Validated instruments for measuring the oral health in children

Abstract
There is growing interest in recognizing oral health as a component in determining quality of life. Dentistry not only focuses on research for rehabilitating oral-dental diseases, but also explores the relationship between oral health status and quality of life for purposes of evaluation, improvement and maintenance. Oral diseases are the most common chronic diseases and remain a major public health problem. This is as a result of their prevalence, and their impact on individuals and society. For this reason, questionnaires for children and their parents or caregivers have been devised to measure the impact of oral conditions on quality of life, with different domains including: pain and inability to perform normal functions of the mouth, sleep disturbances, loss of school days, degree of emotional, social well-being and the impact generated by these conditions in family life. Therefore, the aim of the present systematic review is to show a current overview of the concept of oral health-related quality of life in children and the different instruments that exist around the world to evaluate it.

Key words
dimensions of quality of life, measuring instruments, cross-cultural adaptation, validation of instruments, well-being

Artículo completo
Introducción

En últimos años ha existido un creciente interés en reconocer la salud bucal como un componente de la calidad de vida (CV), por lo que ahora los esfuerzos en la investigación del sector odontológico se centran en rehabilitar padecimientos bucodentales y en explorar la relación existente entre el estado de salud bucal y la calidad de vida. Las enfermedades bucales son consideradas un importante problema de salud pública debido a su prevalencia y al impacto que tienen sobre los individuos y la sociedad.¹

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que del 60% al 90% de los escolares de todo el mundo tienen caries dental, por lo cual el gasto en salud representa del 5% al 10% para los países de ingresos altos.² Aunado a esto, el gasto que generan las afecciones bucales en los niños se traduce en ausentismo escolar, pérdidas de días laborales de los padres y gasto económico familiar.³

El término “calidad de vida” fue utilizado por primera vez por el economista británico Cecil Pingou en 1920. Más tarde, después de la Segunda Guerra Mundial, este término fue expandiéndose a otros ámbitos como la sociología, las ciencias políticas y la salud, entre otros campos.⁴ Dentro del área de la salud el concepto de calidad de vida es difícil de definir, ya que abarca un universo multidimensional, referido a eventos que son de carácter predominantemente subjetivo y están en constante evolución, lo que implica el uso de juicios personales y sociales.⁵ El concepto de calidad de vida fue introducido y estudiado por primera vez en el área de la salud en pacientes con enfermedades neoplásicas.⁶ De manera simple, la calidad de vida relacionada con la salud (CVrS) puede definirse como el impacto que una enfermedad y su tratamiento tienen sobre la percepción del paciente en su bienestar.⁷
En lo que concierne al área odontológica, el concepto de calidad de vida relacionada con la salud bucal (CVrSB) se refiere al impacto de las principales afecciones bucales en la vida diaria de los individuos, así como las limitantes en las funciones normales del aparato estomatognático.⁸ Para evaluar esta condición, durante varias décadas se han elaborado indicadores que miden esta interacción, los cuales son cuestionarios diseñados principalmente para adultos mayores, siendo de desarrollo reciente los indicadores para los niños;⁹ estos indicadores comprenden diferentes dominios, entre ellos: el dolor y la incapacidad para realizar las funciones normales, trastornos del sueño, pérdida de días escolares, y el bienestar emocional y social de los niños.¹⁰

Las afecciones bucales que han sido evaluadas por la calidad de vida son principalmente caries dental, maloclusión, traumatismos dentales⁹ y fluorosis.¹¹ La caries dental tiene un impacto negativo en los niños, ya que causa dolor, dificultad para masticar, disminución del apetito, pérdida de peso, trastornos del sueño, irritabilidad, baja autoestima y disminución del rendimiento escolar.¹² En lo que respecta a la maloclusión, su impacto en calidad de vida está relacionado principalmente con el ámbito psicosocial,¹³ en el cual los niños presentan dificultad para sonreír debido a la posición de sus dientes.
La calidad de vida se ve afectada en los niños que han sufrido traumatismos dentales graves, debido a la presencia de dolor e incapacidad, así como cambios de coloración en los órganos dentales afectados. Estas alteraciones son limitantes para realizar sus actividades diarias de manera normal, y comprometen el dominio de la autopercepción.¹⁴ La fluorosis dental causa alteraciones en la apariencia de los órganos dentales, lo cual trae consigo una alteración en la autopercepción, el bienestar social y emocional de los niños, generando sensaciones de incomodidad, así como dificultades para sonreír e interactuar con otros individuos.¹⁰

Evaluar el impacto de la CVrSB en los niños es de gran importancia para promover políticas públicas de salud que atiendan las necesidades de la población y concienticen a los padres o cuidadores sobre el impacto de las afecciones bucales en la calidad de vida de sus hijos. Es por esto que el objetivo de la presente revisión sistemática es mostrar un panorama actual sobre el concepto de CVrSB en los niños y los diferentes instrumentos que existen a nivel mundial para evaluarla.

