Counselling and emotional support training for nephrology fellows: a pilot study

Abstract
Although the importance of communication skills for the development of the work as a physician is well known, in every field of medicine there is currently a lack of training in this subject. The purpose of this study was to present preliminary results of a course on communication skills training based on counselling strategies for a group of seven fellows of nephrology. We used a pre-test/post-test design by means of an ad-hoc questionnaire to assess spontaneous empathic response rate through ten clinical vignettes. The results suggest an increase in the number of spontaneous empathic responses. We were unable to establish the significance of the difference due to the small sample size. 100% of participants would recommend the course to other nephrologists. In future research we intend to increase the sample based on future editions of the course, with a view to producing confirmatory results. The course has been established as a biannual activity within the Service. This kind of teaching initiative targeting trainee doctors is the best form of reminding us that although fundamental, correct use of medical-biological technology is insufficient if we seek to offer an efficient, effective response to the patient and his/her family. If there is no empathy or connection with the patient, and if a suitable emotional climate is not established, the effectiveness of the intervention will be reduced.

Key words
counselling, emotional support, training, communication skills, nephrology

Artículo completo
Introducción

Las mejoras que han supuesto para la población de los países desarrollados los avances técnicos de la medicina del siglo XXI son evidentes.¹ Sin embargo, la atención referente a estos avances ha disminuido el espacio dedicado a las habilidades de comunicación para la práctica clínica, a las que sí se concedía importancia en la tradición de la medicina humanista en España de principios del siglo XX. Estudios recientes² demuestran que este déficit en habilidades de comunicación clínica tiene un costo muy alto, tanto para el paciente como para el propio profesional. Con respecto al paciente, se ha encontrado que el hecho de que su médico disponga de las habilidades de comunicación adecuadas incrementa su satisfacción con la consulta,^3,4 la precisión y la rapidez en el diagnóstico,⁵ y el grado de adhesión al tratamiento, disminuyéndose además el número de errores.^6,7 Con respecto al profesional, tener las adecuadas habilidades comunicativas disminuye el riesgo de sufrir depresión o estrés laboral asistencial,^8-10 mejora el rendimiento y la satisfacción profesional¹¹ y disminuye el número de demandas.²

A pesar de estas evidencias, el entrenamiento en habilidades de comunicación para la práctica clínica sigue sin formar parte del currículum habitual en la licenciatura de medicina, dejándose su adquisición al azar, y de acuerdo con el ensayo y error, y manteniendo la creencia errónea de que una buena intencionalidad en el proceso comunicativo garantiza una buena praxis.¹²
En vista de estas carencias, en los Estados Unidos se están empezando a incluir estas habilidades en la formación de los médicos, principalmente en la especialidad de oncología, que promueve para todos sus residentes programas de formación en habilidades de comunicación, como el Onco-Talk.¹³ Estas iniciativas están escasamente desarrolladas en otras especialidades, como la Nefrología, pese a que sabemos que los nefrólogos también se enfrentan con situaciones donde existen altos niveles de estrés. El paciente renal es un enfermo crónico, con múltiples comorbilidades, altas tasas de ansiedad y de depresión,¹⁴ y sometido a tratamientos que suponen alto impacto en su calidad de vida.^15,16 Además, en ocasiones, estos pacientes tienen que tomar decisiones difíciles, como iniciar o retirarse de un programa de diálisis, o redactar un documento de instrucciones previas.^17,18 Estos escenarios complejos requieren una comunicación que promueva un espacio de toma de decisiones compartidas.^19-21 En el último año, la experiencia del Onco-Talk se ha extendido a Nefrología,²² lo que pone de manifiesto la importancia que tienen las habilidades de comunicación en la especialidad.
Una herramienta que ha demostrado resultar útil para facilitar el encuentro con el paciente al menor costo emocional para el profesional es el counselling. Consiste en un proceso interactivo-relacional entre paciente y profesional que fomenta la adaptación psicológica a la enfermedad, reduce los estados emocionales adversos, promueve la autorregulación del profesional y favorece la motivación al cambio.²³ La experiencia de nuestro grupo en formación en counselling para los profesionales de la Nefrología ha demostrado cambios significativos en las habilidades de comunicación para la práctica clínica y en gestión emocional, tanto en los profesionales médicos como en los de enfermería.^12,24
Algunos autores²⁵ indican que es importante dedicar esfuerzos al entrenamiento en habilidades comunicativas al grupo de médicos internos residentes. Esto puede facilitar la adquisición de estas competencias por su mayor permeabilidad hacia la adquisición de nuevos conocimientos, así como evitar o disminuir las consecuencias nefastas que podría tener un déficit marcado de habilidades de comunicación clínica.

