Physical exercise in patients with Marfan Syndrome

Abstract
Marfan syndrome is an autosomal dominant disorder with a prevalence of 1/5 000 individuals, caused by a mutation on chromosome 15. This mutation leads to dysfunction in the synthesis of fibrillin and consequently in disorders in various systems. It is mainly characterized by alterations in musculoskeletal, cardiovascular, pulmonary and ocular system. Tall stature, pectus excavatum, scoliosis, kyphosis, joint hypermobility, dilatation and aortic dissection, mitral valve prolapse, aortic regurgitation are common findings. This group of systemic changes have hampered an important therapeutic intervention, the exercise. Although some studies have explored the acute and chronic impact of this intervention, the literature is still lacking in information. The reviews on exercise and Marfan syndrome have adequately addressed the clinical manifestations of the disease and the management of patients with Marfan syndrome. However, little has been explored about the interaction of several physiological systems and physical exercise. The present review aims to bring to light of the readers not only the aspects of the interaction between systems and exercise, but also a more detailed prescription of a program of physical exercises for patients with Marfan syndrome. The prescription of exercise for patients with Marfa syndrome has been a challenge. However, detailed clinical and laboratory evaluations, associated with the growing body of research in the area and the concept of specificity of training reinforce the indication and safety of an exercise program.

Key words
Marfan syndrome, physical exercise, resistance exercise, exercise prescription, cardiovascular disease

Artículo completo
Introdução

A prática de exercícios físicos (EF) e/ou atividades esportivas não só promovem maior (no sólo promueve una mayor) integração social e bem estar emocional, mas também importantes alterações fisiológicas de caráter cardiovascular, respiratório e neuromotor. Sendo assim, a prática (Por lo tanto, la práctica) de exercícios físicos é uma das principais recomendações da OMS para a melhora da qualidade de vida.¹

A síndrome de Marfan (SM) é uma doença (constituye una enfermedad) autossômica dominante, com prevalência de 1/5 000 indivíduos, causada por uma mutação no cromossomo 15.² A expressão fenotípica da doença é bastante diversa e aproximadamente 30% dos indivíduos afetados podem apresentar novas mutações, mais (nuevas mutaciones, más) de 400 mutações já foram identificadas (ya han sido identificadas).^3,4

A mutação no cromossomo 15 acarreta em alterações estruturais e qualitativas na síntese da proteína fibrilina. A fibrilina é uma glicoproteína altamente resistente, sendo um dos (y es uno de los) principais constituintes da matriz extracelular do tecido (del tejido) conjuntivo e se apresenta distribuída por todo o corpo. Porém a sua participação constitucional é ainda maior no (Pero su participación constitucional es aún mayor en el) sistema cardiovascular, sistema ocular, sistema esquelético e no sistema tegumentar.^4,5

A expectativa de vida de pacientes com SM, sem tratamento otimizado, está entre 32 a 40 anos, entretanto, diante de uma (frente a una) adequada intervenção multiprofissional, a probabilidade acumulada de expectativa de vida é de 72 anos.⁶ Desta forma, a prática de EF, dentro de um conjunto de intervenções, tem importante papel em uma conduta terapêutica que visa reduzir a (con vistas a reducir la) morbimortalidade.

Esta revisão, realizada nas bases Medline, Embase, Pedro, Scielo, LILACS, CINAHL teve como propósito apresentar a segurança e possíveis complicações da interação EF e a SM, assim como uma orientação sobre a prescrição do EF. Utilizou-se os seguintes termos (Se utilizaron los siguientes términos) de busca: Síndrome de Marfan, capacidade funcional, exercício físico, exercício aeróbio (EA), exercício resistido (ER).

