ANALYSIS BY STATISTIC METHOD OF ORAL MANIFESTATION ASSOCIATED TO HIV-AIDS PATIENTS BEFORE AND AFTER HIGH ACTIVE ANTIRETROVIRAL THERAPY (HAART) ON ACUTE INFECTIONS HOSPITAL, BUENOS AIRES

Abstract
We present an observance retrospective statistic study about oral manifestation related immunodeficiency virus infection on 3 962 patients pertaining at Infectology Service of Acute Infections Hospital, Buenos Aires, Argentine. Obervation´s criteria were made according International Guide and performed by the same specialist on Stomatology at the Dental Department during 252 months, divided in two periods of time: 1988-1995/1996-2011, before and after HAART application with a charge of time 1.5 h/patient . Considered lesions were: erythematous candidiasis (EC), pseudomembranous candidiasis (PSC), angular quelitis ( hyperplasic candidiasis type) (AQ), hairy leucoplakia (HL), acute necrotizing ulcer gingivitis (ANUG), recurrent afthous ulcers (RAU), human papilloma virus (HPV), human simple virus HSV, non-Hodking lymphoma (NHL) and "others" with a very low prevalence (histoplasmosis, secondary syphilis, xerostomy and ulcer necrotizing periodontitis). Stastistic tests used: ? and comparison of two proportion, Epidat 4.0 program. Results showed that most of oral manifestation HIV associated are going down trough specially after HAART application. RAU, HPV, HSV and syphilis sowed higher significant statistic values. SK and LNH presents and individual patron according different publication with unequal results.

Key words
observance, prospective, high active antiretroviral therapy, HAART

Artículo completo
Introducción

En junio de 2001 se cumplieron 30 años desde la primer noticia referente al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), el 5 de junio de 1981, sobre un grupo de casos de neumonía por Pneumocytis carinii (actualmente P. jirovecii) en hombres homosexuales previamente sanos.¹ Dos años después, la Organización Mundial de la Salud (OMS) fundó el Centro Colaborador para Manifestaciones Orales del Virus de la Inmunodeficiencia, a partir de la identificación del virus.² En 1991 se publicó la clasificación y los criterios diagnósticos de las manifestaciones orales de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aprobados por las OMS,³ y su actualización, dos años más tarde.⁴
Es evidente que los estudios estomatológicos han acompañado casi desde el principio la evolución del sida, destacando en numerosos jornadas, simposios y congresos que las condiciones bucales que se relacionaban con la infección por el VIH se presentaban frecuentemente alteradas, y a veces eran diagnosticadas en forma deficiente y no recibían los tratamientos adecuados.
La infección por VIH/sida es actualmente un problema relevante a nivel mundial. En estos 30 años de enfermedad y muerte, la epidemia ha costado 30 millones de vidas y casi 65 millones de infectados.
La terapia antirretroviral denominada de gran rendimiento (TARGA), fue adoptada por primera vez en 1996 y alteró drásticamente la historia de esta pandemia. La TARGA ha demostrado su eficacia para disminuir la tasa de mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes, ya que ha logrado llevar la carga viral a cifras indetectables y producir una elevación progresiva de la subpoblación de linfocitos CD4+. La mayoría de los estudios infectológicos y virológicos coinciden en que la TARGA produce una mejora de la inmunidad específica por aumento de los linfocitos CD4+ y CD8+ (de memoria CD45RO+ y naìve CD45RA+), activación celular y apoptosis. Día a día surgen nuevas investigaciones y nuevos preparados farmacológicos.⁵ Los servicios de salud bucal han contribuido desde el inicio con la investigación, el diagnóstico, la prevención y el tratamiento, mediante la publicación de numerosos trabajos científicos y la intervención en numerosos foros de discusión.⁶ La importancia de la salud bucal, los aspectos biológicos y clínicos de la infección por VIH y el control bucal eficaz de los pacientes fueron discutidos por representantes de 57 países, quienes confeccionaron la declaración de Phuket en Tailandia, en 2004.⁷ Al iniciar la cuarta década de la epidemia, pareciera que ésta ha comenzado a revertirse. No obstante, las tasa de nuevos infectados está creciendo en ciertos países del oriente medio, Europa Oriental y Asia Central. En América Latina se han registrado epidemias concentradas de VIH, amenazadas por enfoques ineficientes y costos de tratamiento insostenibles por varios gobiernos. La variabilidad de los informes publicados de distintos países sobre el espectro clínico de las lesiones orales relacionadas con la infección por VIH, muestran, la mayoría, el impacto de la terapia antirretroviral. Por ello, nuestro objetivo en esta presentación es presentar el análisis de la evolución de las lesiones estomatológicas en pacientes VIH+/sida a lo largo de 23 años, diferenciados en dos períodos, 1988-1995/1996-2011, antes de la implementación de la TARGA y después de ésta, atendidos en un hospital de agudos de la ciudad de Buenos Aires, con la aplicación de métodos estadísticos.



