Prognostic factors in chronic lymphocytic leukemia

Abstract
Chronic lymphoid leukemia (CLL) is an hematological malignancy with an important clinical heterogeneity, due in part to genetic alterations in leukemic cells. Clinical staging systems introduced by Binet and Rai are widely used, but they do not predict the individual course in early stages. In recent years, the knowledge of the biology of CLL has improved. Thus, in this setting, new biochemical prognostic factors, the use of fluorescence in situ hybridization (FISH), the immunoglobulin VH gene (IGVH) mutation status and the expression of CD38 and ZAP-70 have implied a great advance. FISH aberrations identify groups with favourable prognosis (del 13q and normal cytogenetics) vs dismal outcome (del 11q, del 17p). The study of somatic mutations of IGVH gene shows a better prognosis in patients with mutated status, and a good correlation with ZAP-70 expression and poor cytogenetics is confirmed in most of cases of unmutated cases. But, the clinical significance of these tests shows some controversies. In addition, it remains to be defined the prognosis of CLL patients with some less common cytogenetic alterations. Recently, we have seen genes recurrently mutated in CLL and next-generation sequencing techniques have provided a better knowledge of the genetic complexity of CLL.

Key words
chronic lymphocytic leukemia, in situ hibridation, immunophenotype, FISH, somatic mutation

Artículo completo
Introducción

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es una neoplasia hematológica heterogénea con un curso clínico muy variable.^1,2 Desde las primeras descripciones de la enfermedad, los investigadores han intentado establecer factores pronósticos para hacer una evaluación del riesgo de progresión de la afección y de la probabilidad de muerte. El objetivo de dichos factores se basa en intentar aplicar tratamientos tempranos que produzcan una prolongación de la supervivencia global y un aumento de la calidad de vida en los pacientes con formas más agresivas, y determinar qué casos no precisarán tratamiento a corto, medio y largo plazo. Históricamente, ha habido dos fases en el análisis de los factores pronósticos en la LLC. Hasta finales de los años 1980, la mayoría de ellos se basaban en la presentación clínica, la morfología celular y el patrón de infiltración de la médula ósea. Posteriormente, el estudio molecular de nuevos factores basados en el inmunofenotipo, las alteraciones citogenéticas, el patrón mutacional del gen VH, entre otros, han aumentado nuestro conocimiento sobre esta enfermedad. Aun así, la mayoría de los factores pronósticos clásicos continúan vigentes en la práctica clínica habitual.


Factores pronósticos en la LLC
Características clínicas

Hace más de 30 años, Rai y Binet establecieron dos sistemas de estadificación clínica mediante los cuales los pacientes podían clasificarse en grupos de bajo, intermedio y alto riesgo según la presencia o ausencia de ciertas características clínicas (linfadenopatía, organomegalias, anemia y trombocitopenia).^3,4 Los sistemas de Binet y Rai pueden definir diferentes estadios de la LLC: precoz (Rai 0, Binet A), intermedio (Rai I y II, Binet B) y avanzado (Rai III y IV, Binet C), con una supervivencia global (SG) de 10 a 12.7 y 1.5 a 4 años, respectivamente (Tabla 1). Aun así, tienen varias limitaciones: a) son incapaces de predecir qué pacientes pertenecientes a los estadios iniciales progresarán; b) no consideran la carga tumoral de la enfermedad; c) no tienen en cuenta el mecanismo de generación de las citopenias y d) no predicen la respuesta al tratamiento. En la actualidad, más del 80% de los casos son diagnosticados en estadios precoces (Binet A, Rai 0), debido a que el diagnóstico se realiza frecuentemente en el contexto de un análisis de rutina o por comorbilidades que no guardan relación con la LLC.





