Theories, models and determinants of physical activity in adults

Abstract
Many people have insufficient levels of physical activity. To change this setting, need to understand the theories, models and determinants associated with the physical activity. The aim of this study was to analyze the determinants, theories and models of promotion physical activity in adults. The personal determinants are the Demographic and biological factors; psychological, cognitive, and emotional factors. The behavioral determinants are the Physical activity characteristics and behavioral attributes and skills. The environmental determinants are related to the physical environment factors and social and cultural factors. The four theories and models commonly used in research are the Transtheoretical Model, Social Cognitive Theory, Theory of Planned Behavior and Health Belief Model. In these theories, the Social Ecological Model has been widely used for the physical activity adoption in recent years. After identifying the physical activity determinants in a specific population, intervention programs, based on a theory or model can be more efficient and effective for physical activity promoting.

Key words
motor activity, adult health, health promotion, behavioral medicine, mass behavior

Artículo completo
Introdução
A prática de atividade física tem recebido importância pela mídia e também por entidades relacionadas à saúde pública por vários motivos, dentre eles destaca-se uma marcante mudança no perfil de mortalidade e morbidade da população.¹ A transição epidemiológica, a qual se caracteriza como mudanças ocorridas no tempo nos padrões de morte, morbidade e invalidez em uma população específica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas, engloba três mudanças básicas: substituição das doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas; deslocamento da carga de morbidade e de mortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante.²
A inatividade física pode ser compreendida pelo ato de não praticar atividades físicas além das atividades do cotidiano.³ Atualmente, dentre todas as causas de morte no mundo, a inatividade física aparece na quarta posição.⁴ A atividade física está associada com vários benefícios à saúde, e níveis insuficientes desta prática pode ocasionar prejuízos à saúde e ao bem estar, aumentando o risco de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes, certos tipos de câncer, obesidade e mortalidade precoce.¹ A inatividade física também está associada a desordens mentais: estudos clínicos e epidemiológicos relataram que pessoas com níveis insuficientes de atividade física são mais acometidas por depressão e ansiedade.⁵
Entretanto, apesar de se dispor de evidências convincentes de que a atividade física pode atuar na prevenção de doenças e na promoção da qualidade de vida das pessoas, um grande contingente populacional continua exposto a níveis insuficientes de prática de atividade física. O estudo mais abrangente em termos de representatividade mundial foi realizado em 51 países participantes da Pesquisa Mundial de Saúde com mais de 200.000 indivíduos de 18 a 69 anos de países do continente americano, africano, europeu e asiático. Os autores reportaram uma inatividade física de 18%, sendo 15% para os homens e 20% para as mulheres.⁶ No Brasil, os dados mais recentes do sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por inquérito telefônico – VIGITEL, reportou que 15,0% dos homens e, 13,6% das mulheres acima de 18 anos residentes nas capitais brasileiras e no Distrito Federal são fisicamente inativas.⁷
A importância crescente atribuída à atividade física como estratégia de promoção da saúde fez aumentar, ainda mais, o interesse pela pesquisa e intervenções nesta área, e um dos temas de destaque são as teorias e modelos de promoção da atividade física que servem como guia de orientação a pesquisas e as intervenções que visam entender o comportamento humano, neste caso relacionado à atividade física. Além das teorias, outro aspecto que vem ganhando notoriedade na área acadêmica e nas políticas de promoção da atividade física são os determinantes desta prática. Ao identificar os determinantes da atividade física em uma população específica, programas de intervenção, baseados em uma teoria ou modelo podem ser mais eficazes e efetivos para a promoção da atividade física.^8-10
O presente estudo tem como objetivo descrever os determinantes, as teorias e os modelos aplicados na promoção da atividade física em adultos.

Importância dos determinantes da atividade física
A atividade física é definida classicamente como qualquer movimento corporal produzido pela musculatura esquelética que resulta em gasto energético acima dos níveis de repouso.¹¹ Esta definição é de suma importância para o estabelecimento de recomendações de prática de atividade física em nível de saúde pública, na diferenciação entre atividade física e aptidão física, e também na mensuração dos níveis de prática atividade física da população. Outro conceito bastante relevante para o entendimento dos fatores determinantes e a promoção da atividade física na população é aquele que considera a atividade física um comportamento humano complexo e multideterminado, com características de ordem biológica e sociocultural.^9,12
Sendo a atividade física um comportamento humano complexo entende-se que ela é determinada por diversos fatores.^9,12 Tais fatores são considerados os determinantes da atividade física. Estudar os determinantes da atividade física é importante porque proporciona a: 1) percepção dos “porquês” das atitudes de indivíduos, comunidades e até populações em relação à atividade física; 2) identifica os grupos mais vulneráveis a adoção de um estilo de vida (in) ativo fisicamente; 3) direciona políticas de promoção da atividade física.