Diagnóstico

O diagnóstico é realizado por meio da identificação de alterações clínicas típicas, por meio dos Critérios de Ghent (Tabela 1), acompanhadas ou não (acompañadas o no) de histórico familiar positivo. As alterações podem ser idade dependentes e são divididas (dependientes de la edad y se dividen) em critérios diagnósticos maiores e menores, sendo que a presença de um sinal clínico maior em dois (la presencia de un signo clínico mayor en dos) sistemas e um sinal clínico menor em um terceiro sistema corroboram, mas não concluem o (pero no concluyen el) diagnóstico. Atualmente a identificação da mutação per se confirma o diagnóstico, porém, não exclui a avaliação (sin embargo, no excluye la evaluación) fenotípica.^4,5,7 Recentemente, certos aspectos dos critérios de Ghent passaram a ser mais valorizados, assim como a análise genética e análises complementares quando pertinente. Adotando-se, consequentemente uma nova estratégia de diagnóstico denominada Critérios de Ghent Revisados (Tabela 2).⁸











Interação síndrome de Marfan e exercício físico
Sistema musculoesquelético

Deformidade torácica. Alterações na caixa (de la caja) torácica podem estar presentes em aproximadamente 66% dos pacientes com SM.⁹ Mais especificamente pectus carinatum (70.8%), pectus escavatum (29.1%), escoliose (89.9%) e cifose (54.4%),¹⁰ resultados semelhantes a um estudo brasileiro onde observou-se pectus carinatum (61%) e associação de pectus e escoliose (73%).¹¹ A hipermobilidade articular associado ao expressivo crescimento longitudinal são os responsáveis por estas deformidades. Essas deformidades podem se acentuar diante de uma (pueden acentuarse frente a una) conduta inadequada da equipe de saúde, tanto no pós operatório imediato quanto no tardio (del equipo de salud, tanto en el posoperatorio inmediato y en el tardío) de cirurgias torácicas. A associação das deformidades com as alterações de coluna ou alterações musculares podem contribuir com a redução das (la reducción de las) capacidades pulmonares^10,12 e cardíacas.^13,14 Independentemente da redução ou não das (de la reducción o no de las) capacidades pulmonares, a deformidade torácica não é um limitador do EF e pode até se beneficiar (y puede aun beneficiarse) de intervenções como RPG,¹⁵ Pilates^16,17 e outros.¹⁸ Já as limitações na função cardíaca, decorrentes da (Las limitaciones en la función cardíaca, como resultado de la) deformidade torácica, podem impactar negativamente na performance física e as intervenções cirúrgicas tem conduzido estes pacientes a uma significativa melhora.^13,14,19



Alterações na coluna (de la columna). Ocorrem em aproximadamente 62%²⁰ dos pacientes, mais especificamente, a escoliose acomete aproximadamente 89.9% e a cifose 54.4%.¹⁰ A acentuação destes desalinhamentos progride (desalineamientos evoluciona) mais intensamente nos indivíduos com maiores curvaturas e podem se agravar durante o crescimento rápido, tal como na adolescência.²⁰ Mais uma vez, a associação entre a hipermobilidade articular e o expressivo crescimento longitudinal parece ser o responsável por essas deformidades. Somam-se outros fatores, tais como vertebras de transição (de transición), vertebras com bi-concavidade, processo odontóide anormal, alargamento interpedicular e outras alterações anatômicas.^21,22 A subluxação atlanto-occipital também pode estar presente, sendo de baixa incidencia,²³ porém de altíssima relevância clínica.²⁴

A ectasia dural (La ectasia dural) é caracterizada pelo enfraquecimento do tecido conjuntivo do saco dural e tem como sintomas a dor lombar, dor na perna, dor de cabeça, dor abdominal e sintomas neurológicos nas extremidades inferiores.²⁵ Acomete 63% dos pacientes,²⁶ porém a incidência de ectasia dural sem sintomas de dor também é relevante, aproximadamente 41%.²⁷ Esse enfraquecimento do tecido conjuntivo do saco dural pode contribuir com o vazamento de liquido cérebro-espinhal (la fuga de líquido cefalorraquídeo), levando a hipotensão intracraniana.²⁸ Desta forma e diante do aumento da pressão arterial (PA) e da pressão intracraniana que ocorrem durante o EF de alta intensidade,²⁹ se faz necessário uma adequada investigação prévia, mesmo diante da ausência de sintomas, e uma adequada prescrição do programa de EF, buscando-se evitar tais níveis de esforço.