Características morfológicas

La transformación prolinfocítica de la LLC conlleva un peor pronóstico, así como la morfología atípica de los linfocitos. Los pacientes con más del 30% de sombras nucleares en el recuento diferencial tienen más probabilidades de tener un patrón VH mutado y, por tanto, un mayor tiempo hasta recibir el primer tratamiento (TPT) y mejor SG.⁵ El patrón de infiltración de la médula ósea puede ser nodular, intersticial, mixto (el más común) y difuso. Para algunos grupos, la presencia de un patrón difuso de infiltración de la médula ósea se asocia con un peor pronóstico.⁶ Sin embargo, este hecho no ha sido confirmado de forma independiente por otros grupos.⁷


Marcadores de proliferación o carga tumoral y angiogénesis

Un tiempo de duplicación linfocitaria (TDL) inferior a 6 meses o un aumento del recuento linfocitario > 50% en 2 meses se asocia con un peor pronóstico.⁸ En cualquier caso, el TDL sólo debe recomendarse para iniciar tratamiento o para establecer el pronóstico en el caso de recuentos de linfocitos > 30 x 10⁹/l.
La elevación en suero de los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), ß₂microglobulina (B2M), timidinquinasa (TK) y CD23 soluble también indican una carga tumoral alta.⁹ De estos, el aumento de la LDH, contrariamente a lo que se observa en otros trastornos linfoproliferativos, es de menor relevancia.
Los niveles altos de TK se correlacionan con mayor proliferación y predicen la progresión de la LLC. En los pacientes en estadio inicial, los niveles altos de TK se correlacionan con una mayor expresión de CD38, ZAP-70, o ambos, con la presencia de alteraciones citogenéticas de mal pronóstico y con un estado no mutado de VH. Dos limitaciones de su uso son la variación entre laboratorios y el hecho de que sus niveles pueden incrementarse en casos de infecciones virales. Sin embargo, se ha establecido plenamente su valor pronóstico en las fases precoces de las LLC.

Los niveles altos en el suero de B2M constituye uno de los factores pronósticos más importantes en algunas de las series publicadas. Además, sus niveles están correlacionados con la expresión de CD38 y ZAP-70. Recientemente, el grupo del MD Anderson Cancer Center ha propuesto un nomograma pronóstico que incluye la edad, el sexo, el recuento de linfocitos absolutos, el número de áreas linfoides implicadas y los niveles de B2M.¹⁰ Además, este grupo también ha confirmado que niveles bajos de B2M se asocian de manera independiente con tasas mejores de obtención de respuesta completa (RC), supervivencia libre de enfermedad (SLE) y SG en pacientes tratados con regímenes basados en fludarabina, con adición de rituximab o sin ésta. La B2M constituye actualmente uno de los factores pronósticos más importantes para la evaluación de los pacientes en fases avanzadas.

Los niveles altos o la duplicación del CD23 soluble también predicen un peor curso clínico, con progresión más rápida y disminución de la supervivencia. Finalmente, el aumento de la densidad microvascular y los niveles altos del factor de crecimiento del endotelio vascular también se asocian con mal pronóstico.¹¹

Diagnóstico por imagen

La aparición de adenopatías en la tomografía computarizada abdominal es un predictor de progresión en pacientes con LLC precoz, por lo que su inclusión en las pruebas iniciales de diagnóstico puede proporcionar información clínicamente relevante. Aun así, hay controversias sobre su valor como factor pronóstico y en la mayoría de las recomendaciones no se incluye su realización en la valoración inicial de un paciente con LLC.



Inmunofenotipo
Expresión de CD38

La determinación de la expresión de CD38 es una herramienta útil para el análisis del pronóstico de los pacientes con LLC ya que indica una enfermedad más grave.¹² Sin embargo, no hay consenso sobre el límite de positividad. Algunos autores sugieren que es del 7%, mientras otros se decantan por niveles > 30%. A lo largo del curso de la enfermedad pueden observarse diferentes niveles de expresión de CD38, lo cual disminuye su importancia pronóstica. Aun así, se asocia con una mayor incidencia de organomegalias, citogenéticas de mal pronóstico, altos niveles de B2M y peor SLP y SG.¹³


Expresión de ZAP-70

Las células B de la LLC pueden expresar este marcador de un modo variable, pero su positividad es uno de los más factores pronósticos más potentes para predecir el curso de la enfermedad. La expresión de ZAP-70 puede realizarse por diversas técnicas moleculares, entre ellas citometría de flujo. Uno de los puntos débiles de esta técnica es la falta de reproducibilidad de los resultados. El grupo de Barcelona demostró que los pacientes con más de un 20% de positividad de ZAP-70 tenían un pronóstico peor en lo referente a la SLP y la SG.¹⁴