Determinantes da atividade física em adultos
Alguns autores se preocuparam em compilar informações sobre os determinantes da atividade física em adultos. Dentre eles pode-se citar Dishman e Sallis,⁸ Sallis e Owen,⁹ e Trost et al.¹⁰ De acordo com estes autores, os determinantes da atividade física podem ser pessoais, comportamentais ou ambientais. Tais determinantes podem ser interpendentes ou independentes.
Os determinantes de ordem pessoal são: 1) os demográficos e os biológicos; 2) psicossociais, cognitivos e emocionais.
Os fatores demográficos e os biológicos incluem as variáveis biológicas, socioeconômicas e demográficas, as quais dificilmente podem ser analisadas separadamente. Dentre as mais citadas, está gênero, idade, cor da pele, escolaridade, nível socioeconômico, ocupação e composição corporal. A literatura destaca que pessoas do gênero masculino, adultos jovens, com cor da pele branca, com elevado nível de escolaridade e socioeconômico, com ocupação não manual (intelectual) e com o status de massa corporal normal são sujeitos mais ativos fisicamente, que apresentam maiores chances de se tornarem ativos fisicamente e com maior probabilidade de aderência a programas de atividade física.¹⁰
Os fatores psicossociais, cognitivos e emocionais que mais se destacam na adoção de um estilo de vida ativo fisicamente é a autoeficácia (convicção de uma pessoa de ser capaz de realizar atividades físicas), automotivação, percepção de boa saúde, percepção dos benefícios do exercício, prazer em realizar atividades físicas, satisfação com a imagem corporal, estresse controlado e controle das tarefas diárias.¹⁰
Os determinantes de ordem comportamental são: 1) características da atividade física; 2) atributos comportamentais e habilidades dos sujeitos.
As características da atividade física estão relacionadas ao tipo de programa que o indivíduo está participando, ou seja, se o programa apresenta atividades físicas complexas, a tendência é que haja um abandono do sujeito. Ademais, outros fatores também se destacam como a conveniência do programa, ou seja, se o programa é ofertado próximo à residência do sujeito é mais provável que ele se insira nestas atividades. Os custos do programa de atividade física também é outra característica que influencia o envolvimento do sujeito em atividades físicas, isto é, se o programa for caro economicamente há uma tendência de o sujeito abandoná-lo. Além disso, os programas com maior probabilidade de sucesso são aqueles que oferecem atividades físicas de intensidade moderada em comparação aos de intensidade vigorosa.^8,10
Os atributos comportamentais e as habilidades dos sujeitos que mais influenciam a adoção de um estilo de vida ativo fisicamente são: a) hábito alimentar saudável, ou seja, pessoas que alimentam adequadamente tendem a praticar mais atividades físicas; b) histórico de prática de atividade física; c) habilidades para lhe dar com problemas diários, isto é, quem contorna as dificuldades do cotidiano tendem a se envolver com atividades físicas regularmente; d) também se envolvem mais facilmente em atividades físicas sujeitos com comportamento tipo A.^8-10
Os determinantes ambientais estão relacionados ao: 1) ambiente físico; 2) aspectos sociais e culturais.
Os aspectos do ambiente físico que mais estão relacionados positivamente à adoção da atividade física diz respeito à estética, segurança e iluminação do bairro e dos locais nos quais as pessoas realizam as atividades físicas; a acessibilidade e a variedade de equipamentos para a prática de atividades físicas; o clima e a estação do ano, ou seja, no verão e em períodos menos chuvosos as pessoas tendem a se envolver mais em atividades físicas.¹⁰
Os aspectos sociais e culturais estão relacionados basicamente ao apoio social de amigos, familiares e da comunidade. Ou seja, se o sujeito recebe incentivos de amigos, parentes e vizinhos para a realização de atividades físicas, é mais provável que ele adquira este comportamento. A influência médica é um aspecto cultural que afeta a realização de atividades físicas, ou seja, em alguns locais é mais comum uma pessoa realizar atividades físicas se o profissional médico recomendar.¹⁰
Após a identificação dos determinantes, sugere-se que algum dos modelos e/ou teorias utilizadas para promoção da atividade física seja empregado para um resultado mais eficiente na adoção de um comportamento ativo fisicamente e na proposição de intervenções.

