Gingival Bleeding Index and Gingivitis Incidence in First and Third Trimesters of Pregnancy

Abstract
Gingival inflammation is frequently observed in pregnancy due to the increase of female sex hormones in the circulation. Gingivitis severity increases in the second month of gestation, peaking in the eighth. The objectives of this study were to determine the level of gingival bleeding between the first and eighth month of pregnancy, set the period of highest incidence and severity of gingival bleeding and correlate this finding with the increase of sex hormones in the circulation. A transverse study was conducted on a sample of 60 women who were enrolled in the first trimester of pregnancy, and a control group of 120 pregnant women of the same age characteristics. Prophylactic therapy was performed and when the pregnancies ended the first trimester plaque was controlled, and the gingival bleeding index and hormone dosage were obtained in the whole sample. At the beginning of the third trimester of pregnancy, prophylactic therapy was repeated, and at the end, plaque was controlled, and gingival bleeding index and hormonal dosage were obtained. The coexistence of an inhibition of inflammatory cell function and increased progesterone levels decrease the inflammatory response against plaque, thus exacerbating the gingival situation.

Key words
gingivitis, progesterone, estrogen, bacterial plaque

Artículo completo
Introducción

Durante el embarazo, la pubertad y el ciclo menstrual se observa con frecuencia hiperplasia e inflamación gingival, coincidentes con el incremento de las hormonas sexuales. En la embarazada se observa un aumento de los niveles plasmáticos de estrógenos y progestágenos (estriol y progesterona). Además, la placenta actúa como órgano endocrino produciendo gonadotropina coriónica, somatomamotropina o lactógeno placentario, estrógenos y progesterona, así como andrógenos y hormonas corticales. La relación entre la alteración gingival y el aumento hormonal resulta polémica; para algunos autores como Willerhausen,¹ Samant² o Cohen,³ la relación parece clara, pero otros, como O’Neil⁴ la ponen en duda.
En las embarazadas la gingivitis se manifiesta a partir del segundo mes de gestación y alcanza el máximo en el octavo. Se localiza con más frecuencia a nivel de los molares y en los dientes anteriores, aumentando la movilidad y la profundidad de las bolsas periodontales. Las manifestaciones clínicas se intensifican a partir del segundo mes de embarazo coincidentemente con el incremento de los niveles circulatorios de estrógenos y progesterona; esta última con un efecto directo sobre la microvascularización de la encía. Los estrógenos más abundantes en la embarazada son el estriol, la estrona y el estradiol. Parece ser que modifican la queratinización del epitelio gingival, producen hiperplasia en el estrato germinativo, alteran las elongaciones del tejido conectivo, provocan degeneración nuclear en las células epiteliales y discreta inflamación de la lámina propia; todo lo anterior, unido a los cambios vasculares, predispone a una respuesta más notoria frente a los efectos irritantes de la placa. A partir del octavo mes estos niveles aumentan más, exacerbándose la gingivitis. Por otra parte, la reducción de la concentración de estas hormonas en sangre, casi al final del embarazo, se acompaña de un mejoramiento importante del cuadro gingival; esto permite establecer la relación entre la respuesta gingival y la concentración de hormonas sexuales en sangre. Además, los mecanismos inmunológicos cumplen un papel fundamental en la aparición de la gingivitis. Varios estudios indicaron que la inflamación gingival resulta de una transformación de la flora subgingival a un estado más aerobio; de hecho, se halló que la proporción anaerobio-aerobio aumenta significativamente en las semanas 13 y 16 de gestación y permanece axial hasta el tercer trimestre. Bacteroides intermedius quintuplica su proporción en la placa bacteriana, y su aumento se relaciona con el incremento de estrógenos y progesterona, ya que estas hormonas pueden sustituir a la menadiona como factor de crecimiento esencial para estos microorganismos. También se observa un incremento de bacilos anaerobios gramnegativos cuando la hemorragia gingival es máxima. En las embarazadas las encías se presentan frecuentemente edematosas, hiperplásicas, brillantes y de color rojo oscuro, con tendencia al sangrado profuso ante el menor estímulo. Estos cambios se observan en encía marginal y papila interdentaria. El cuadro se agrava en el segundo y tercer trimestres, cuando se agudiza la movilidad dentaria provocando migraciones. El granuloma piógeno, llamado tumor del embarazo en mujeres grávidas, aparece en un 0.5% de las embarazadas, básicamente a nivel anterior de la zona vestibular superior. Aunque se ha relacionado clásicamente con los tejidos bucales, también ha sido descrito en otras localizaciones, como la mucosa nasal. Es asintomático y suele aparecer en zonas afectadas por gingivitis inflamatoria y presencia de placa. La base de implantación puede ser pediculada o sésil, y es característica su aparición en las papilas interdentarias. Se sugiere que la gingivitis obedece a trauma o irritación, como la placa bacteriana y el incremento de los niveles de hormona que exageran la respuesta. Esta sintomatología desaparece luego del parto debido probablemente a la disminución del nivel circulatorio de hormonas sexuales que favorece el restablecimiento de la flora bacteriana anaerobia.^5-8

