Ethological Description of Patients with Social Phobia (SF) versus a Control Group (C): a pilot study

Abstract
An ethological approach to the study of behavioral disorders provides key information on functional aspects of behavior that characterize certain pathologies. The purpose of this study was to describe non-verbal behavioral units presented by a group of 14 women with social phobia (SP) and a control group of 13 women during a clinical interview and to evaluate the possible differences between these two groups. The 19 behavior units were selected with the index of concordance between the observers tau Kendall = 0.795 (p = 0.000). People with SP supported the way they spoke with their hands and placed their hands on their legs, in comparison with the control group. People with SP nodded more often, touched their faces , pressed their lips, licked their lips and touched their hair more frequently than the control group. The article suggests that a systematic evaluation of non-verbal behavior may be important in conducting a full evaluation of patients with SF in a clinical environment, and may contribute to evaluating the efficiency of the treatment.

Key words
human ethology, body language, anxiety disorders

Artículo completo
Introducción

La fobia social (FS) es un trastorno de ansiedad caracterizada por miedo a entornos sociales. Fue definida en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ta edición revisada (DSM-IV-TR),¹ como: “Un pronunciado y persistente miedo ante una o más situaciones sociales en las cuales el individuo es expuesto a personas desconocidas o al posible escrutinio de otros”.
Aunque la FS estuvo descuidada hasta hace unas décadas, es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes y su presentación clínica puede variar en las diferentes culturas. En una encuesta² realizada en 17 países alrededor del mundo, los autores encontraron que los trastornos de ansiedad fueron más prevalentes en Bélgica, Colombia, Francia, Alemania, Líbano, México, Holanda, Nueva Zelanda, Sudáfrica y Estados Unidos (31.0% al 13.1%). En una revisión sistemática de 45 estudios científicos publicados entre 1987 y 2008,³ la prevalencia de FS en la población general osciló entre 0.53% y 9.10%, y fue más frecuente en mujeres que en hombres (1.1 a 2.6 veces).

Una aproximación etológica al estudio de los trastornos conductuales ofrece información importante acerca de aspectos funcionales de la conducta que caracterizan a ciertas entidades. Puede ayudar a entender los trastornos, centrándose en diferentes aspectos, ya que dispone de estrategias adicionales para el diagnóstico y tratamiento, tanto en casos de alteraciones de la comunicación verbal como en casos que no presentan alteración alguna.⁴ En estudios recientes, por ejemplo, una cantidad significativamente baja de fijaciones de la mirada y permanencia de tiempo en imágenes de las 6 emociones básicas (enojo, disgusto, miedo, felicidad, tristeza y sorpresa) fue informada en pacientes con FS, independientemente del género; se observó una correlación significativa entre la gravedad de la fobia y el grado de evitación de la mirada.⁵

Considerando la importancia de la elaboración de una estricta descripción conductual, así como la importancia de entender determinadas conductas asociadas con la FS a nivel de diagnóstico y pronóstico, el objetivo de esta investigación fue describir unidades conductuales presentadas por un grupo de mujeres con FS y un grupo de mujeres sin este diagnóstico, durante una entrevista clínica, y evaluar las posibles diferencias entre estos dos grupos.



Método
Participantes

Se seleccionaron 14 mujeres que llegaron a un Centro de Atención Psiquiátrica de la Ciudad de México pidiendo ayuda, diagnosticadas con FS por expertos psiquiatras, con base al criterio de diagnóstico del DSM-IV. Las otras 13 mujeres no cumplían los criterios para algún diagnóstico psiquiátrico y componían el grupo control. Las participantes del estudio tenían un promedio de 30 años de edad (entre 20 y 40 años) y educación universitaria. Esta investigación cumple con las normas éticas de la Declaración de Helsinki. Todas las participantes firmaron el consentimiento informado de participación voluntaria en el estudio.



Instrumentos

La entrevista se realizó en un cuarto de aproximadamente 4 x 5 m², el cual fue equipado con sillas para el entrevistador y el entrevistado, dispuestas en semicírculo, y una videocámara dirigida hacia la persona entrevistada. Para las sesiones de registro se usó la videocámara, un reproductor de video, un monitor y posteriormente, cuando se analizaron los videos, se utilizaron formularios de registro con el etograma seleccionado.