A diferencia de lo que sucede con CD38, la expresión de ZAP-70 parece ser un marcador mejor que el estado mutacional de VH en la predicción del TPT. La concordancia entre la expresión de ZAP-70 y el estado mutacional de VH es del 75% al 90%.¹⁵ Cuando se combinan la positividad de expresión de ZAP-70 y CD38, el TPT es de 30 meses, mientras que es de 130 meses en los casos donde ambos marcadores son negativos. La expresión de CD49d constituye otro marcador asociado con mal pronóstico.


Estado mutacional de VH

Uno de los parámetros genéticos más importantes para establecer el pronóstico de los pacientes con LLC es el estado mutacional del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IGVH). Aproximadamente la mitad de los pacientes con LLC tiene un patrón mutado de dicho gen. En 1999, dos grupos independientes publicaron la importancia de este factor pronóstico como predictor de progresión de la enfermedad, con supervivencias de 8 años en los pacientes con LLC y patrón no mutado, en comparación con 24 años en aquellos que presentaban VH mutado.^16,17 Estos resultados se han reproducido por diversos grupos (Figura 1). Los pacientes no mutados tienen una mayor probabilidad de tener alteraciones citogenéticas de mal pronóstico. Se ha observado también que, independientemente del estado mutacional, algunas regiones VH se asocian con características clínicas específicas y distintas incidencias geográficas. Así, el IGVH3-21 utilizado, que proporciona un peor pronóstico independientemente del estado mutado o no mutado, de forma característica es menos frecuente en los países europeos meridionales. A pesar de que las alteraciones citogenéticas son relativamente comunes durante el curso de la enfermedad, el estado mutacional de VH permanece constante en el tiempo. Una de las limitaciones de su uso es el alto coste de su determinación.






Alteraciones citogenéticas determinadas mediante FISH

En el año 2000, el grupo alemán de Ülm publicó sus resultados de 325 pacientes con LLC y su relación con diversas anomalías citogenéticas.¹⁸ Tras utilizar un panel con 8 sondas de FISH, se observó que el 82% de los pacientes presentaba anomalías cromosómicas, algunas de las cuales tenían relevancia pronóstica. En orden de frecuencia, la pérdida de 13q14 fue la alteración más frecuente (55%), seguida por la pérdida de 11q22-23 (18%), la trisomía del cromosoma 12 (16%), la pérdida de 17p13 (7%) y la pérdida de 6q21 (6%). Únicamente 57 pacientes (18%) no presentaban alteraciones al realizar el estudio de FISH, mientras que 67 y 26 sujetos tenían dos o más anormalidades citogenéticas, respectivamente. La mediana de la supervivencia de los pacientes con del17p, del11q, +12, citogenética normal y del13q como únicas alteraciones, fue 32, 79, 114, 111 y 133 meses, en orden respectivo.

Además, se observó que los enfermos con del17p tenían el TPT más corto (9 meses), mientras que en los pacientes con del13q fue de 92 meses. En el análisis de regresión de Cox del tiempo de SG, los pacientes con del17p presentaron un riesgo ocho veces mayor que el resto. Al considerar los casos con del11q, dicho riesgo era algo inferior a 3. Estos resultados han sido reproducidos por diversos grupos (Tabla 2; Figura 2).