Teniendo en cuenta estos aspectos, desde la jefatura del Servicio de Nefrología de un hospital público de la Comunidad de Madrid se diseñó e implementó un curso de formación en counselling para los ocho médicos internos residentes del servicio con el objetivo de mejorar sus habilidades de comunicación para la práctica clínica diaria. En este artículo describimos la metodología empleada en el curso, así como una evaluación preliminar de sus resultados. Nuestra hipótesis es que la formación incrementará las respuestas espontáneas de empatía, y la competencia percibida para hacer frente a situaciones comunicativas difíciles. Por último, pensamos que el nivel subjetivo de satisfacción con el curso será elevado.
 

Método
Diseño y sujetos

El diseño fue de tipo pretest-postest, sin grupo control. La muestra inicial estaba compuesta por ocho residentes, uno de los cuales no acudió a la última sesión en la que se realizó la evaluación post por encontrase de guardia. La muestra total está compuesta por un total de siete residentes, de los cuales seis son mujeres y uno es varón, con una edad media de 28 años (DT = 2.16).


Variables y herramientas de evaluación

A continuación se indican las herramientas de evaluación que se emplean en la primera y la última sesión del curso.

Prueba de identificación de respuesta espontánea adaptada a la enfermedad renal. Prueba adaptada del instrumento de Bermejo y col.²⁶ En este cuestionario se han incluido diez situaciones comunicativas hipotéticas difíciles que los nefrólogos podrían encontrarse durante el ejercicio de su trabajo. Ante cada situación se incluyen seis posibles respuestas. Se pide a la persona que seleccione en cada caso la opción –solo una de ellas– a la que cree que su respuesta se habría acercado más de forma espontánea. Las categorías de respuesta ante un ejemplo de caso se muestran en la Tabla 1.






 



Prueba de evaluación de competencia percibida para hacer frente a diferentes situaciones comunicativas difíciles. Se les pregunta por el grado en que se sienten o no tranquilos ante distintas situaciones, en una escala de 0 a 10, en la que 0 es “me siento muy tranquilo”, y 10 es “me genera un gran malestar”. Las situaciones incluidas son las siguientes: comunicación de mal pronóstico; comunicación de posibilidad de inicio de cuidados paliativos; negación del paciente de la gravedad de su situación; pacto de silencio pronóstico por parte de la familia hacia el paciente; cuando un paciente al final de la vida pregunta, “doctor ¿me voy a morir?”; manejo de la agresividad y falta de adhesión al tratamiento.

Percepción subjetiva de implicación con el paciente renal. Se valora con una escala de 0 a 10, donde 0 es “distanciamiento de los problemas personales del paciente” y 10 es “implicación en los problemas personales del paciente”.

Además de estas tres medidas pretest-postest, en la última sesión incluimos una evaluación del grado de satisfacción con el curso que incluye las siguientes preguntas: valoración general del curso (excelente, muy bueno, bueno, indiferente, malo), duración (muy corta, corta, adecuada, larga, muy larga), si recomendarían el curso a otros nefrólogos (sí, no), grado en que considera útil el curso para su práctica clínica diaria (sí, no) y ambiente subjetivo del grupo de alumnos en el curso (excelente, muy bueno, bueno, indiferente, malo).