Importância das teorias e modelos da atividade física
Para entender comportamentos relacionados à saúde, como a atividade física não tem como reportar as teorias, sem comentar também dos modelos que estão relacionados ao comportamento da atividade física. As teorias abrangem um sistema de declarações e regras para descrever e explicar a natureza de um fenômeno particular. Os modelos consistem na descrição de um sistema e/ou fenômeno que responde por algo já conhecido.¹³
As teorias e os modelos utilizados em promoção da saúde podem ajudar a melhorar a saúde, reduzir os riscos de doenças e melhorar o bem-estar e autossuficiência de indivíduos, famílias, organizações e comunidades. Os programas com maior probabilidade de sucessos são aqueles que se baseiam em uma clara compreensão dos comportamentos de saúde alvo e do seu contexto. As teorias dos comportamentos de saúde podem desempenhar um papel essencial nesta área.¹⁴
A teoria pode auxiliar durante as várias etapas do processo de planejamento, implementação e avaliação de uma proposta de intervenção de atividade física. Isto é, as teorias podem ser usadas para desvendar as razões pelas quais as pessoas não atendem as recomendações para a prática de atividades físicas mesmo sabendo da importância da mesma.¹⁴
Outra importância das teorias é que elas podem chamar atenção para aquilo que é preciso saber antes de desenvolver ou organizar uma intervenção. As teorias podem ajudar a compreender a natureza dos comportamentos de saúde alvo, explicar a dinâmica e os procedimentos para modificá-lo e os efeitos das influencias externas a que as pessoas estão sujeitas. Em geral, os modelos teóricos permitem compreender como e porque os indivíduos adotam a prática de um comportamento.¹⁴