Cabe reseñar que algunas alteraciones citogenéticas están relacionadas con características propias. Así, los pacientes con del11q suelen ser más jóvenes y tienden a tener adenopatías más voluminosas, mientras los enfermos con del17p son resistentes a los tratamientos estándares, incluida la fludarabina.
Aunque habitualmente se ha considerado que los pacientes con del13q tienen un mejor pronóstico, aquellos con un número alto de pérdidas o en los que el tamaño de la deleción es mayor tienen un peor pronóstico en términos del TPT y la SG, como se ha demostrado recientemente (Figura 3).¹⁹




La translocación 14q32/IGH está presente en el 5% al 7% de los casos con LLC. Los pacientes con reordenamientos de IGH pueden clasificarse en el grupo de pronóstico intermedio, al igual que los que presentan del6q.²⁰

Como ya se ha referido, en el transcurso del curso de la LLC puede observarse evolución clonal con adquisición de nuevas anomalías citogenéticas.²¹ Estas aberraciones citogenéticas se producen en el 20% al 45% de los pacientes y suelen asociarse con patrón no mutado de VH, con expresión de ZAP-70, o con ambos.


MicroRNAs

Los microRNAs desempeñan un papel en la patogénesis y el pronóstico de la LLC.²² Recientemente se ha demostrado que la expresión de miR-29 y miR-223 está correlacionada con mal pronóstico. Estos dos miRNAs, ZAP-70 y la lipoproteinlipasa (LPL) son las cuatro variables incluidas en un índice pronóstico, de tal manera que en los pacientes con puntuación 0, la SLP era de 312 meses, mientras que únicamente era de 12 meses en el grupo de mal pronóstico. Los niveles de expresión de miR-21 y miR-181b se han asociado como factores pronósticos, al igual que miR-15a y miR-16, que se hallan relacionados con patrones mutados de VH y del13q. Por lo tanto, parece probable que la investigación de los miRNA puede convertirse en influyente en la determinación del pronóstico de la LLC.


LPL y expresión del gen ADAM29

Recientemente, varios estudios han demostrado la importancia de la expresión de la LPL. De hecho, en algunos trabajos, la expresión LPL/ADAM29 se ha descrito como un factor pronóstico de más relevancia que ZAP-70, especialmente en los pacientes con estadios avanzados de la LLC.²³



Perfiles de expresión génica
Los trabajos de Klein y Rosenwald demostraron, en pacientes con LLC, la asociación entre la expresión de diversos genes y el patrón mutacional de VH, así como la existencia de un fenotipo homogéneo relacionado con las células B de memoria.^24,25 Posteriormente, se observó la existencia de una firma molecular común en los pacientes con LLC, lo que contribuyó a la identificación de marcadores de progresión, diferentes en los casos mutados y no mutados. Además, se encuentran genes que significativamente se expresan más en las correspondientes regiones cromosómicas aberrantes, lo que indica la existencia de un efecto genético de dosis, que puede tener un papel patogénico en la LLC. Recientemente, nuestro grupo ha identificado y caracterizado mediante esta tecnología una nueva alteración cromosómica recurrente en 20q.²⁶ Otras líneas de investigación, como las relacionadas con la metilación del ADN, están proporcionando nueva información sobre esta enfermedad y podrían tener un papel pronóstico.²⁷
Respuesta al tratamiento y pronóstico

La calidad, la profundidad y la duración de la respuesta en el tratamiento de la LLC son de gran importancia pronóstica. La obtención de una RC o de una respuesta parcial nodular predice una mejor SG y SLP. Además, algunos esquemas de tratamiento, principalmente los basados en la inmunoquimioterapia (por ejemplo la combinación de fludarabina, ciclofosfamida y rituximab [FCR]) han mejorado el pronóstico. Asimismo, se ha demostrado que en los enfermos en los cuales se alcanza enfermedad mínima residual negativa el curso clínico es mejor.


Comorbilidades y pronóstico

El estado general, la condición física y las comorbilidades son características importantes a tener en cuenta antes del inicio del tratamiento, ya que tienen una gran influencia en el pronóstico de los pacientes con LLC.²⁸ En este contexto, los pacientes con LLC se dividen en tres grupos: a) buen estado general, en los cuales puede administrarse un tratamiento estándar, como FCR, con el objetivo de lograr una respuesta mejor; b) regular estado general, que deberían recibir tratamientos modificados con el fin de controlar la enfermedad; c) mal estado general, tributarios de cuidados paliativos.