Para la búsqueda de las fuentes bibliográficas que conforman la presente revisión sistemática se localizaron 100 artículos científicos, originales y de revisión de las bases de datos: Pubmed, Sciencedirect y Research Gate, usando las palabras clave: “oral health-related quality of life, measuring health-related quality of life, assessment of oral health related quality of life, oral health related quality of life in children. De los artìculos revisados, fueron seleccionados aquellos cuyo contenido hiciera referenciaa la validación y adaptación a diferentes idiomas de instrumentos para evaluar la CVrSB en la población infantil, así como aquellos que dieran las bases conceptuales del tema de interés.


Calidad de vida y salud bucal: perspectiva de padres y niños

La relación de los niños con sus padres se forja desde antes del nacimiento, por lo cual, si los padres son partícipes en todo el proceso de aprendizaje de sus hijos, asumirán mejor sus funciones y responsabilidades desde las etapas más tempranas de la vida, teniendo un beneficio claro en la salud bucal de sus hijos.¹⁵ De acuerdo con Rohr y Bagramian, la calidad de vida en niños difiere de la mayoría de los adultos en dos formas importantes: a) los niños no tienen una autorregulación del comportamiento en relación con la promoción de la salud y b) la atención sanitaria es responsabilidad de sus padres o cuidadores.¹⁶

Se ha informado que la autopercepción se forja en los niños escuchando y observando a sus padres o cuidadores. Para un niño, tener una buena autoestima y autopercepción significa:¹⁷ sentirse bien con su cuerpo; reconocer y estar orgulloso de su género; contar con un bienestar emocional adecuado, sintiéndose parte de su núcleo familiar; sentirse capaz de realizar cualquier actividad; tener la seguridad de que sus necesidades de cualquier tipo serán cubiertas.



Instrumentos para medir la calidad de vida relacionada con la salud bucal en los niños

Los instrumentos utilizados para medir la CVrSB son construidos como cuestionarios autoaplicados en la mayoría de los casos, compuestos por una serie de preguntas que abarcan las diferentes dimensiones de la calidad de vida, como la limitación funcional, el bienestar emocional, el bienestar social, la percepción de síntomas bucales, el ambiente en la escuela, trastornos del sueño, nivel de autopercepción y de autoestima.¹⁸

En el caso de los niños de 5 años de edad, los instrumentos que existen para medir la CVrSB son generalmente respondidos por los padres,¹⁹ los cuales detectan las afecciones bucales no necesariamente por la expresión de dolor de sus hijos, sino por el cambio en sus patrones de sueño y alimentación. Existen diversas problemáticas para medir el nivel de CVrSB de manera convencional en los niños pequeños, debido al dominio del idioma, la capacidad para establecer escalas de dolor, para detectar las limitaciones funcionales, el bienestar social y emocional, y para lograr identificar lo saludable de lo no saludable.²⁰ Debido a su dificultad para expresar el dolor y los síntomas bucales con precisión, dadas sus condiciones cognitivas, son los padres quienes interpretan el dolor en sus hijos.¹⁷ A medida que pasa el tiempo, los niños desarrollan rápidamente sus destrezas mentales, y aprenden mejores formas de describir sus experiencias, sus ideas, sentimientos,²¹ su perspectiva de salud,²² pero necesitan del apoyo de sus padres para comprender y descifrar los síntomas bucales.


Child Perceptions Questionnaire
En 2002 Jokovic y colaboredores desarrollaron el Child Perceptions Questionnaire (CPQ), el primer instrumento que mide la calidad de vida relacionada con la salud bucal en los niños, con un rango de edad de 8 a 10 años,²³ y de 11 a 14 años;²⁴ ambos cuestionarios abarcan las dimensiones de: síntomas bucales, limitación funcional, bienestar social y bienestar emocional. La versión de 8 a 10 años consta de 29 preguntas y un tiempo de recuerdo de cuatro semanas, mientras que la versión de 11 a 14 años cuenta con 37 preguntas y un tiempo de recuerdo de tres meses. Las respuestas se registran en una escala Likert, donde 0 = nunca, 1 = una o dos veces, 2 = a veces, 3 = a menudo, y 4 = todos los días o casi todos los días. El puntaje máximo es de 100 y el mínimo de 0 para el CPQ8-10. Las respuestas para el CPQ11-14 se registran en una escala y tienen un rango posible de la suma de respuestas de 0 a 103; esto quiere decir que, a mayor puntaje, peor calidad de vida. El tiempo de recuerdo es de tres meses. Las respuestas se registran al igual que en el CPQ 8-10 y CPQ 11-14 en una escala de Likert de 0 a 4. El CPQ11-14 ha sido modificado a versiones cortas de 16 y 8 preguntas.²⁵