Hipermobilidade articular. A hipermobilidade articular é uma manifestação comum e de relevância clínica na SM, acometendo 85% das crianças e 56% dos adultos.³⁰ Há uma possível associação com a incidência de dor musculoesquelética e lesões, principalmente luxação glenoumeral, entorse de tornozelo (esguince de tobillo) e ruptura do ligamento cruzado anterior.³¹

Embora a (Aunque la) hipermobilidade articular esteja presente em diversas outras doenças, e a sua relação com a incidência de lesão articular não seja clara, uma prescrição adequada de exercícios físicos se faz necessário. EF ou esportes que envolvam impacto ou forte contato físico, tais como futebol, basquete e artes marciais são claramente contraindicados. O relato de caso sobre a morte súbita, decorrente de uma subluxação atlanto-occipital (como resultado de una subluxación atlantooccipital), em um paciente com SM, é clara justificativa para a contraindicação deste tipo de EF.²⁴

A hipermobilidade articular não parece ser uma contraindicação absoluta para todos os tipos de EF ou esportes, uma vez que os estabilizadores dinâmicos podem promover uma movimentação adequada. O fator limitante reside na presença de dor e/ou subluxações recorrentes (en presencia de dolor o subluxaciones recurrentes), justificando assim as intervenções cirúrgicas,³² principalmente diante de instabilidade articular associada a não maturação esquelético, como observado em crianças (entre los niños) com SM.³³

A intervenção cirúrgica é uma opção na hipermobilidade articular, porém deve ser precedida por intervenções conservadoras. O ganho da força muscular (La ganancia de fuerza muscular), principalmente potência muscular e a melhora da propriocepção articular e condicionamento físico geral, visando a redução do risco de lesão, são objetivos a serem alcançados.^34,35


Pé plano. A incidência de pé plano é de aproximadamente 25.2%, sendo consequência da hipermobilidade articular. Órteses que visam a manutenção do arco plantar (Ortesis destinadas a mantener el arco plantar) e promovem uma melhora na biomecânica do pé e uma redução do custo (en la biomecánica del pie y una reducción en el costo) energético da caminhada.³⁶ Além disso (Además), a associação com exercícios de fortalecimento da musculatura intrínseca e extrínseca do pé (del pie), se mostra como uma conduta ainda mais eficiente.³⁷

Protrusão acetabular (Protrusión acetabular). A protrusão acetabular pode acometer (puede afectar) de 20% a 45% dos pacientes com SM. Essa é definida como uma deformidade da parede medial do acetábulo com migração progressiva (con migración progresiva) da cabeça do fêmur para o interior da pelve (de la pelvis). O diagnóstico é principalmente radiológico.^38,39 Embora seja inexistente (Aunque es inexistente) uma correlação direta entre a protrusão e sintomas clínicos, tem-se observado limitação do arco de movimento, rigidez articular e dor em (y dolor en) pacientes com SM.³⁹

A articulação do quadril humano (La articulación de la cadera humana) é submetida a grandes forças de contato (fuerzas de contacto) durante as atividades diárias, consequentemente, está suscetível a desgastes estruturais e lesões (y lesiones). Desta forma, os EFs que envolvem impacto dever ser contraindicados, e exercícios para o fortalecimento dos músculos do quadril devem estar inseridos no programa geral (insertados en el programa general). Glúteo médio, máximo, iliopsoas, e isquiotibiais são os músculos do quadril que contribuem mais significativamente para estabilização e absorção das forças de contato durante a marcha.⁴⁰ Sendo assim, se faz necessário uma maior atenção para esses músculos.


Densidade mineral óssea. As alterações na síntese de fibrilina, na mineralização da matriz óssea e o sedentarismo podem afetar as (pueden afectar las) propriedades biomecânicas do tecido ósseo (del tejido óseo) devido a interferência na distribuição da tensão mecânica e consequentemente no desenvolvimento do (en el desarrollo del) esqueleto.^41,42 Não é clara a associação da redução da densidade óssea com o risco (No está clara la asociación entre la reducción de la densidad ósea y el riesgo) de fraturas ou alterações no eixo (en el eje) da coluna na SM.⁴³

O EF tem sido utilizado como estratégia terapêutica em alterações da densidade óssea,⁴⁴ com destaque para o (destacando el) ER.⁴⁵ A literatura é carente de estudos sobre o impacto do EF na densidade óssea de pacientes com SM. Entretanto, é clara a sua (es clara su) eficiência e segurança em pacientes osteoporóticos,⁴⁶ crianças,⁴⁷ idosos⁴⁸ e cardiopatas.⁴⁹

