consideradas al momento de compartir información necesaria para consentir decisiones relativas al tratamiento, aspecto que hoy se halla claramente enfatizado en las leyes vigentes.
Dado que la enorme mayoría de casos se han puesto bajo tutela judicial y eso ha implicado situaciones en las cuales se planteó la sustitución de derechos (las decisiones son adoptadas por un tercero, por ejemplo un curador de oficio), ello ha conspirado aún más para que no sean reconocidas las preferencias subjetivas de los sujetos con padecimiento mental relativas al acceso a la información, a la posibilidad de consultar la historia clínica personal, aceptar o rehusar la internación u otro tipo de intervenciones o garantizar la confidencialidad en el proceso de atención.
Basada en la revisión de tales antecedentes históricos, la Ley Nacional de Salud Mental 26.657, sancionada en diciembre de 2010, promueve una jerarquización de los aspectos axiológicos, ya que formula principios que obligan a la comunidad de práctica profesional al respeto de los principios de la ética aplicada al considerar el derecho del paciente a brindar su consentimiento respecto de las prácticas que se administrarán, la elección del mejor tratamiento o bien la aceptación de la internación.
El respeto de los derechos fundamentales comprendidos en el actual marco normativo y que se expresa en la oportunidad de participar en decisiones respecto del tratamiento a recibir significan un importante avance en relación con el estadio anterior, en el cual tales derechos se veían vulnerados de forma casi absoluta. Precisamente una de las cuestiones a considerar entonces es que la aplicación de tales principios no represente sólo obligaciones formales que se traduzcan en la aplicación mecánica del consentimiento informado concebido como resguardo jurídico-legal de los profesionales,⁵ sino una apuesta al empoderamiento de los agentes del sector salud y de los propios usuarios para la toma de decisiones. Asimismo promueve medidas de inclusión social que funda el camino para la formulación e implementación de políticas públicas con criterio de equidad, apoyándose en medidas que aseguren dar la atención necesaria a quienes más la necesitan.⁶

Una de las cuestiones que surge con claridad es que la ley nacional propone un modelo de trabajo interdisciplinario y una redistribución del poder en el seno del equipo de salud, y de éste con la comunidad, a partir de lo cual cobra relieve la participación de actores no convencionales, tales como los usuarios, los familiares y las organizaciones no gubernamentales en los distintos momentos que configuran el ciclo de las políticas públicas, tales como: la inclusión en ámbitos de concertación cuyo objetivo es el establecimiento de agendas y la articulación de recursos e iniciativas institucionales que permitan la concreción de un nuevo paradigma; en los procesos de definición de políticas públicas, apoyando iniciativas de importancia tales como la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental y otras importantes herramientas normativas; mediante la integración a los equipos de salud en el momento de la implementación, colaborando en tareas de fiscalización o control social, brindando aportes específicos, en nada sustituibles por la participación de los otros integrantes del equipo de salud.



De la institucionalización al trabajo en red

El progresivo incremento en el número de pacientes institucionalizados en hospitales monovalentes ha estado vinculado históricamente con el hacinamiento, la violencia, el desposeimiento y el abandono de los cuidados mínimos que deben ser prodigados a las personas con trastornos mentales.
Ya avanzado el siglo XX, la labor inaugurada por Goffman,⁷ en trabajos que describieron los efectos devastadores de la institucionalización en regímenes totales, ha permitido consolidar una corriente de pensamiento que cuestionará la existencia misma del asilo psiquiátrico por constituirse como ejemplo de distorsión de los fines sanitarios y escenario de violaciones sistemáticas a los derechos humanos. 
El nuevo paradigma se propone afrontar el problema que representa la desarticulación de las redes propia de las instituciones totales y proponer una reestructuración de los servicios, consistente en la inclusión o el fortalecimiento del componente de salud mental en el primer nivel de atención, la apertura y el fortalecimiento de los servicios de salud mental en los hospitales generales (con internación o sin ella) y la progresiva superación de las instituciones monovalentes.
Dado que las redes son el ámbito en el que los sujetos participan en la construcción de significados y en el intercambio de saberes y competencias para obrar en el mundo, se destacan especialmente aquellas redes informales que obran como apoyo y sostén afectivo, así como las redes institucionales de base territorial, pues permiten potenciar los recursos y la creación de alternativas novedosas para dar respuesta a necesidades y problemáticas compartidas.
Finalmente, asegurar a los usuarios la integralidad y continuidad en los procesos asistenciales mediante la acción concertada de las redes de establecimientos y servicios de salud cuyo objetivo sea lograr una mayor coordinación de las acciones y una optimización de los recursos invertidos en el funcionamiento del sistema de atención.
 