El sangrado gingival se ha evaluado cualitativamente y cuantitativamente mediante distintos índices que establecen su grado de gravedad. La hemorragia gingival es una indicación temprana de gingivitis y de su secuela, la periodontitis.

Entre los índices de sangrado gingival más utilizados se encuentra el índice de Muhleman, que determina la cantidad de sangrado en el surco gingival durante el sondaje y analiza el aspecto clínico de la encía marginal. La evaluación va de 0 a 5. El grado 0 indica ausencia de sangrado y el 5, hemorragia espontánea y al sondaje con edema grave, con ulceración o sin ella, pasando por distintos estadios de gravedad. El índice de hemorragia gingival Ainamo, diseñado para ser utilizado en el consultorio por el práctico generalista, evalúa la gravedad en grado 1, sangrado en punto; grado 2, en línea y punto; grado 3, triángulo; grado 4, hemorragia profusa. El índice gingival de Loe y Silness, índice 0, encía normal; índice 1, inflamación, poco cambio de color y escaso edema, sin hemorragia; índice 2, inflamación moderada, enrojecimiento, edema y hemorragia a la palpación; índice 3, grave inflamación con edema y enrojecimiento, ulceración y hemorragia espontánea. El índice de sangrado gingival de Carter y Barnes investiga la presencia o ausencia de hemorragia gingival sólo en espacios interproximales utilizando hilo dental. El índice de puntos hemorrágicos de Lenox y Kopczyk fue elaborado para evaluar la higiene bucal del paciente mediante la presencia o ausencia de hemorragia en superficies interproximales, vestibular y lingual, empleando una sonda que se mueve horizontalmente a lo largo del surco gingival en todo el cuadrante, observándose si hay hemorragia a los 30 segundos.⁹


Objetivos

Determinar el nivel de sangrado gingival entre el primer y octavo mes de gestación, establecer el período de mayor incidencia y gravedad del sangrado gingival y correlacionar el sangrado con el incremento de hormonas sexuales en la circulación.


