Mental Health Literacy in schizophrenia among medical students: recognition, attributional causes and treatment suggestions by gender and perception of aggressiveness

Abstract
Mental Health Literacy among health professionals and students is associated with their ability to identify mental disorders and provide an adequate treatment. These might be core elements to reduce the gap between diagnosis and the contact with effective treatment and contribute to reduce stigma, particularly in people diagnosed with schizophrenia. The aim of this study was to describe the ability to identify a mental disorder and inform about possible causes available treatments and to compare gender differences between medical students answering the Public Conception of Aggressiveness Questionnaire (CAQ). Method: A consecutive sample of 98 Medical Students from a Public Medical School in Mexico City were included. They voluntarily agreed to complete the Public Conception of Aggressiveness Questionnaire (CAQ). The protocol complied with Mexican Investigation norms. RESULTS: 94-4% of the students recognized the presence of a mental illness. Less than half of them (44.9%) considered psychiatric interventions as the most adequate alternative to control symptoms. Recognition of the mental illness was associated with the level of treatment restriction suggested by male individuals. Biopsychosocial, particularly psychological explanations were provided. 82.7% considered that the person described in the vignette was aggressive. CONCLUSIONS: Attributing a biopsychological etiology of the symptoms as well as the perception of aggressiveness could be related with the suggestion of coercive treatments. Campaigns of Mental Health Literacy (MHL) for medical students must be directed to improve recognition and increase knowledge of treatment options, as well as to how to determine the real prevalence and methods of prevention of aggressiveness of schizophrenic patients with schizophrenia.

Key words
aggressiveness, mental health literacy, schizophrenia, stigma, gender

Artículo completo
Introducción

La alfabetización en salud mental (ASM; traducción del término anglosajón Mental Health Literacy) se refiere al conocimiento y creencias acerca de los trastornos mentales que permiten su reconocimiento, manejo y prevención,¹ por lo que resulta un factor fundamental para la reducción tanto del estigma hacia las personas con trastornos mentales como de la importante brecha de tratamiento que les caracteriza y que les ocasiona tantas dificultades.²
Sin embargo, en diversos países del mundo, incluido México, la población presenta problemas para reconocer o tratar adecuadamente a las personas con trastornos mentales, sobre todo si estos son graves y persistentes como la esquizofrenia.^1,3-5

La comunidad médica no es la excepción,⁶ aun cuando tienen mayor probabilidad de impactar en la vida de estos pacientes debido a su actividad laboral cotidiana y a pesar de la necesidad creciente de tratamiento comunitario de los trastornos mentales en el primer nivel de atención a la salud. Así, entre los grupos blanco de las intervenciones para aumentar la ASM y reducir el estigma hacia las personas con trastornos mentales se encuentran justamente los estudiantes y profesionales de la salud.⁷ De entre estos, de acuerdo con el reciente estudio de Fernando y cols. en 2010,⁸ los estudiantes de medicina presentan un mayor número e intensidad de actitudes estigmatizantes hacia los pacientes con esquizofrenia (y otros trastornos mentales) en comparación con los profesionales graduados.
Para lograr que las campañas de ASM y antiestigma sean efectivas, su diseño habrá de realizarse sobre la base del conocimiento de las variables relacionadas en estas muy particulares poblaciones. A la fecha se dispone de evidencia científica en torno a la influencia de algunas de ellas, entre las que destacan el género, que a su vez implica deferencias en las causas atribuibles de la enfermedad y la percepción de agresividad (PA) del paciente.
Así por ejemplo, se ha informado que las mujeres consideran que los problema de salud mental se relacionan con factores socioeconómicos más que clínicos y psicológicos,⁹ y que tienden a exagerar la prevalencia de esquizofrenia así como la manifestación de conductas peligrosas por parte de los pacientes;¹⁰ aunque es claro que esto puede variar de región en región y de acuerdo con los significados que se tengan acerca de la enfermedad,^3,11 lo que pone de manifiesto la necesidad de estudios locales en muestras de interés particular.
En esta dirección, el objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre el reconocimiento, las causas atribuibles y el tratamiento sugerido de la esquizofrenia, con el género y la PA, en un grupo de estudiantes de medicina. Las hipótesis centrales fueron: 1) hombres y mujeres mostrarán un reconocimiento similar de la enfermedad mental y de su tratamiento mediante intervenciones psiquiátricas, 2) los hombres reconocerán las causas biológicas de la enfermedad con mayor frecuencia que las mujeres, y 3) las mujeres tendrán una mayor PA y peligrosidad (PAP) en contraste con los hombres.


Método
Participantes

Participaron un total de 98 estudiantes del primer año de la Licenciatura en Medicina de la Facultad de Medicina de una universidad pública en la Ciudad de México. El 51% (n = 50) eran hombres y el 49% (n = 48) restante mujeres, con una edad promedio de 19.3 años (desviación estándar [DE] = 1.3 año). La mayoría de los estudiantes se encontraban cursando el primer año de la licenciatura (n = 70, 71.4%) y el 28.6% (n = 28) el segundo año.
El presente estudio fue aprobado por los Comités de Ética y de Investigación del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. Todos los alumnos aceptaron participar de forma voluntaria y anónima tras explicarles los objetivos de la investigación.