Pacientes y métodos

La población en estudio contó con 3 962 pacientes VIH+/sida. Se realizó diagnóstico clínico, fotografías de las lesiones, análisis morfológico, inmunohistoquímica, PCR y, según el caso, estudios complementarios por imágenes, tratamiento y seguimiento de los pacientes con lesiones que afectaban la cavidad oral y las estructuras vecinas. Esta tarea fue llevada a cabo por la misma estomatóloga, quien utilizó la metodología y siguió las recomendaciones de las normativas para estudios epidemiológicos de manifestaciones orales en la infección por VIH, avalada por la OMS.⁶ Las lesiones estomatológicas incluidas en este estudio fueron aquellas aprobadas por consenso de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC):⁷ candidiasis eritematosa (CE), candidiasis pseudomembranosa (CPS), queilitis angular (tipo candidiasis hiperplásica, QA), leucoplasia vellosa (LV), ulceración aftosa recidivante (RAU), gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA), sarcoma de Kaposi (SK), papilomavirus humano (HPV), herpesvirus simple (HSV) y linfoma no Hodking (LNH). La histoplasmosis, el secundarismo sifilítico, la xerostomía y la periodontitis ulceronecrotizante fueron agrupadas bajo la denominación de “otras”, debido a la poca prevalencia registrada.
Este estudio fue realizado en el Servicio de Infectología y en colaboración con el Servicio de Odontología, en un hospital municipal de agudos de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. El período considerado fue de 23 años: de febrero a diciembre de cada año y 10 meses en 2011, es decir, 252 meses. La atención estomatológica cubrió seis horas semanales, lo cual significó 1.5 h/paciente. Se aplicaron las siguientes pruebas estadísticas: (² y comparación de dos proporciones, con un intervalo de confianza del 95% (nivel de significación 0.05). Se utilizó el programa Epidat 4.0, que cuenta con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud.⁸ No se incluyeron variantes como edad, sexo o causa de la infección.




Resultados

La prevalencia de candidiasis, tanto en su forma pseudomembranosa como eritematosa o hiperplásica presentó diferencias significativas pero con una progresiva disminución hacia el final del segundo período. Las lesiones GUNA y el SK no tuvieron una diferencia estadísticamente significativa en los dos períodos analizados; es decir, se mantuvieron en similar proporción durante estos 23 años. Se destaca la mayor prevalencia de RAU y su aumento progresico hasta el último registro. En lo que respecta a las lesiones por HPV, HSV y secundarismo sifilítico (éste dentro del ítem “otras”), se observan registros más elevados de infección en forma ascendente hacia el final del estudio.
Las demás lesiones, a partir de la implementación de la TARGA, demostraron una prevalencia en disminución hasta el último año.

En la Tabla 1 se muestran los diferentes porcentajes de cada lesión estomatológica en particular. En cuanto a las tres virosis más características, virus de Epstein-Bar (VEB), HPV y HSV, las lesiones correspondientes a cada uno de ellos fueron: LV para el primero, verrugas y condilomas para el segundo y estomatitis herpética para el último. La LV tuvo una prevalencia, en el primer período, del 13.5% y del 9.6% en el segundo. En el primer período, la prevalencia de HPV fue del 2.1%, mientras que en el segundo duplicaba su valor, con 4.5%; en cuanto al HSV, la prevalencia fue del 1% en el primer período y del 3.3% (triplica el valor) en el segundo. La prueba de (² muestra las diferencias estadísticamente significativas de cada lesión. Se destacan las lesiones que no tuvieron diferencias estadísticamente significativa: GUNA (p = 0.2655) y SK (p = 0.2404).

Se adjuntan fotografías de lesiones orales correspondientes a pacientes de nuestra población.
La Figura 1 muestra las lesiones en cada período expresado en porcentajes, mediante un gráfico de barras.
