Teorias e modelos aplicados à adoção da atividade física
Em relação a documentos que compilaram tais teorias, pode-se citar que em 1996, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, fizeram um livro/relatório da atividade física e saúde, que foi um marco para a área, destacando a importância da atividade física para a saúde pública.¹ No capítulo 6, deste relatório é dado destaque às teorias e os modelos da atividade física que tiveram bastante repercussão para as intervenções que se sucederam. Em 2002, o mesmo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, juntamente com o Centro de Controle de Prevenção de doenças, publicaram um manual de avaliação de atividade física para ser utilizado na América Latina.¹⁵ Neste manual constavam as teorias e os modelos de atividade física que podem ser considerados em intervenções e para promoção e adoção da atividade física. Em 2008, Dumith¹⁶ realizou uma revisão sistemática nas principais bases de dados eletrônicas e encontrou 21 teorias/modelos com diferentes denominações que são aplicadas à atividade física e ao exercício físico. O autor descreveu as quatro teorias mais aplicadas na esfera da atividade física: modelo transteorético, teoria cognitivo-social, teoria do comportamento planejado, e modelo de crença na saúde. Além destas teorias descritas por Dumith,¹⁶ o presente estudo também irá descrever o modelo social ecológico que vem sendo bastante empregado para a adoção da atividade física.
(1) Modelo Transteorético: representa um modelo integrativo de diversas teorias psicanalíticas que procuram explicar como os indivíduos adotam novos comportamentos, classificando-os em diferentes estágios que seguem do menos saudável para o mais saudável (pré-contemplação - o sujeito não pretende modificar seu comportamento num futuro próximo; contemplação - existe a intenção de mudar, mas não imediatamente; preparação - sujeitos que não estão engajados em atividade física de forma regular, mas pretendem se engajar nos próximos dias; ação - ativos regularmente a menos de seis meses; e manutenção – ativos regularmente a mais de seis meses). Este modelo surgiu na década de 80, com James Prochaska e colaboradores,¹⁷ procurando explicar e auxiliar as pessoas a como deixar de fumar. Dumith¹⁶ ressalta que atualmente, tal modelo é aplicado para uma série de comportamentos (atividade física, alcoolismo, uso de protetor solar, alimentação, entorpecentes, dentre outros). Abrange, além dos estágios de mudança de comportamento, os processos de mudança (meios pelos quais os indivíduos passam de um estágio para o outro), a tomada de decisão (balanço dos prós e contras para tomar uma atitude) e a autoeficácia (confiança na sua própria capacidade para atingir uma meta). A identificação dos Estágios de Mudança de Comportamento para atividade física em uma população pode ser considerado um dos passos iniciais no processo de desenvolvimento de estratégias de intervenção, pois para cada comportamento encontrado esforços específicos podem ser empregados. Os estudos do pesquisador Diego Augusto Santos Silva e colaboradores, do Brasil, podem ajudar na compreensão deste modelo.^18-20
(2) Teoria cognitiva social: esta teoria originou-se da teoria de aprendizagem social sendo aprimorada e desenvolvida por Albert Bandura desde a década de 60. Albert Bandura centralizou suas pesquisas no estudo do comportamento humano quando inserido no contexto social, dando valor a os processos cognitivos dos indivíduos. Esta teoria pode sugerir que a adoção da atividade física está associada com os resultados esperados (expectativas), a autoeficácia e a intenção para tal. Resumidamente, propõe que: a) as pessoas aprendem observando as outras; b) aprendizagem é um processo interno que pode ou não resultar em mudança de comportamento; c) as pessoas traçam certas estratégias para atingir seus objetivos; d) o comportamento é autodirecionado (e não determinado unicamente pelo ambiente); e) reforço e punição possuem efeitos imprevisíveis e indiretos tanto sobre o comportamento, quanto sobre a aprendizagem.^1,15,16
(3) Teoria do comportamento planejado: foi proposta em 1985 por Icek Ajzen e preconiza que a intenção para desempenhar o comportamento é o principal determinante na sua adoção, sendo influenciada pelas atitudes, normas sociais e controle percebido sobre o comportamento. Esta teoria baseia-se no pressuposto de que os indivíduos tomam suas decisões de forma eminentemente racional e utilizam sistematicamente as informações que estão disponíveis, considerando as implicações de suas ações antes de decidirem se devem ou não comportar-se de determinada forma. A Teoria do Comportamento Planejado pode ser considerada um avanço da Teoria da Ação Racionalizada, visto que esta última apresentava uma limitação no que tange ao tratamento de comportamentos sobre os quais as pessoas tinham controle volicional incompleto. Ajzen²¹ salienta que, para modificar o comportamento, intervenções podem ser direcionadas a um ou mais de seus três determinantes: atitudes, normas subjetivas ou controle percebido. Uma vez que os indivíduos tenham verdadeiro controle sobre o comportamento, novas intenções comportamentais podem ser produzidas e convertidas em comportamento real. Dessa forma, a intenção de adotar a prática da atividade física é maior se a pessoa está disposta a isto (atitude), se o ambiente social induz a isto (norma social) e se ela acredita que poderá ser bem sucedida na sua escolha (controle percebido sobre o comportamento).^16,21
(4) Modelo de crença na saúde: foi um dos primeiros modelos que adaptou as teorias das ciências comportamentais aos problemas de saúde e continua a ser um dos enquadramentos do comportamento de saúde mais amplamente difundido e de maior reconhecimento. Foi construído em 1966 por Rosenstock, sendo aprimorado posteriormente por outros autores. O Modelo de crença na saúde foi construído com base em quatro constructos que representam a ameaça percebida e os benefícios puros: susceptibilidade percebida, severidade percebida, benefícios percebidos e obstáculos percebidos. Estes conceitos foram propostos para contabilizar a “disposição de agir” das pessoas. Ademais, preconiza que a adoção do comportamento depende da percepção do indivíduo sobre a sua suscetibilidade e vulnerabilidade a uma determinada enfermidade decorrente da ausência deste comportamento (atividade física), da gravidade, e das expectativas acerca do comportamento em foco para prevenir estas potenciais enfermidades. Alguns autores afirmam que este modelo foi concebido para evitar comportamentos de risco e não para promover comportamentos de saúde, este fato explica o fraco valor preditivo na adoção da atividade física.^1,14,15
(5) Modelo social ecológico - numa perspectiva ecológica, a promoção de saúde é vista não apenas pelos comportamentos específicos de saúde. A abordagem social ecológica requer uma compreensão da interação do indivíduo e dos grupos com os recursos disponíveis no ambiente, e com o estilo de vida dos indivíduos que ocupam o mesmo. Stokols²² definiu quatro premissas básicas para este modelo: a) a saúde é influenciada por múltiplas facetas do ambiente físico e social, mas os atributos do indivíduo desempenham um importante papel neste processo; b) os ambientes são complexos e podem ser descritos em vários níveis de análise, como o existente e o percebido; c) os participantes do ambiente também podem ser descritos em vários níveis de agregação; e d) existem diferentes níveis de resposta na interação entre os diversos ambientes e agregações. Considerando tais aspectos, têm-se articulado explicações dentro de uma visão ecológica ao traçar um paralelo que busca compreender os aspectos envolvidos nos efeitos do ambiente sobre o adoecimento (inatividade física). Este fenômeno, referido como uma nova perspectiva se origina a partir das concepções acerca do ecossistema natural que, por analogia, são utilizadas para ajudar a compreender os sistemas e ambientes humanos, buscando imagens de um contexto familiar para explicar um contexto não familiar. Esta convergência entre várias áreas, como a saúde pública, a sociologia, a psicologia e a educação, tem a finalidade de definir os fundamentos ecológicos e comportamentais de promoção de saúde, traçando uma interdependência entre o indivíduo e o seu ecossistema - família, comunidade, cultura, ambiente físico e social. Assim, na perspectiva social ecológica, considera-se a identificação de condições ambientais que podem afetar o bem-estar fisiológico, emocional e/ou social dos seus ocupantes.^23,24