Instrumentos

El Cuestionario de Concepto Público de Agresividad (CPA)¹² fue empleado para valorar la ASM y la PAP. El CPA consiste de una viñeta clínica de un paciente con esquizofrenia paranoide de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV. El uso de viñetas ha mostrado adecuados resultados en la evaluación de variables asociadas con la ASM.¹³ Esta viñeta fue tomada del trabajo de Link.¹⁴ Para evitar los sesgos provocados por la presentación de un paciente del sexo masculino o femenino,^15,16 la viñeta fue modificada para la realización del presente estudio y quedó de la siguiente manera:
“Una persona de 25 años empezó a tener cambios en su vida desde hace un año. Pensaba que la gente a su alrededor estaba hablando mal de su persona. Además, esta persona estaba convencida de que la gente lo espiaba y de que podían escuchar lo que pensaba. Eventualmente, no pudo trabajar debido a estos pensamientos y permanecía encerrada en su cuarto la mayor parte del día. Escuchaba voces aun cuando no había nadie cerca de ella. Estas voces le decían lo que tenía que hacer y lo que tenía que pensar. Esta persona ha estado viviendo así por seis meses.”

Tras la presentación de la viñeta se hicieron algunas preguntas para evaluar la PAP y algunas variables relacionadas con el reconocimiento de la enfermedad, las causas atribuibles y el tratamiento sugerido.

Para la evaluación de la PAP, el CPA incluye 4 reactivos adaptados de la Escala de Agresión Explícita^17,18 que valoran la percepción de agresión verbal, agresión autodirigida, agresión hacia objetos y agresión heterodirigida; así como el siguiente reactivo para evaluar la percepción de peligrosidad: “Considero que es una persona peligrosa para la sociedad”, con base en una escala tipo de Likert (totalmente en desacuerdo – totalmente de acuerdo). Los reactivos fueron dicotomizados en presente o ausente a los fines de comparación.

Finalmente, se incluyen preguntas dirigidas a evaluar si el alumno considera que el paciente descrito en la viñeta sufre alguna enfermedad mental, las causas que originan los síntomas (pudiendo elegir todas aquellas opciones que se consideren correctas) y su percepción acerca de la intervención más adecuada para su control, de acuerdo con el nivel de restricción de la medida: 1) intervenciones no psiquiátricas, no-restrictivas (p. ej., sin ayuda, conversando); 2) intervenciones psiquiátricas (p. ej., uso de medicamentos orales, inyecciones u hospitalización), y 3) intervenciones restrictivas (p. ej., amarrar a la persona, atención médica secundaria a lesiones).

Análisis estadístico

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS versión 17.0. La descripción de las variables se realizó con frecuencias y porcentajes en el caso de las categóricas, y con medias y DE para las continuas. Como pruebas de hipótesis se utilizó la de chi al cuadrado (?²) para la comparación entre hombres y mujeres. Para determinar la asociación lineal entre las variables de PAP y ASM se empleó el coeficiente de correlación de Spearman. Para este análisis se utilizaron las puntuaciones ordinales del CPA. El nivel de significación estadística se fijó con un valor de p < 0.05.



Resultados
Reconocimiento de la enfermedad, causas atribuibles y tratamiento sugerido.

El 94.9% (n = 93) de los estudiantes reconocieron la presencia de una enfermedad mental en la viñeta clínica. El 5.1% (n = 5) que no reconocieron una enfermedad mental fueron mujeres (p = 0.01). A pesar del elevado porcentaje de reconocimiento de la enfermedad mental, tan sólo el 44.9% (n = 44) consideraron las intervenciones psiquiátricas (p. ej., medicamentos, hospitalización) como las más adecuadas para el control de los síntomas, seguido por intervenciones no-psiquiátricas/no-restrictivas (p. ej., se tranquiliza solo, conversar con el sujeto, vigilarlo) en el 42.9% (n = 42) y el 12.2% (n = 12) que consideraron las intervenciones restrictivas (p. ej., aislamiento, sujeción, tratamiento médico por lesiones).
En la valoración de las causas que originaban los síntomas, la etiología psicológica de estos (n = 85, 86.7%) así como la atribución biopsicosocial (n = 83, 84.7%) fueron las más frecuentemente referidas, seguidas por la etiología clínica (n = 65, 66.3%), los problemas familiares (n = 47, 48%) y la debilidad de carácter (n = 17, 17.3%).
Un mayor porcentaje de hombres, en comparación con las mujeres, consideraron la etiología familiar y biopsicosocial (Tabla 1).






PAP

Aun cuando en la viñeta clínica empleada no se hace referencia a conductas agresivas específicas, el 82.7% (n = 81) de los estudiantes consideraron que la persona descrita era agresiva. La agresión autodirigida (n = 64, 65.3%) y la agresión hacia otras personas (n = 61, 62.2%) fueron las referidas principalmente, seguidas de la agresión hacia objetos (n = 56, 57.1%) y la agresión verbal (n = 51, 52%). Más de la mitad de los estudiantes (n = 59, 60%) consideraron que la persona descrita en la viñeta es peligrosa para la sociedad. Se observaron diferencias entre hombres y mujeres en la percepción de agresión autodirigida y agresión general (Tabla 2).