Procedimiento

Cada una de las 27 participantes fue entrevistada individualmente. Las mujeres fueron recibidas en la sala de entrevistas y se sentaron en una silla previamente acomodada para permitir una filmación correcta. La cámara se centró en la cabeza, el torso y los brazos de la persona entrevistada. La conducta no verbal de todas las participantes fue grabada en video durante los 40 minutos de entrevista. Estas grabaciones fueron divididas en dos etapas: en los primeros cinco minutos de la entrevista el sujeto describió sus actividades diarias; una pausa de cinco segundos en el video indica el comienzo de la siguiente etapa en la cual la persona recibiría la instrucción de hablar acerca de una situación hipotética en la que tendría que enfrentar algún tipo de exposición social (dar una conferencia, planear una fiesta, etc.). Para este estudio descriptivo sólo se analizaron la primera etapa de los primeros 5 minutos.
Cuatro observadores que no participaron en las sesiones de entrevista fueron los encargados de obtener los registros de los videos: con los dos primeros se obtuvo el índice de concordancia interobservador, necesario para confirmar la confiabilidad del etograma, y posteriormente dos observadores experimentados realizaron los registros de frecuencia de las conductas de todas las grabaciones de las participantes. En ambos casos, las observaciones fueron hechas en una forma experimental, a doble ciego, para asegurar imparcialidad.
Para obtener la confiabilidad, se brindó una sesión de 5 minutos de video a los dos observadores experimentados, quienes realizaron un registro ad libitum de pacientes y grupo control. Fueron seleccionados 19 unidades conductuales, tanto de pacientes como del grupo control, cada una con su respectiva definición operacional. Una unidad conductual está dada por una pauta de conducta que puede ser descrita por su forma, con respecto a la “postura y a los movimientos del sujeto” o por su consecuencia, que “son los efectos del comportamiento de la persona sobre el medio, otros individuos o sobre sí misma”.⁶ Posteriormente, estos mismos observadores realizaron una muestra de conducta;⁶ el índice de concordancia interobservador se obtuvo con la frecuencia total de cada conducta.

Después de establecer el etograma y su procedimiento de índice de concordancia interobservador, a los otros dos observadores se les dio la tarea de registrar la frecuencia de 19 unidades de conducta durante los primeros 5 minutos del período de cada una de las 27 participantes.


Análisis estadísticos

La información fue analizada por el programa estadístico SPSS versión 13.0 para Windows. El índice de concordancia entre observadores fue calculado por la prueba no paramétrica tau-b de Kendall. La comparación entre las frecuencia promedio de cada unidad de conducta en las paciente y en el grupo control se llevó a cabo con la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney, debido a la falta de normalidad en los datos. Las pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis y de Wilcoxon post hoc fueron usadas para analizar la medición repetida de 5 intervalos consecutivos en los cuales fue divido el período (cada intervalo fue de 1 minuto).

Resultados

De las 19 unidades de conducta establecidas (Tabla 1), se obtuvo un índice de concordancia entre los observadores tau de Kendall = 0.795 (p = 0.000).

Comparando las frecuencias promedio de las 19 unidades de conducta registradas, se encontraron diferencias significativas en la repetición del uso de las manos de las participantes, con el fin de apoyar su discurso, así como colocar las manos sobre las piernas, mover la cabeza, tocarse la cara, lamer los labios y tocarse el cabello.









Los personas con FS apoyaron más su forma de hablar con las manos (U = 125, p = 0.010: media = 9.50 FS, error estándar [EE] = 2.18; media de C = 18.61, EE = 2.28) y se colocaron las manos sobre las piernas (U = 95.5, p = 0.001: media = 0.78 FS, EE = 0.48; media de C = 8.23, EE = 1.49) en comparación con el grupo control. Las mujeres con FS asintieron con la cabeza con más frecuencia (U = 222, p = 0.018: media = 14.64 FS, EE = 1.71; media de C = 10, EE = 1.25), se tocaron la cara más frecuentemente (U = 139.5, p = 0.041: media = 4.28 FS, EE = 1.50; media de C = 1.23, EE = 0.83), presionaron sus labios (U = 222, p = 0.018: media = 2.57 FS, EE = 0.75; media de C = 0.46, EE = 0.31), pasaron la lengua por sus labios (U = 215.5, p = 0.042: media = 2.21 FS, EE = 0.57; media de C = 0.61, EE = 0.31) y se tocaron el pelo (U = 217, p = 0.035: media = 1.78 FS, EE = 0.63; media de C = 0.23, EE = 0.17) con mas frecuencia que las del grupo control. Mientras que personas con FS no presentaron diferencias significativas en el promedio de frecuencias de apoyar el discurso con sus manos a lo largo de 5 minutos, los controles mostraron un incremento entre el primer y el segundo minuto, que después se redujo ligeramente, aunque no de forma significativa (?² = 9.549, p = 0.049; Z = 69, p = 0.003; Z = 51, p = 0.019; Z = 64, p = 0.009) (Figura 1).







Discusión

El objetivo del presente estudio piloto fue describir las unidades conductuales manifestadas por mujeres con FS y un grupo control durante una situación de entrevista, y evaluar las diferencias entre ambos grupos.