Administración de justicia y salud mental

La perspectiva aportada por el nuevo paradigma ha hecho aun más intolerable la situación de las personas judicializadas pero sometidas a condiciones aberrantes y cuyos derechos han sido conculcados con mucha mayor frecuencia que los de cualquier otro tipo de pacientes hospitalizados. Esta cuestión plantea la necesidad de articular el criterio que acompaña la decisión judicial (hallar una respuesta estatal al abandono familiar, a la falta de hogar y de satisfacción de las otras necesidades básicas) y el criterio que acompaña la decisión sanitaria de brindar la mejor asistencia posible con los medios disponibles.
A partir de su sanción se gestan las condiciones para producir una reestructuración de los procedimientos judiciales, ya que la nueva ley obliga a que, de manera previa a decidir la internación, debe procederse a una evaluación interdisciplinaria en la que consten con claridad los criterios que justificarían la internación, tales como hallarse la persona “ante un riesgo cierto e inminente para sí o para terceros”.⁷ Ésta es una de las vías más potentes para desterrar el concepto de peligrosidad, que ha resultado el fundamento de la mayor parte de las internaciones involuntarias (y a menudo de por vida) en las instituciones monovalentes.
Inspirada en los principios de protección a los enfermos mentales, la ley nacional considera la internación como “Un recurso terapéutico de carácter restrictivo, que sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social”,⁹ y “debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios”.¹⁰

La ley señala taxativamente que toda internación involuntaria debidamente fundada debe notificarse obligatoriamente en un plazo de diez horas al juez competente y al órgano de revisión para que éste autorice, requiera más información y eventualmente deniegue dicha solicitud.¹¹ Por otra parte, y en el caso de que el juez autorice la internación involuntaria “Debe solicitar informes con una periodicidad no mayor a treinta días corridos a fin de reevaluar si persisten las razones para la continuidad de dicha medida”.¹²
Añade asimismo otros controles necesarios ya que, en el caso de que una internación involuntaria se transforme en voluntaria, se le comunicará al juez esta novedad y que “Los informes periódicos deberán ser interdisciplinarios e incluir información acerca de las estrategias de atención, las distintas medidas implementadas por el equipo y las respuestas obtenidas, fundamentando adecuadamente la necesidad del mantenimiento de la medida de internación”.¹³

La constatación de que el alcance y el tenor de las decisiones adoptadas por los profesionales sanitarios y por los agentes del Poder Judicial se oriente por el nuevo paradigma en salud mental permitiría que los postulados de la reforma vayan delineándose paulatinamente y se pueda cubrir la brecha entre los aspectos fácticos y normativos.
 

Comentarios finales

El cuestionamiento al modelo tutelar desde el nuevo paradigma permite formular nuevas instancias para el tratamiento de las personas con padecimiento mental y para la protección de sus derechos, en particular mediante la constitución de órganos de revisión cuyo objetivo sea la fiscalización periódica de los pacientes internados.
Por ello resulta imperioso lograr una modificación de prácticas culturalmente arraigadas durante décadas: el libramiento de oficios judiciales que obligaban a la internación compulsiva, el escaso celo concedido a la evaluación de la condición en la que se encuentran los pacientes hospitalizados y a los procesos de externación asistida.
Aun cuando la promoción de los derechos sociales que deben ser garantizados representa un gran avance, estos no pueden garantizarse sólo mediante dispositivos jurídicos, ya que la experiencia histórica enseña que ello se consolida institucionalmente si se conjuga con un movimiento social que promueva una auténtica participación y movilización de los grupos implicados.

En síntesis, los avances propuestos deberán promover los cambios institucionales necesarios a favor de una mayor protección de los derechos de los pacientes y por medios de un compromiso más pleno de los agentes que integran la administración de justicia y las instituciones de salud mental, con el fin de que dichos sectores trabajen conjuntamente por la inclusión social.

Bibliografía del artículo
1. Kuhn T. La estructura de las revoluciones científicas. Fondo de Cultura Económica, México, 1962.
2. Capra F. La trama de la vida. Anagrama, Barcelona, 1996.
3. Bourdieu P. Algunas propiedades de los campos. En: Campo de poder, campo intelectual. Montessori, Buenos Aires, 2002.
4. De Lellis M. Psicología y políticas públicas de salud. Paidós, Buenos Aires, 2006.
5. Garbus P, Solitario R, Stolkiner A. Aspectos éticos en investigaciones no clínicas en el campo de la salud. Algunas consideraciones acerca del consentimiento informado en personas declaradas incapaces. Anuario de Investigaciones. Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicología, Secretaría de Investigaciones, Volumen XVI, Tomo I, pp. 329-338, 2009.
6. Peter F, Evans T. Dimensiones éticas de la equidad en salud. En: Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M. Organización Panamericana de la Salud, 2002.
7. Goffman E. Internados. Amorrortu. Buenos Aires, 2007.
8. Ley Nacional 26.657 de Salud Mental, Art. 20.
9. Ley Nacional 26.657 de Salud Mental, Art. 14.
10. Ley Nacional 26.657 de Salud Mental, Art. 21.
11. Ley Nacional 26.657 de Salud Mental, Art. 24.
12. Ley Nacional 26.657 de Salud Mental, Art. 24.
13. Decreto Reglamentario 603/13, Artículo 24.