El 64.3% (n = 63) de los estudiantes consideraron que la persona descrita era del sexo masculino y el 35.7% restante que era del sexo femenino. No hubo diferencias entre los estudiantes hombres y mujeres (p = 0.22) en cuanto al sexo percibido de la persona descrita en la viñeta o si éste difería de acuerdo con la percepción de agresión (p = 0.96) o peligrosidad (p = 0.68).


Restricción de tratamiento y PAP

Se observó una asociación entre el nivel de restricción del tratamiento sugerido para el control de los síntomas y el grado de agresión percibido, tanto en hombres (r = 0.32, p = 0.02) como en mujeres (r = 0.34, p = 0.01). Aquellos que estuvieron de acuerdo o totalmente de acuerdo en la presencia de agresividad en la persona descrita en la viñeta consideraron intervenciones más restrictivas para el tratamiento de los síntomas. De forma similar, el reconocimiento de la enfermedad mental se asoció con el nivel de restricción del tratamiento sugerido por los hombres (r = 0.28, p = 0.04), mientras que en las mujeres el nivel de agresión percibido se asoció con la convicción de que la persona descrita es peligrosa para la sociedad (r = 0.31, p = 0.03).
El reconocimiento de la enfermedad, así como las causas atribuibles a los síntomas no se asociaron con la percepción de agresión o peligro (p > 0.05).

Conclusiones

Con la finalidad de contribuir a la identificación de los aspectos clave para incluir en las campañas de ASM y antiestigma en estudiantes de medicina, en el presente trabajo se examinó la relación entre el reconocimiento, las causas atribuibles y el tratamiento de la enfermedad, con el género y la PAP. Además, se obtuvieron datos relevantes sobre ASM y PAP en esta población específica.
Así, los datos de esta investigación demuestran la necesidad de incrementar los esfuerzos de ASM en estudiantes de medicina, sobre todo en lo relativo a las modalidades de tratamiento efectivas existentes. Esto se debe a que menos de la mitad de la muestra evaluada atinó a sugerir intervenciones psiquiátricas adecuadas para el tratamiento del paciente descrito en la viñeta. Este hecho se comprobó aun cuando prácticamente la totalidad reconoció que presentaba una enfermedad mental, y un alto porcentaje la atribuyó a una combinación de factores biopsicosociales.
El desconocimiento de los estudiantes (futuros profesionales) de la salud acerca de los tratamientos psiquiátricos efectivos puede explicar en mucho la brecha de atención especializada de los pacientes con trastornos mentales en general, y con esquizofrenia en particular.¹⁹ Para reducir esta brecha será necesario dar a conocer, como parte de la formación médica, los servicios y tratamientos disponibles, y no sólo los aspectos teóricos relativos a su definición y etiología (que habrá de insistirse biopsicosocial, particularmente en el caso de la ASM para mujeres). Se sugiere pues una educación médica en salud mental basada en competencias específicas de identificación para canalización y tratamiento oportunos y adecuados.
Además, un alto porcentaje de estudiantes informó percibir al paciente con esquizofrenia como agresivo (sobre todo hacia sí mismo y hacia otras personas) y peligroso para la sociedad. En congruencia con lo señalado por Stuart y Arboleda-Flores,¹⁰ en nuestra muestra las mujeres mostraron una mayor percepción de agresión (autodirigida y global) en comparación con los hombres. Algunos autores han señalado la limitante de incluir como paciente descrito en las viñetas a un varón, que puede resultar más atemorizante para una mujer por su condición de género, no así por la enfermedad mental per se, con lo que se cuestionaba la evidencia en torno a la mayor PAP de los pacientes con trastornos mentales por parte de las mujeres.^15,16 En el presente estudio se resuelve esta limitación al haberse empleado una viñeta clínica que no señala género alguno para el paciente, y en tanto que no hubo diferencias entre hombres y mujeres en cuanto al sexo percibido de la persona descrita ni a la PAP que le conferían dado su género.

La PAP se vincula estrechamente con actitudes discriminatorias que ponen barreras adicionales a la búsqueda de tratamiento y, por lo tanto, a las posibilidades de rehabilitación de los pacientes, que al empeorar presentan conductas extrañas que pueden ocasionar mayor estigma social, cerrándose así un círculo vicioso.⁷ En la muestra aquí evaluada, tanto hombres como mujeres propusieron tratamientos más restrictivos que involucran la coerción y separación social en tanto mayor era su PAP del paciente descrito en la viñeta. Así pues, a los esfuerzos por reducir la brecha de tratamiento de la enfermedad habrá de sumarse al desarrollo de competencias para la canalización o el tratamiento de la esquizofrenia, la información objetiva acerca de la prevalencia real y los métodos de prevención y control de la agresión de los pacientes con esquizofrenia que permita la disminución del temor y el rechazo al que generalmente y lamentablemente están expuestos.²⁰

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