La baja frecuencia del movimiento de manos mientras las pacientes estaban hablando, probablemente está relacionada con un bajo índice global de actividad psicomotora, una actividad limitada de comunicación,⁷ y una tensión muscular específica del torso, la espalda y los hombros, así como por la presentación de conductas dirigidas hacia el propio cuerpo. En este contexto, la entrevista clínica es una relación asimétrica, en el cual el entrevistador mantiene el control de la interacción, jugando un papel de dominancia, mientras que la persona entrevistada adopta un papel de subordinado. Esta analogía de la relación dominante-subordinada es vista en otras especies, como en primates no humanos.⁸

Conductas como presionar y lamer los labios, generalmente se observaron con poca frecuencia durante la entrevista, especialmente en las mujeres sin diagnóstico de FS. Las personas con FS presentan esas conductas con más frecuencia, lo que puede estar indicando una alta tensión muscular. Sugerimos que se deben efectuar estudios desde la etología que incluyan la obtención de datos fisiológicos que apoyen los supuestos; dichos análisis se encontrarían dentro del campo de la neuroetología.

La alta frecuencia de conductas como mover la cabeza, tocarse la cara, tocarse el cabello, presionar y lamer los labios presenta similitudes morfológicas con algunas conductas directas hacia uno mismo, como el aseo en roedores⁹ y primates,⁸ que han sido relacionadas con la ansiedad. Esas conductas son clasificadas en el Sistema de Codificación Etológico para Entrevistas (ECSI, por sus siglas en ingles) en la categoría de sumisión y desplazamiento, cuya función está relacionada con la prevención o inhibición de respuestas hostiles y con la reacción de situaciones socialmente agresivas en primates humanos y no humanos.⁷
En la disposición de cualquier amenaza interespecífica o intraespecífica, un individuo de cualquier especie tiene básicamente tres posibilidades de reacción: evitar/escapar, congelarse o atacar.¹⁰ Frecuentemente, la respuesta presentada por personas con FS es evitar aquellas situaciones en que se requiere una interacción social directa o una actuación pública. No obstante, la posibilidad de evitar o escapar de esas situaciones no siempre existe, así que la siguiente respuesta viable es congelarse. Aunque los participantes en este estudio no respondieron directamente al congelamiento, era notorio un rango restringido especial de movimientos. Esta restricción de movimientos serviría potencialmente, en interacciones intraespecíficas, como una señal con un efecto de inhibición de la agresión. Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar esta hipótesis en profundidad.

Aunque este estudio brinda resultados preliminares, sugiere que una valoración sistemática de la conducta no verbal podría ser importante con el fin de realizar una evaluación completa del paciente en un entorno clínico. Esto justifica la necesidad de investigaciones más amplias sobre este tema.

El estudio sistemático de la conducta no verbal es muy importante, ya que la información que proporciona juega un papel fundamental y complementario al informe verbal. La evaluación de la conducta no verbal es importante debido a que, en comparación con la conducta verbal, el control voluntario en la expresión de la conducta no verbal es reducido,¹¹ y la información emitida es más natural. Consideramos que los profesionales de la salud mental deben tener un entrenamiento sistemático y metódico en la evaluación de la conducta no verbal, y utilizarlo como una herramienta durante el proceso de diagnóstico, que también proveerá de información relevante durante el proceso terapéutico para evaluar la efectividad del tratamiento.

Bibliografía del artículo
1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edn., Text Revision. Washington, DC: Masson; 2000.

2. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization's World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry 6(3):168-176, 2007.

3. Pietrini F, Lalli L, Lo Sauro C, Taravelli C. Epidemiologia della fobia sociale. Riv Psichiatr 44(4):203-13, 2009.

4. Klein Z. The ethological approach to the study of human behavior. Human Ethology 21:477-481, 2000.

5. Moukheibera A, Rautureaua G, Perez-Diaza F, et al. Gaze avoidance in social phobia: Objective measure and correlates. Behaviour Research and Therapy 48(2):147-151, 2010.

6. Martin P, Bateson T. La medición del comportamiento. Alianza editorial, Madrid; 1991.

7. Troisi A. Ethological research in clinical psychiatry: The study of nonverbal behavior. Neurosci Biobehav Rev 23(7):905-913, 1999.

8. Shively C. Social subordination stress, behavior, and central monoaminergic function in female cynomolgus monkeys. Biological Psychiatry 44:882-891, 1998.

9. Becerra A, Cardenas F, Morato S. Effect of different illumination levels on rat behavior in the elevate plus-maze. Physiology and Behavior 85:265-270, 2005.

10. Blanchard C. Stimulus and environmental control of defensive behaviors. In: Bauton, M & Fanselow, M (Eds.). Learning, Motivation and Cognition: The functional Behaviorism of Robert Bolles. Washington: American Psychological Asociation; 1997.

11. Brüne M, Belsky J, Fabrega H, et al. The crisis of psychiatry-insights and prospects from evolutionary theory. World Psychiatry 11(1):55-57, 2012.