Conclusão
A identificação dos determinantes da atividade física em adultos é um processo que deve ser considerado inicial na proposta de alguma intervenção e/ou programa de promoção da atividade física em determinada população. Após a identificação dos determinantes, sugere-se que algum dos modelos e/ou teorias utilizadas para promoção da atividade física seja empregado para um resultado mais eficiente da adoção de um comportamento ativo fisicamente. Embora existam muitas teorias, no Brasil, a efetividade de poucas intervenções vem sendo apresentadas, o que requer maiores pesquisas nesta área.

Bibliografía del artículo
1. United States Department of Health and Human Services (USDHHS). Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta: USDHHS, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 1996.
2. Schramm JMA, Oliveira AF, Leite IC, et al. Epidemiological transition and the study of burden of disease in Brazil. Ciênc Saúde Coletiva 9: 897-908, 2004.
3. United States Department of Health and Human Services (USDHHS). Physical Activity Guidelines for Americans: be active, healthy, and happy! Washington: USDHHS, 2008.
4. World Health Organization (WHO). Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: WHO, 2009.
5. Dishman R, Washburn RA, Health GW. Physical Activity Epidemiology. Champaign: Human Kinetics, 2004.
6. Guthold R, Ono T, Strong KL, et al. Wordwide variability in physical inactivity a 51-country survey. Am J Prev Med 34:486-94, 2008.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Vigitel Brasil 2010: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
8. Dishman RK, Sallis JF. Determinants and interventions for physical activity and exercise. In: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T, editors. Physical activity, fitness and health: International proceedings and consensus statement. Champaign: Human Kinetics, 1994, p. 214-238.
9. Sallis JF, Owen N. Physical Activity & Behavioral Medicine. Califórnia: Sage Publications, 1999.
10. Trost SG, Owen N, Bauman AE, et al. Correlates of adults participation in physical activity: Review and update. Med Sci Sports Exerc 34:1996-2001, 2002.
11. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep 100:126-31, 1985.
12. Sallis JF, Saelens BE. Assessment of physical activity by self-report: status, limitations, and future directions. Res Q Exerc Sport 71:S1-S14, 2000.
13. Nigg CR, Jordan PJ. Commentary: It's a difference of opinion that makes a horserace.... Health Educ Res. 20:291-93, 2005.
14. Sardinha LB, Matos MG, Loureiro I. Promoção da Saúde: modelos e práticas de intervenção nos âmbitos da atividade física, nutrição e tabagismo. Lisboa: Faculdade de Motricidade Humana, 1999.
15. United State Department of Health and Human Services (USDHHS). Physical Activity Evaluation Handbook. Atlanta: USDHHS, Centers for Disease Control and Prevention, 2002.
16. Dumith SC. Proposta de um modelo teórico para a adoção da prática de atividade física. Rev Bras Ativ Fis Saude. 2008 13:110-20, 2008.
17. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol 47: 1102-14, 1992.
18. Silva, DAS, Pelegrini A, Grigollo LR, Silva AF, Petroski EL. Diferenças e similaridades dos estágios de mudança de comportamento para atividade física em adolescentes de duas áreas brasileiras. Rev Paul Pediatr 29, 193-201, 2011.
19. Silva DAS, Pereira IMM. Estágios de Mudança de Comportamento para Atividade Física e fatores associados em acadêmicos de Educação Física. Rev Bras Ativ Fis Saude 15:15-20, 2010.
20. Silva DA, Smith-Menezes A, Almeida-Gomes M, Sousa TF. Stages of behavioral change regarding physical activity in students from a Brazilian town. Rev Salud Publica (Bogota) 12:623-34, 2010.
21. Ajzen I. The theory of planned behaviour: reactions and reflections. Psychol Health 26:1113-27, 2011.
22. Stokols D. Establishing and maintaining healthy environments: Toward a social ecology of health promotion. Am Psychol 47: 6-22, 1992.
23. Grenn LW, Richard L, Potvin L. Ecological foundations of health promotion. Am J Health Promot 10:270-81, 1996.
24. MacLaren L, Hawe P. Ecological perspectives in health research. J Epidemiol Community Health 59:6-14, 2005.