 
Sistema cardiovascular

As alterações no tecido conjuntivo observadas na SM são as principais responsáveis pelas alterações (por las alteraciones) cardiovasculares. Destacando-se a dilatação, dissecção e ruptura da aorta, infarto do miocárdio, prolapso e regurgitação mitral, dilatação da artéria pulmonar, hipertrofia ventricular e insuficiência cardíaca.²

A dilatação e a dissecção da aorta são os achados mais comuns e os (son los hallazgos más comunes y los) principais responsáveis pelo aumento da (por el aumento de la) morbidade e mortalidade.⁶ A dilatação da aorta está presente em mais de 50% dos pacientes e a ausência (y la ausencia) de cirurgia reparadora preventiva pode reduzir a expectativa de vida para próximos dos 40 anos.⁵⁰ A dissecção da aorta é a principal preocupação da equipe de saúde. Pacientes com dilatação menor que 2.75 cm/m² são classificados como baixo risco (bajo riesgo); entre 2.75 a 4.24 cm/m² são de risco moderado e acima de (y por encima de) 4.25 cm/m² são de alto risco para dissecção da aorta.² Outros fatores são: avanço da (avance de la) dilatação maior que 2 mm/ano; diâmetro da raiz da aorta maior que 5 cm; progressiva dilatação da aorta além dos seios de (además de los senos de) Valsalva e histórico familiar de dissecção da aorta.²

Esta mesma preocupação com a dissecção da aorta está presente quando o paciente com SM é submetido a um (se somete a un) programa de EF. Há relatos de dissecções decorrentes do (derivados del) EF.⁵¹ Desta forma, a avaliação ultrassonográfica é de extrema importância no processo de avaliação e acompanhamento destes (evaluación y seguimiento de estos) pacientes. A possibilidade de dissecção da aorta ou os riscos inerentes do pós operatório recente ou tardio de reparação aórtica apontam para um cenário intimidador (apuntan a un escenario intimidante). Contudo (Sin embargo), tem-se observado significativa melhora funcional (teste incremental = 62.7 ± 11.8 para 91.6 ± 16.5 watts [p = 0.002]) e segurança cardiovascular em pacientes submetidos a EF, após cirurgia reparadora de dissecção aórtica.⁵²
A distensibilidade dos (La distensibilidad de los) vasos sanguíneos se encontra diminuída e pode contribuir para uma inadequada distribuição sanguínea. Um estudo que avaliou 405 jovens observou uma significativa correlação inversa entre o VO₂ máximo e rigidez arterial.⁵³ Peres y col, conduziram um interessante estudo que comparou a velocidade da onda pulso (de la onda de pulso) (VOP) de pacientes com SM (dilatação aórtica leve) versus controles saudáveis, antes e após o (antes y luego del) exercício incremental em bicicleta estacionária. Os autores não observaram diferenças significativas na VOP entre os grupos SM vs. controle e entre os subgrupos (betabloqueado vs. não betabloqueado). Outras variáveis cardiometabólicas, tais como (tal como) frequência cardíaca (FC), PA e lactato, também apresentaram comportamento normal.⁵⁴

Atenção especial deve ser dada aos pacientes com hipertrofia ventricular devido a predisposição a arritmias. Contudo, o EA tem apresentado efeitos significativos no aumento da fração de ejeção e na redução da massa, espessura e (y la reducción de la masa, el espesor y) diâmetros ventriculares na SM.⁵⁵
 