Procedimiento

A lo largo del año 2012 se realizaron en total ocho sesiones mensuales de dos horas de duración cada una, con periodicidad mensual, y con una metodología docente activo-participativa, fomentando el apoyo entre pares y empleando técnicas de role playing para el entrenamiento relacional. Las sesiones fueron impartidas por psicólogos con experiencia en formación a profesionales sanitarios. Los contenidos de este ciclo formativo pueden verse en la Tabla 2.




 

 
Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS 17.0. Debido al tamaño muestral sólo se han podido realizar estadísticos descriptivos y de frecuencias.

 

Resultados

Las situaciones difíciles, identificadas en la primera sesión del curso, y referidas de forma abierta por los participantes, se ordenaron a posteriori en seis categorías. La situación más temida fue la comunicación de mal pronóstico, en el 71% de los participantes (n = 5). En segundo lugar, la comunicación de la entrada en diálisis, en el 42% de los participantes (n = 3). A continuación, las situaciones de comunicación de cambio de actitud terapéutica activa a paliativa, la comunicación del óbito del paciente a la familia, y la comunicación de falta de adhesión a pautas médicas y dietéticas, todas ellas en el 29% de los participantes (n = 2). Por último, la situación de tratar con familiares que están en desacuerdo con la indicación médica fue señalada como situación temida por un único participante. 



Prueba de identificación de respuesta espontánea

Tras la realización del curso, el resultado más destacable que encontramos es un incremento de la frecuencia de respuestas empáticas espontáneas, de 16 (precurso) a 52 (poscurso). Asimismo, encontramos una disminución en la frecuencia con que aparecen en las categorías juicio moral, apoyo-consuelo, investigación, y solución de problemas. La categoría interpretativa, mantiene una frecuencia baja, sin embargo se incrementa de 3 (precurso) a 5 (poscurso).
 




 





Competencia percibida

Tras impartir el curso encontramos que el nivel de malestar subjetivo disminuye en las siete situaciones comunicativas difíciles que incluimos en la evaluación. Esto nos indica que después del curso los participantes se sienten más capaces de enfrentarse a situaciones comunicativas difíciles experimentando un nivel menor de malestar. Estos resultados se recogen en la Figura 2.






 



 
Percepción subjetiva de implicación con el paciente renal

Encontramos además que el nivel de implicación subjetiva con los problemas personales de los pacientes se incrementa tras la realización del curso, de 6.29 a 7 sobre una escala de 10 puntos.

 
Satisfacción con la formación recibida

Encontramos que el curso, en términos generales, fue considerado muy bueno o excelente por todos los participantes (Figura 3). Con respecto a su duración, el 71.4% de los participantes han considerado que es demasiado corta, y el 14.3% considera que es adecuada. El 100% de los participantes recomendarían el curso a otros compañeros, y también el 100% considera el curso de utilidad para su trabajo como nefrólogo. Con respecto al ambiente del curso, todos los participantes consideraron que era bueno, muy bueno o excelente. Estos resultados se encuentran recogidos en la Figura 4.

 




 






 