Discusión

Las terapias de combinación (cócteles triples de fármacos, TARGA) han sido y son muy eficaces desde su implementación y pueden reducir la carga viral de los pacientes a niveles por debajo de cifras detectables, con la consiguiente interrupción de la evolución de la enfermedad, disminución de la mortalidad y mejora de la calidad de vida de los enfermos.^9,10 Sin embargo, seguimos diagnosticando lesiones orales, algunas en su mínima expresión y otras que perduran en el tiempo o aumentan. Uno de los problemas por considerar con todos los regímenes ha sido y es la adhesión o cumplimiento terapéutico, ya que en aquellos pacientes que no siguen las indicaciones o abandonan la ingesta de los medicamentos indicados se produce un crecimiento notorio de la carga viral y el descenso del recuento de linfocitos CD4+.¹¹ Es en estos enfermos en quienes se manifiestan afecciones bucales que ya creíamos desaparecidas, como linfomas, SK o casos extremos de herpes vegetantes o recidivas de histoplasmosis y reactivación de parasitosis.^12-17
Las variedades y los distintos serotipos que se pueden encontrar en el sida se ven influenciados por las características étnicas, el sexo, la edad, las conductas de riesgo, la localización geográfica, el estado nutricional, las características clínicas y el estado inmunitario y virológico de los participantes al entrar en una cohorte, así como las fases de la enfermedad.¹⁸
Asimismo, aun teniendo la Argentina acceso económico al tratamiento antiviral, según datos del Programa Nacional de SIDA del Ministerio de Salud, casi la mitad de las personas infectadas desconocen su condición y se presentan en forma tardía a la consulta.¹⁹
Con respecto a la candidiasis bucal, antes de 1996 existen numerosísimas publicaciones con porcentajes de prevalencia que oscilaban desde el 36%,²⁰ al 31%.²¹ A partir de la implementación de la TARVGA, los porcentajes son dispares.
En el estudio que presentamos, observamos, especialmente en el segundo período, una disminución lenta y progresiva de CE del 30% al 23%, de CPS del 26.8% al 19.8% y de QA (variedad hiperplásica) del 8.3% al 6.5%. Los trabajos registrados en la bibliografía informan que la CE sigue siendo la lesión oral más prevalente, seguida de la CPS, lo cual concuerda con los datos de nuestro estudio.^22-24 Se ha demostrado que los inhibidores de la proteasa son eficaces en la disminución de su frecuencia y recurrencia.²⁵
Con referencia a la infección por HPV, se ha demostrado que es la más prevalente de las infecciones de transmisión sexual a nivel mundial. La infección por HPV en los pacientes coinfectados cobra trascendencia dado que cada día el número de individuos que conviven con ambas infecciones va en aumento. Rescatamos publicaciones nacionales y extranjeras sobre las repercusiones de la infección de HPV en la mucosa bucal, en pacientes VIH reactivos.^26-28
Con respecto a la prevalencia ascendente de RAU, es considerada actualmente una consecuencia de estrés prolongado, en el cual se moviliza los ejes córtico-límbico y CRH-ACTH-cortisol, y se inhibe el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Ambos hechos producirían, a través de la vía de la noradrenalina, el daño tisular. Es evidente que los pacientes VIH+ cargan con un peso emocional importante por su condición de infectados, lo cual, agregado a las situaciones estresantes de la conflictiva sociedad actual, explican la cifras ascendentes de las RAU.^29,30
En la primera década de 2000, varias publicaciones se referían a que la TARGA no ejercía impacto sobre las neoplasias definitorias de sida (NDS) (SK, LNH y cáncer de cuello de útero) y las no definitorias (NNDS), mientras que sí demostraba ser positiva para las infecciones oportunistas.³¹ Según diferentes autores, los factores individuales del paciente, como el inadecuado cumplimiento con las terapias y los factores farmacocinéticos, entre otros, estarían conformando una variabilidad interindividual que incide en el éxito del tratamiento antirretroviral o la erradicación de ciertas infecciones oportunistas, inclusive las orales. No olvidar las comunicaciones que atribuyen varias manifestaciones orales dentro del espectro clínico del síndrome de reconstitución inmune (SIR).^32,33
En cuanto a las publicaciones provenientes de Nigeria^34,35 y de países como México,³⁶ Brasil,^37-39 Cuba⁴⁰ y Colombia,⁴¹ la manifestación más asociada con la infección por VIH es la candidiasis, mientras que se observa que los índices de RAU son comparativamente más bajos con respecto a los nuestros y, en general, una menor prevalencia de LV.



Conclusiones

En comparación con lo ocurrido a comienzos de la década previa a 1996 y con respecto a la aplicación de la TARGA y su relación con la presencia de lesiones orales en pacientes VIH/sida, podemos concluir que: las manifestaciones estomatológicas asociadas con la infección por VIH han ido disminuyendo a lo largo del tiempo, tal como se verifica en otros países, especialmente la candidiasis oral en todas sus variantes y la LV. Los tumores, como el SK y el LNH, siguen presentando un patrón de individualidad que no se relaciona con la terapia antirretroviral. Así como se elevaron los índices de transmisión del VIH, también vemos aumento en la incidencia y prevalencia de lesiones virales por HSV y HPV. Alteraciones psiconeuroinmunitarias podrían explicar los altos niveles ascendentes de RAU a lo largo del tiempo. La no adhesión al tratamiento ocasiona cuadros bacterianos agresivos, como actinomicosis, recidivas de micosis profundas, como histoplasmosis, infecciones por HSV inusuales, como herpes vegetante, parasitosis, nuevas neoplasias malignas, etc., la mayoría con localización en la cavidad bucal y sus anexos, no incluidos en esta estadística. Creemos que es importante la presencia de profesionales especializados en estomatología oral en el equipo de tratamiento de la infección por VIH/sida, con el objeto de hacer más completo el estudio y más confiables los resultados de este tipo de investigación.

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