Sistema respiratório

As alterações no sistema respiratório são muito frequentes na síndrome de Marfan, principalmente as relacionadas as alterações da caixa torácica. A redução da capacidades pulmonares e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) estão presentes nesta população¹² (y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [VEF₁] están presentes en esta población), estando essa redução correlacionada com o agravamento da deformidade torácica,^10,12 entretanto, a adequação de fórmulas de predição se faz necessário nessa (es necesaria en esta) população, devido as particularidades antropométricas.
Embora a integridade do sistema respiratório seja fundamental para a prática de EF e de extrema importância para a performance física, essa não parece ser um limitador nos pacientes com SM.¹⁹ Giske y col., avaliaram 17 indivíduos com SM que apresentavam baixos valores de captação máxima de oxigênio (VO₂ pico), e não se observou diferenças significativas na ventilação no pico do (significativas de la ventilación en el pico del) exercício corrigida pela máxima ventilação voluntária em repouso (en reposo) (VE_max/VV_M). Entretanto, estes pacientes não apresentavam valores anormais da capacidade vital forçada (CVF) e VEF₁ no repouso, sugerindo que o baixo VO₂ observado é devido ao descondicionamento decorrente do sedentarismo (lo que sugiere que el bajo VO₂ observado se debe al desacondicionamiento resultante del sedentarismo).⁵⁶ É importante citar que o pectus escavatum pode conduzir a (el pectus excavatum puede conducir a) alterações na função pulmonar.^13,19

Embora, de uma forma geral o (Aunque, en general, el) sistema respiratório não se mostre como um limitador da prática de EF na SM,¹⁹ dois aspectos devem ser levantados: i. Um certo cuidado deve ser tomado diante da (frente a la) hiper-responsividade brônquica, que pode estar presente nesta população, principalmente em crianças,⁵⁷ justificando assim uma adequada avaliação prévia e medidas terapêuticas se necessário. ii. A literatura atual é carente de informações sobre o comportamento dos pacientes com SM que apresentam significativas reduções das capacidades pulmonares em repouso, quando submetidos ao (cuando son sometidos al) EF, principalmente de alta intensidade. Diante desta alteração, o treinamento da musculatura respiratória talvez se mostre como uma estratégia terapêutica de impacto positivo.^12,58

As deformidades torácicas associadas a prática do EF mal planejado (mal planificado), podem contribuir para o agravamento das alterações posturais, devido aos encurtamentos (debido a los acortamientos) musculares e incogruencias nas articulações costovertebral e costotransversal. Desta forma, se faz necessário a implementação de programas de correção postural, tais como RPG,¹⁵ Pilates^16,17 e outros.¹⁸

 
Prescrição do exercício físico
Contraindicações e precauções

O consenso sobre “triagem cardiovascular pré-participação (monitorización cardiovascular preparticipación) de jovens atletas competitivos para a prevenção de morte súbita” é leitura obrigatória para os profissionais que trabalham com SM e EF.⁵⁹ Profissionais da área de saúde, envolvidos no processo de avaliação (involucrados en el proceso de evaluación), devem redobrar a atenção nos detalhes desta complexa síndrome. A liberação e encaminhamento para a prática de EF requer atenção especial, assim como as reavaliações a cada 6 meses.

A quantidades de sistemas comprometidos, assim como o grau de disfunção podem variar acentuadamente na SM, assim como as contraindicações, porém, três orientações se sobressaem.^60-62

i – Atletas com SM podem participar de esportes estáticos de leve a moderados e dinâmicos de intensidade leve, se não apresentarem (cuando no presenten): dilatação aórtica > 40 mm em adultos; insuficiência mitral de moderada a grave intensidade e história familiar de dissecção aórtica e morte súbita em parente com SM.

ii – Atletas com dilatação aórtica > 40 mm, antes de cirurgia aórtica reconstrutiva, dissecção crônica aórtica ou outra artéria, infarto moderado-grave e história familiar de dissecção podem participar apenas de esportes competitivos estáticos de baixa intensidade como golfe, bilhar, boliche.

iii – Atletas com SM, história familiar de aneurisma aórtico ou ruptura ou válvula aórtica bicúspide com algum grau de alargamento aórtico não devem participar de esportes com potencial risco de colisão.

Recomendações mais detalhadas e maiores cuidados para liberação e prescrição do exercício físico podem ser observadas na Figura 1.⁶¹ Assim como a classificação do esporte em função do predomínio do componente estático e dinâmico (Figura 2).⁶³

Os serviços de reabilitação devem estar aptos para atender às eventuais emergências. Todos os membros da equipe necessitam de treinamento em primeiros socorros e conhecimento de procedimentos de ressuscitação cardiorrespiratória e atendimento à emergência clínica e cardiológica.⁶⁴

A possível coexistência de disfunção cardíaca e pulmonar implica o uso do teste ergoespirométrico não só para a avaliação (uso de la prueba ergoespirométrica no sólo para la evaluación) das capacidades e riscos, mas também para uma adequada prescrição do EF. A avaliação musculoesquelética deve ser realizado por profissional que tenha experiência com a SM, assim como a avaliação oftalmológica.^60-62