Discusión y conclusiones

Con la realización de este curso, como ya hemos indicado en la introducción del trabajo, esperábamos un incremento en las respuestas espontáneas de empatía, una mejora en la competencia percibida para hacer frente a situaciones comunicativas difíciles, y un nivel elevado de satisfacción. Los resultados que hemos encontrado están en línea con lo esperado, lo que nos habla de su eficacia. La frecuencia de este tipo de respuesta aumenta de 16 a 52, lo que nos indica que tras recibir el curso los residentes eligen este tipo de respuesta en primer lugar. Queremos destacar la importancia que tiene el hecho de que la respuesta de “apoyo-consuelo” se reduzca en frecuencia, lo que puede tener que ver con el énfasis a lo largo del curso de hacer explícito y disminuir el impacto del modelo de relación clínica paternalista, que emplea este tipo de respuestas como la indicada ante la experiencia de sufrimiento de un paciente.²⁷ La literatura²⁸ nos indica la importancia que tiene la empatía como habilidad relacional dentro del ejercicio de la medicina de cara a alcanzar la excelencia; dicha habilidad de comunicación utilizada apropiadamente con el paciente facilita que el médico pueda alcanzar sus objetivos de una manera más precisa, con menor costo emocional y sin olvidar el contexto biográfico del paciente. Por otro lado, la respuesta de tipo interpretativa es la única que ha visto aumentada su tasa de frecuencia en el grupo de residentes. La respuesta interpretativa pone el acento en un aspecto del conjunto del mensaje emitido por el paciente a partir de la propia teoría del profesional. Sobre la base de este resultado, podríamos inferir que el residente de nefrología presenta dificultades en salirse de su propio marco de referencia y de su propio mundo de valores a la hora de relacionarse con el paciente. En próximas ediciones del curso, deberán hacerse más esfuerzos para ayudar a dilucidar los valores del paciente frente a los propios del profesional. Como nos recuerdan Cancio y Serrano,²⁹ el counselling es una estrategia basada en el reconocimiento de la capacidad del paciente para hacer frente a su realidad, siendo responsables de ello; de su libertad de elección, aunque esas capacidades se vean mermadas por una enfermedad, respetando sus valores y creencias. Lamentablemente, durante muchos años en la práctica médica se ha trabajado desde los valores de los profesionales imponiéndose éstos a los pacientes. El counselling trabaja desde el respeto al mundo de valores del paciente, aunque éste sea distinto al del profesional.

Después del curso, los participantes refieren sentir menor malestar a la hora de abordar las situaciones de comunicación difícil planteadas. Esto nos indica que después del curso los participantes se sienten con mayor capacidad a la hora de enfrentarse a escenas temidas que podrían darse dentro de la práctica de la especialidad. Del mismo modo, tras la impartición del curso, los participantes refieren tener un mayor grado de implicación subjetiva con los problemas personales de los pacientes. La dimensión subjetiva, donde se da la vivencia real de la enfermedad para el enfermo, es frecuentemente obviada por falta del tiempo y del espacio adecuado para ser reconocida, evaluada y atendida. Es por ello que este tipo de iniciativas formativas acercan la experiencia de ser pacientes a los médicos tratantes, y si esta implicación es acompañada de un compromiso de autocuidado por parte del profesional, ambas variables pueden actuar como protectoras frente al estrés laboral asistencial.³⁰

Este es el primer estudio llevado a cabo en nuestro país que evalúa este tipo de cambios en habilidades comunicativas relacionales en un grupo de residentes de la especialidad de Nefrología. Si bien es verdad que este tipo de entrenamiento comunicativo ha estado tradicionalmente más ligado a la enfermería,³¹ cada vez está apareciendo más literatura que nos orienta hacia la necesidad de formación sistemática en este tipo de estrategias para los profesionales dentro de la especialidad.²² Es de destacar que después de esta iniciativa piloto llevada a cabo a lo largo de 2012, desde la Jefatura de Servicio se ha propuesto protocolizar este curso formativo con una frecuencia bianual para todos los residentes que realicen su período de especialización. Sin duda, este planteamiento ayudará a crear una sistemática y una cultura de atención integral muy deseable para la Nefrología del siglo XXI.
A pesar de que en España no se incluyan las habilidades de comunicación para la práctica clínica como parte del currículum formativo de grado y postgrado, los médicos consideran importante que se incluyan aspectos relacionados con las habilidades de comunicación con el paciente en dicha formación.³² Esto está en la línea de los resultados hallados en nuestro estudio piloto, ya que el 100% de los participantes recomendarían este curso a oros nefrólogos, así como lo consideran de utilidad para su trabajo clínico diario.