Metodología

Se realizó un estudio transverso en la Unidad Sanitaria 44 Ramón Carrillo, sita en la calle 19 e/122 bis y 123, localidad de Berisso, con una muestra de 180 pacientes, 60 mujeres que cursaban el primer trimestre de embarazo y un grupo testigo de 120 mujeres no embarazadas, de iguales características etarias. Las condiciones de inclusión fueron: rango de edad comprendido entre 18 y 30 años; se admitieron todas aquellas que presentaron un estado periodontal óptimo o gingivitis con gingivorragia, pero que al sondeo no tuvieron bolsa periodontal patológica que hiciera sospechar compromiso óseo; las embarazadas no tuvieron más de un mes de gestación y fueron primerizas. Se caracterizó la muestra de acuerdo con las variables: sangrado gingival y aspecto clínico de la encía. Todas las mujeres estudiadas estuvieron libres de factores locales de predisposición de gingivitis, como presencia de tártaro supragingival o infragingival, apiñamiento de piezas dentarias, destrucción coronaria que compromete el área cervical, la integridad de la encía libre y la papila interdentaria, prótesis dentales desadaptadas o restauraciones desbordantes.
A todas las mujeres se les realizó terapia básica de profilaxis, que consistió en utilización de revelador de placa bacteriana y enseñanza de cepillado (oportunidad y frecuencia), para eliminar otras causas etiológicas de gingivitis. A los 2 meses de la terapia de profilaxis, al finalizar el primer trimestre de gestación de las embarazadas, a toda la muestra se le hizo un control de placa bacteriana, índice de sangrado gingival y determinación hormonal con la técnica de radioinmunoanálisis (RIA), sistema que está relacionado con la cuantificación in vitro de trazas de sustancias no hormonales y hormonales existentes en la sangre y otros líquidos corporales. El RIA es una técnica de análisis en el que una pequeña cantidad de sustancia marcada con radioactivos es desplazada de su unión específica por otra similar no marcada que va a competir con la primera. Al sistema de fijación elegido se le agrega una cantidad determinada de antígeno marcado, posteriormente se le agrega una cantidad establecida de antígeno sin marcar, o sea el suero problema, y así se establece la competencia por los sitios de unión del anticuerpo. Sigue la incubación a 37°C, procediendo a los lavados mediante los cuales se realiza la separación del antígeno unido y del libre. De la cantidad de antígeno marcado fijado a diferentes concentraciones se hace una curva que permite encontrar cualquier concentración de antígeno no marcado que sea desconocido. El isótopo más utilizado para marcar hormonas es el I125, I131, la vida media es de alrededor de 60 días y permite gran actividad específica pero no requiere uso inmediato de análisis. Se necesitan diversas sustancias recolectoras o limpiadoras que se emplean para saturar y limpiar sitios de absorción física y minimizar las pérdidas de reactivos críticos en plástico o vidrio. También se deben incluir inhibidores de la proteasa para eliminar la susceptibilidad de glucagón y hormona adrenocorticotropa a las proteólisis por enzimas normalmente presentes en el plasma.

Se utilizó el índice de hemorragia simplificado, que empleó una sonda periodontal milimetrada de Michigan, de aproximadamente 12 mm, para explorar bolsas periodontales y hendidura gingival. La técnica de sondeo se realizó de mesial a distal por vestibular y de distal a mesial por palatino y lingual. Se estableció como grado 0, ausencia de sangrado; grado 1, sangrado gingival. Para la determinación del grado se esperaron 30 segundos luego del sondaje. La evaluación fue sólo de carácter cualitativo (presencia o ausencia de sangrado).

Se realizaron mediciones de los niveles séricos de estradiol y progesterona, en las no embarazadas en período preovulatorio y sin ingesta de anticonceptivos. Para la medición del estradiol se tomó una muestra de sangre a las participantes entre las 7 y las 8 de la mañana después de un ayuno de al menos 10 horas y con 15 minutos de reposo previo a la punción venosa. La sangre se recolectó en 2 tubos sin anticoagulante y la muestra se centrifugó a 1 500 rpm durante 10 minutos a temperatura de 4°C. El suero se separó y se dividió en alícuotas de 500 µl que permanecieron almacenadas a -35°C hasta la realización de los inmunoensayos. El estradiol se determinó por radioinmunoensayo; la sensibilidad de este ensayo fue 8 pg/ml y el coeficiente de variación intraensayo e interensayo fue de 4.1% y 8.6%, respectivamente. Las determinaciones de progesterona se realizaron mediante la monitorización de su metabolito, el pregnanodiol urinario, medido directamente mediante radioinmunoensayo. Para esta medición se requirió una muestra de orina de 24 horas respetando las siguientes instrucciones: el día 1, orinar en la taza del baño al levantarse en la mañana. Luego, recoger toda la orina en un recipiente especial durante las siguientes 24 horas. El día 2, orinar en el recipiente en la mañana al levantarse. Tapar el recipiente y guardarlo en el refrigerador o en un sitio fresco durante todo el período de recolección. Marcar el recipiente con el nombre, la fecha y la hora de terminación.

A los 3 meses del primer control, al iniciarse el tercer trimestre de gestación, se repitió la terapia básica de profilaxis; 3 meses después, finalizando dicho trimestre, se repitieron los controles de placa, sangrado gingival y determinación hormonal en toda la muestra.
Los datos fueron sistematizados en tablas ad hoc.
Se entrecruzaron los grados de sangrado hallados con las determinaciones hormonales.