Child Oral Health Impact Profile
Slade y colaboradores desarrollaron el cuestionario Child Oral Health Impact Profile (COHIP), en Australia, en 2007.²⁶ El cuestionario consta de cinco dominios: la salud oral, el bienestar funcional, el bienestar social y emocional, el entorno escolar y la propia imagen. El COHIP fue diseñado para medir la CVrSB de los niños entre las edades de 8 y 15 años, utiliza ítems formulados tanto positiva como negativamente. Este instrumento se ha utilizado en Francia²⁷ y en los Estados Unidos.²⁸


Child Oral Impact Daily Performance

Gherunpong y colegas, en 2004, adaptaron el cuestionario Oral Impact Daily Performance (OIDP), desarrollado originalmente para adultos, a una versión para niños, conocida como Child Oral Impact Daily Performance (Child-OIDP);²⁹ en el cual se realizaron ajustes en el lenguaje, cambios en la secuencia de las preguntas, disminución del tiempo de recuerdo a tres meses, simplificación la escala de medición, optando por utilizar la escala de Likert de 0-3, así como la incorporación de gráficos para hacer el cuestionario más amigable y atractivo a los niños. El Child-OIDP mide principalmente ocho áreas: comer, hablar, higiene bucal, dormir, emocional, sonreír, estudiar, contacto social.

Family Impact Scale

Stein y Riessman³⁰ desarrollaron el cuestionario Family Impact Scale (FIS) para medir el impacto de las afecciones bucales de los niños de 5 a 6 años en el sistema familiar, el cual es contestado por los padres de familia. El FIS comprende de 27 ítems, toma aproximadamente 10 contestarlo, y puede ser utilizado como un cuestionario, cuando la capacidad de lectura es adecuada o cuando se aplica en forma de entrevista.³¹ Las dimensiones que evalúa el FIS son: 1) carga económica, o el grado en que la enfermedad cambia la situación económica de la familia; 2) el impacto social o la calidad y cantidad de interacción con otras personas fuera de la familia inmediata; 3) el impacto familiar, que se refiere a la calidad de interacción dentro de la unidad familiar; 4) la tensión personal, la carga subjetiva experimentada por el cuidador principal, y 5) cómo hacer frente a las estrategias empleadas por la familia para dominar el estrés de una enfermedad o la discapacidad del niño. Todos los artículos tienen una escala de cuatro puntos estándar que van desde totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo. El valor total de la FIS se calcula mediante la suma de todos los puntajes de los ítems, el cual puede variar de 0 a 56, una mayor puntuación indica un mayor grado de impacto de las condiciones bucales del niño sobre el desempeño de los padres o cuidadores y la familia en su conjunto. El FIS ha sido utilizado en Brasil,³² Turquía³³ y China.³⁴


Parental Perceptions of Child Oral Health-related Quality of Life

En 2003 Jokovic y su equipo desarrollaron el Parental Perceptions of Child Oral Health-related Quality of Life (P-CPQ) como complemento de los cuestionarios CPQ8-10 y CPQ 11-14 que son dirigidos a los niños. El P-CPQ es respondido por los padres de familia con hijos en edades comprendidas de los 6 a los 14 años. El P-CPQ está conformado por 46 ítems y un tiempo de recuerdo de tres meses, abarca los dominios de: bienestar social, bienestar emocional, presencia de síntomas orales y limitación funcional. Las respuestas se registran en una escala Likert, donde 0 = nunca, 1 = una o dos veces, 2 = a veces, 3 = a menudo, y 4 = todos los días o casi todos los días. El puntaje máximo es de 80 y el mínimo de 0.³⁵ El P-CPQ ha sido utilizado en Perú³⁶ y Brasil.³⁷