La principal limitación de este estudio es el pequeño tamaño muestral (n = 7). El número total de residentes que rotan simultáneamente por el servicio es de un máximo de ocho (el periodo de residencia dura cuatro años y se convocan dos plazas anuales). Este escenario ya lo conocíamos antes de plantearnos evaluar los resultados del curso formativo, y fue por ello que nos propusimos realizar un estudio piloto. Debido al escaso tamaño muestral, no podemos ofrecer resultados estadísticamente significativos. Nos proponemos en el futuro ampliar la muestra con la evaluación de asistentes a próximas ediciones del curso. 
Este tipo de iniciativas docentes dirigidas a los médicos en formación son una óptima manera de recordarnos que el manejo adecuado de la tecnología médico-biológica, si bien es imprescindible, resulta insuficiente si lo que pretendemos es dar una respuesta eficaz, efectiva y eficiente al paciente y su familia. Si no se empatiza y conecta con el paciente, sino se crea un clima emocional adecuado, la eficacia de la intervención se verá mermada. No olvidemos que lo que da sentido a la labor asistencial tiene mucho que ver con el trabajo sobre los valores profundos del ser humano, tales como la aceptación incondicional del otro, la libertad de elegir, la presencia y la dignidad. Es momento de integrar, de unir, de sumar esfuerzos y de incorporar el abordaje de la subjetividad a la práctica objetiva y analítica de la medicina para proporcionar una calidad asistencial basada en modelos de máximos y no de mínimos.