Otros factores pronósticos
Bcl2 y otros marcadores inmunofenotípicos

Los pacientes que expresan CD71 y Bcl2 tienen pero SLP y SG. Recientemente, se ha puesto de manifiesto la independencia de Bcl2 como factor pronóstico en una población de pacientes con LLC ZAP-70 negativa.²⁹ Otros marcadores inmunofenotípicos, como el CD20 soluble, se han investigado como posibles factores pronóstico. Los pacientes con expresión de CD26 muestran un menor TPT y esta positividad está correlacionada con la expresión de ZAP-70 o el estado mutacional de VH. Además, los niveles altos de CD44 soluble predicen el riesgo de progresión en pacientes con LLC precoz.

Células endoteliales circulantes

Como ocurre en otros tumores malignos, en los pacientes con LLC el aumento de células endoteliales se correlaciona con un curso clínico más grave. En estos enfermos, el perfil de expresión génico demuestra una mayor proliferación y supervivencia celular, disminución de la adhesión celular a la matriz extracelular y aumento de la función proangiogénica. La presencia de las células endoteliales circulantes pueden considerarse un marcador biológico para la selección de nuevos tratamientos antiangiogénicos.

Expresión de CLLU1

Los niveles elevados de CLLU1 se asocian con SG más cortas en los pacientes menores de 70 años. El análisis de la expresión de CLLU1 añade información pronóstica de la predicción del riesgo en los pacientes con LLC, con excepción de aquellos que tienen un patrón de VH no mutado.


Interleuquina (IL) 6, IL-8 e IL-10

En los pacientes con LLC avanzada, la IL-6, la IL-8 y la IL-10 son predictores de SG más breve. En la actualidad se halla en investigación el papel de varios inhibidores de IL en el tratamiento de la LLC.

Metaloproteinasa 9

La metaloproteinasa 9 (MMP9) participa en la migración y la invasión tisular en la patogenia de la LLC. La combinación del complejo macromolecular de la superficie celular formado por CD38, CD49d, CD44 y MMP9 se asocia con un pronóstico sombrío y, recientemente, se ha invocado como objetivo terapéutico.³⁰

Expresión de PEG10

La sobreexpresión del gen PEG10 se observa en los pacientes con LLC de alto riesgo y se ha propuesto como un nuevo marcador pronóstico en la LLC.³¹


Actividad de la telomerasa y longitud de los telómeros

En la LLC, el acortamiento de los telómeros y una actividad alta de la telomerasa se asocian con mal pronóstico.³² En la actualidad se hallan en estudio diversos inhibidores de la telomerasa como nuevas terapias selectivas en la LLC.

Complejo FAIM3/TOSO

Se ha demostrado que la sobreexpresión del gen TOSO o el complejo FAIM3/TOSO está relacionada con estadios clínicos avanzados, patrón VH no mutado y un menor TPT.³³ Sin embargo, no se ha encontrado correlación entre la expresión de TOSO y ZAP-70 o CD38.

Factor de necrosis tumoral-alfa

El grupo del Dr. Anderson comunicó hace unos años que los pacientes con LLC en fases avanzadas, con B2M alta y recuentos de hemoglobina y plaquetas bajos presentaban niveles elevados del factor de necrosis tumoral-alfa.

SF3B1
Recientemente se ha demostrado que las mutaciones del gen SF3B1 se producen principalmente en pacientes con LLC y del11q.³⁴



Conclusiones

En la LLC se ha estudiado una amplia variedad de factores pronósticos, pero aun hoy permanecen vigentes los sistemas de Binet y Rai, así como el tiempo de duplicación linfocitaria o los niveles de B2M. Las alteraciones citogenéticas determinadas mediante FISH y la expresión de ZAP-70 se utilizan en la clínica habitual. El análisis de nuevos factores pronósticos moleculares puede aportar, en un futuro próximo, información adicional. Además, se deben considerar las características físicas, las comorbilidades y la evaluación de la respuesta al tratamiento, por ser elementos críticos.

Recientemente, la secuenciación del genoma de la LLC, así como los avances en la bioinformática y la robótica han producido una revolución en el estudio de la LLC.^5,36 Aun así, se precisa de más investigación para su generalización en la clínica de las neoplasias hematológicas en general y de la LLC en particular.

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