Resultados
Al terminar el primer trimestre de gestación

Utilizando el índice de Loe y Sillnes en las mujeres no embarazadas se detectó enfermedad gingival grado leve en todos los casos (60 mujeres [100%]); en las embarazadas, grado leve en el 38% (23) y grado moderado en el 62% (37). La determinación hormonal en las mujeres no embarazadas en período preovulatorio fue de entre 21.1 y 74.6 pg/ml para el estradiol y de entre 1.3 y 14.7 ng/ml para la progesterona. En las embarazadas, los valores de estradiol fueron de entre 215 y 500 pg/ml y de la progesterona, de entre 9 y 38.6 ng/ml.


Al finalizar el tercer trimestre

Utilizando el índice de Loe y Sillnes en las mujeres no embarazadas se detectó enfermedad gingival grado leve en el 90% (54), en el 10% (6) no se detectó gingivitis; en las embarazadas, grado leve en el 80% (48) y moderado en el 20%.¹² La determinación hormonal en las mujeres no embarazadas fue de entre 23.3 y 80.9 pg/ml para el estradiol y de entre 1.5 y 13.4 ng/ml para la progesterona. En las embarazadas, el valor de estradiol fue de entre 110 y 320 pg/ml y de la progesterona, de entre 55 y 255 ng/ml.



Análisis de los datos

Sobre 60 registros, de acuerdo con el índice Loe y Sillnes, en el primer trimestre el 38% (23/60) correspondió a la clasificación leve, de las cuales el 87% (20/23) se mantuvieron en esa misma categoría en el último trimestre y el 13% (3/23) pasó a la categoría de moderado.

Correspondían en el primer trimestre a la categoría de moderado el 62% (37/60) de las fichas, de las cuales el 27% (10/37) se mantuvo en esa misma categoría en el último trimestre y el 73% (27/37) pasó a la categoría leve.


Estradiol

Al aplicar la prueba de la t para muestras relacionadas se observan diferencias significativas entre ambas mediciones (p < 0.01) (Gráficos 1 y 2).















Progesterona

Al aplicar la prueba de la t para muestras relacionadas se observan diferencias significativas entre ambas mediciones (p < 0.01) (Gráficos 3 y 4).














Conclusiones
Teniendo en cuenta estos resultados podemos decir que la coexistencia de una inhibición de la función de las células inflamatorias y el aumento de los niveles de progesterona disminuye la respuesta inflamatoria contra la placa bacteriana exacerbando el cuadro gingival.
Se ha podido disminuir la incidencia de las complicaciones de la gingivitis del embarazo controlando la enfermedad activa y eliminando problemas potenciales que podrían surgir al final del embarazo.
Mediante la profilaxis, la enseñanza de cepillado y el control de placa bacteriana se han logrado disminuir el efecto que los cambios hormonales producen en la encía y la incidencia de la pérdida de piezas dentarias.

Bibliografía del artículo
1 Willerhausen B, Lemmen C. Glucosaminoglykan synthese menschichler Gingivafibroblasten under dem Einfluss von Östradiol and Progesteron. Deutsche Zahnärtzliche Zeitschrift 1987;42:995-998.
2 Samant A, Malik CP, Chabra SK, Devi PK. Gingivitis and periodontal disease in pregnancy. J Periodont 1976;47:415-419.
3 Cohen DW, Friedman L, Shapiro J. A longitudinals investigations of the periodontal changes during pregnancy. J Periodont 1969;40:563-570.
4 O'Neil TCA. Plasma cell hormone levels and gingivitis and pregnancy. J Periodontol 1975;50:279-281.
5 Díaz-Guzmán LM, Castellanos-Suárez JL. Lesiones de la mucosa bucal y comportamiento de la enfermedad periodontal en embarazadas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:430-437.
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8 Xiong X, Buekens P, Vastardis S, Yu SM. Periodontal disease and pregnancy outcomes: state-of-the-science. Obstet Gynecol Surv 2007;62:605-615.
9 Ferri FF. Ferri's Clinical advisor: instant diagnosis and treatment. Ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2005:447-448.