Bibliografía del artículo
1. Chochinov HM. Dignidad y la esencia de la medicina: el A, B, C y D del cuidado centrado en la dignidad. Medicina Paliativa 16(2):95-9, 2009.
2. Tamblyn R, Abrahamowicz M, Dauphinee D, et al. Physician scores on a national clinical skills examination as predictors of complaints to medical regulatory authorities. JAMA 298(9):993-1001, 2007.
3. Dowell J, Jones A, Snadden D. Exploring medication use to seek concordance with non-adherent patients: a qualitative study. Br Gen Pract 52(474):24-32, 2002.
4. Joos SK, Hickam DH, Gordon GH, Baker LH. Effects of a physician communication intervention on patient care outcomes. J Gen Intern Med 11(3):147-155, 1996.
5. Marvel MK. Epstein RM, Flowers K, Beckman HB. Soliciting the patient's agenda: have we improved? JAMA 281(3):283-87, 1999.
6. Ramírez AJ, Graham J, Richards MA, Cull A, Gregory WM. Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction at work. Lancet 347(9003):724-28, 1996.
7. Wagner PJ, Moseley GC, Grant MM, Gore JR, Owens C. Physicians, emotional intelligence and patient satisfaction. Fam Med 34(10):750-4, 2002.
8. Klerssy C, Callegari A, Martinelli V, Vizzardi V, Navino C, Malberti F, et al., for the Working Group on Burnout and Dialysis. Burnout in health care providers of dialysis services in Northern Italy. A multicentre study. Nephrol, Dial, Transplant 22:2283-90, 2007.
9. Kruijver IP, Kerkstra A, Francke AL, Bensing JM, Van de Wiel HB. Evaluation of communication training programs in nursing care: a review of the literature. Patient, Education and Counselling 39:129-45, 2000.
10. Wilkinson S, Roberts A, Aldridge N. Nurse-patient communication in palliative care: an evaluation of a communication skills programme. Palliative Medicine 12:13-22, 1998.
11. Fernández Berrocal, P. Inteligencia emocional para médicos del siglo XXI. El Médico 1112:22-24, 2010.
12. García-Llana H, Barbero J, Remor E, Díaz Sayas L, Rodríguez-Rey R, Del Peso G, Selgas R. Impacto de un curso interdisciplinar de formación en counselling y apoyo en la toma de decisiones a profesionales de un servicio de nefrología. Nefrología 31(3):322-30, 2011.
13. Back AL, Arnold RM, Tulsky JA, Baile WF, Fryer-Edwards KA. Teaching communication skills to medical oncology fellows. J Clin Oncol 21:2433-36, 2003.
14. Cukor D, Cohen SD, Peterson RA, Kimmel P. Psychosocial aspects of chronic disease: ESRD as a paradigmatic illness. J Am Soc Nephrol 18:3042-55, 2007.
15. Álvarez-Ude F, Rebollo P. Alteraciones psicológicas y de calidad de vida relacionada con la salud en el paciente con enfermedad renal crónica estadios 3-5 (no en diálisis). Nefrología 3:57-62, 2008.
16. Finkelstein FO, Wuerth D, Finkelstein SH. Health related quality of life and the CKD patient: challenges for the nephrology community. Kidney Int 76:946-52, 2009.
17. Rodríguez-Jornet A, Ibeas J, Real J, Peña S, Martínez JC. Documento de voluntades anticipadas de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento sustitutivo mediante diálisis. Nefrologia 27(5):581-92, 2007.
18. Davison S. The creation of an advanced care planning process for patients with ESRD. Am J Kidney Dis 49:27-36, 2007.
19. Galla JH. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis. J Am Soc Nephrol 11:1340-2, 2000.
20. Lelie A. Decision-making in nephrology: shared decision making? Patient, Education and Counselling 39:81-9, 2000.
21. Tamura MK, Goldstein MK, Pérez-Stable EJ. Preferences for dialysis withdrawal and engagement in advanced care planning within a diverse simple of dialysis patients. Nephrol, Dial, Transplant 25:237-42, 2010.
22. Schell JO, Green JA, Tulsky JA, Arnold RM. Communication skills training for dialysis decision- making and end-of-life care in Nephrology. Clin J Am Soc Nephrol 2013. doi: 10.2215/CJN.05220512.
23. Arranz P, Cancio H. Counselling: habilidades de información y comunicación con el paciente oncológico. En: Gil F (ed.). Manual de psico-oncología. Madrid: Nova Sidonia, pp. 39-56, 2000.
24. García-Llana H, Barbero J, Remor E, Celadilla O, Trocoli F, Del Peso G, Selgas R. Beneficio de la realización de un taller en gestión emocional para enfermería nefrológica. Enfermería Nefrológica 15(3):176-81, 2012.
25. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patient Oxford: Radcliffe Publishing, 2005.
26. Bermejo JC, Carabias R, Villacieros M, Belda RM. Efecto de un curso relacional sobre la elección de respuesta espontánea e identificación de respuesta empática en alumnos de Medicina. Medicina Paliativa 17(5):262-68, 2010.
27. Emanuel EJ, Emanuel LL. Cuatro modelos de la relación médico-paciente. En: Couceiro A (ed.). Bioética para clínicos. Triacastela, Madrid, pp. 109-126, 1999.
28. Neumann M, Bensing J, Mercer S, Ernstmann N, Ommena O, Pfaff H. Analyzing the nature and specific effectiveness of clinical empathy: A theoretical overview and contribution towards a theory-based research agenda. Patient, Education and Counselling 74:339-46, 2009.
29. Cancio H, Serrano R. El counselling. Un arte. Una técnica, un modo de vivir la relación con los pacientes. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria 7(1):7-17, 2007.
30. Benito Oliver E, Arranz Carrillo de Albornoz P, Cancio López H. Herramientas para el autocuidado del professional que atiende a personas que sufren. Formación Médica Continuada 18(2):59-65, 2011.
31. Arranz P, Ulla S, Del Rincón C y López-Fando T. Evaluation of a counselling training program for nursing staff. Patient, Education and Counselling 56:233-239, 2005.
32. Guimón J. Opiniones de los médicos sobre los contenidos psicológicos y psiquiátricos que se deben incluir en los estudios de pregrado de medicina. Psiquis 25(1):26-32, 2004.