Early Childhood Oral Health Impact Scale

En 2006 Pahel y colegas desarrollaron el Early Childhood Oral Health Impact Scale (ECOHIS),³⁸ el cual consta de 13 preguntas diseñadas para evaluar el impacto de los problemas relacionados con las experiencias de tratamientos bucales en la calidad de vida de preescolares de 2 a 5 años y de su familia. Las respuestas tienen una escala Likert en la que: 1 = nunca, 2 = casi nunca, 3 = ocasionalmente, 4 = frecuentemente, 5 = muy frecuentemente. Un puntaje alto en el resultado de ECOHIS sugiere una calidad de vida desfavorable. El ECOHIS se ha utilizado en los Estados Unidos.³⁸


Scale of Oral Health Outcomes for 5-year-Old Children

La Scale of Oral Health Outcomes for 5-year-Old Children (SOHO-5) fue desarrollada por Tsakos y colaboradores en el Reino Unido en 2012,³⁹ este instrumento brinda información sobre el impacto que tienen las afecciones bucales en la CVrSB de niños menores de 5 años, el SOHO-5 está conformado por una sección dirigida a los niños, la cual contiene siete ítems y evalúa la dificultad para comer, beber, hablar, jugar, dormir, sonreír y la apariencia de la sonrisa. Las respuestas se disponen en una escala numérica donde no = 0, un poco = 1, mucho = 2. Para facilitar la comprensión de las respuestas por parte de los niños, el SOHO-5 se apoya en una tarjeta que explica las respuestas por medio de una escala de dolor representada por imágenes de caras.

Los ítems dirigidos a los padres son siete y evalúan la dificultad que tienen sus hijos para comer, jugar, hablar, dormir, evitar sonreír por dolor, por la apariencia de su sonrisa y la alteración en su autoconfianza. Las respuestas se disponen en una escala numérica en la cual nada = 0, un poco = 1, moderadamente = 2, mucho = 3, demasiado = 4; la respuesta “no sé” no se usa en la forma de autoaplicación, ésta es empleada cuando el cuestionario se aplica en modo de entrevista. Los resultados se obtienen sumando todas las respuestas. Un puntaje más alto indica un mayor impacto de las afecciones bucales sobre la calidad de vida de los niños.

Para facilitar la identificación de los diversos instrumentos que existen para evaluar la CVrSB en los niños, en la Tabla 1 se aprecia un resumen que abarca los autores, el número de preguntas y los dominios que evalúa cada instrumento.


Tabla 1


Los instrumentos usados para medir la CVrSB en los niños se han desarrollado principalmente en los países angloparlantes, lo que genera la necesidad de validarlos y adaptarlos culturalmente al español.⁴⁰ Cada vez son más los instrumentos de CVrSB adaptados y validados en diferentes idiomas. Este proceso es importante, ya que una traducción insustancial de un cuestionario puede crear una interpretación errónea del fenómeno a estudiar debido a las diferencias culturales entre la población en la que fue creado el instrumento y en la población en la que será usado.⁴¹ En la Tabla 2 se presenta la lista de cuestionarios que han sido adaptados y validados a diferentes idiomas, así como los resultados de la consistencia interna y de prueba-reprueba, los cuales nos indican la confiabilidad que tienen estos instrumentos para poder ser aplicados en la población y obtener mediciones certeras que se aproximen a la realidad estudiada; con esto, investigadores de todo el mundo podrán tener conocimiento sobre los diversos instrumentos que ya puede ser aplicados en las distintas poblaciones.


Tabla 2




Conclusión

La CVrSB es un área del conocimiento odontológico que se ha desarrollado rápidamente en los últimos años, en lo que respecta a la población infantil, la creación de cuestionarios ha hecho posible obtener mediciones sobre el impacto de las enfermedades bucales en la calidad de vida y representa un instrumento importante para los profesionales de la salud. La adaptación y validación de los cuestionarios a otros idiomas ha brindado la posibilidad de evaluar la población infantil alrededor del mundo. Otro de los grandes aportes que se han realizado en el campo de la investigación de CVrSB es la creación de cuestionarios aplicables a preescolares, al unir las perspectivas del niño y del padre de familia.

Los resultados obtenidos de estas mediciones son útiles para encaminar la toma de decisiones en la prestación de servicios de salud bucal, la cual no debe estar sólo encaminada a dar atención clínica, también debe considerar la integración de las necesidades sociales en salud bucal, tomando en cuenta el daño que las afecciones bucales causan en el desempeño de la vida diaria en los niños y sus familias, para lograr una participación en la promoción de la salud bucal por parte de los profesionales de la odontología y de la sociedad, ya que las experiencias que adquieran los niños en la vida temprana pueden influir en sus futuras actitudes y el comportamiento relacionado con su salud bucal.

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