Atenção redobrada e adequação (Mayor atención y adecuación) das modalidades e das intensidades dos exercícios se faz necessária nos pacientes em terapia anticoagulante. Exercícios isométricos e impacto corpóreo aumentam o risco de dilatação e dissecção da aorta. Esportes de impacto ou pliométricos, exercícios de grande componente isométrico e atividades com intenso deslocamento de trajetória (desplazamiento de trayectoria) ou súbita aceleração e desaceleração são contraindicados em função (están contraindicados debido) do grau de hipermobilidade articular.^60-62

Orientações claras e objetivas sobre precauções necessárias durante a prática dos exercícios, assim como os sinais e sintomas que obrigam a interrupção, devem ser ministradas por profissional habilitado.^60-62













Exercício aeróbio

O EA é fundamental para a melhora das capacidades pulmonares e cardíacas. Exercícios dinâmicos de moderada intensidade 50% a 60% da capacidade aeróbia, por 30 minutos, realizados no mínimo 3 vezes na semana são recomendados.^60-62 Dá-se preferência pela bicicleta estacionaria, uma vez que permite uma melhor avaliação da frequência respiratória, PA, FC e ECG. Além de proporcionar uma mecânica de movimento mais estável que a caminhada ou a corrida (más estable que caminar o correr).

É muito frequente o uso de medicação betabloqueadora na SM. Tem-se recomendado não exceder 100 bpm nesta população durante o exercício,^60-62 contudo outros estudos têm demonstrado segurança e eficiência em intensidades maiores de esforço.^54,55 A correção da FC de treinamento (La corrección de la FC de entrenamiento) por meio de fórmulas matemáticas, voltadas para usuários de Betabloqueador, é uma adequação primorosa,⁶⁴ assim como o adequado ajuste da FC em pacientes com angina ou arritmia ventricular (con angina de pecho o arritmia ventricular) dependente de frequência.


Exercício resistido

O ER é de extrema importância em pacientes com SM,^60,62 não só devido a redução da força muscular^55,56 mas também devido aos inúmeros benefícios dessa modalidade. O ganho de força (La ganacia de fuerza) é fundamental para aumento da funcionalidade, prevenção de lesões articulares e menor estresse cardiovascular durante a realização de tarefas.

Deve-se priorizar os grandes grupos musculares e os exercícios que envolvam mais do que uma articulação. Um programa de intensidade leve a moderada (30% a 60% de 1 RM), em cadeia cinética fechada (en cadena cinética cerrada), com alto número de repetições (12 a 25 repetições) realizados 3 vezes na semana são os mais (son los más) adequados. A cadeia cinética fechada promove maior estabilização articular e treinamento proprioceptivo, e embora o ER seja seguro (es seguro) para cardiopatas se faz necessário o adequado acompanhamento da pressão arterial durante a execução. Vale lembrar que a pressão arterial também aumenta em função do número de repetições executadas. A manobra de Valsalva também deve ser desencorajada.²⁹


Exercício complementares

O termo (El término) complementar aqui utilizado não se refere a secundário ou de menor relevância, uma vez que a combinação de alterações presentes na SM exige uma abordagem abrangente e eficiente (un enfoque integral y eficiente).

Exercícios de propriocepção, de correção postural e de fortalecimento da musculatura intrínseca e extrínseca dos pés e das mãos (de los pies y de las manos), assim como os exercícios respiratórios devem ser realizados de 1 ou 2/semana. Já os alongaments só devem ser realizados quando identificado algum encurtamento muscular.


Conclusão

A complexidade e os diferentes graus de comprometimento das disfunções que caracterizam SM contribuem para o sedentarismo severo e consequentemente com o aumento da morbimortalidade. Dessa forma, a prescrição de exercícios físicos para pacientes com síndrome de Marfan tem sido um desafio. Porém, avaliações clínicas e laboratoriais minuciosas, associados ao crescente número de pesquisas na área e ao conceito (en el área y el concepto) de especificidade de treinamento fortalecem a indicação e a segurança de um programa de exercícios físicos.

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