Evaluation of the different domains of biopsychosocial model of the International Classification of Functioning, Disability and Health

Abstract
The biopsychosocial model seeks to integrate the different dimensions of health. For its application in clinical practice it is necessary to examine which assessments provide information about the concepts in this model. The objectives of the study were to select assessments that measure the domains of this model; to identify the structure of groups in the personal factor domain, structure and body function, and to identify the cluster of assessments in activity, participation and environmental factor domains. 226 adult patients in different health conditions participated in the study. Factor analysis with principal component was conducted. The information that characterized personal factors was narrowed down to four factors, related to: 1) education, income and socioeconomic status; 2) to age, children, marital status and work; 3) smoking habits and alcohol consumption; 4) gender and physical activity. Measurements of structure and body function were reduced to three factors, related to: 1) upper limb strength and intensity of pain; 2) strength of lower limb, upper limb flexibility and body mass index; 3) flexibility of the lower limb and submaximal effort. Activity assessments, participation and environmental factors formed a cluster consistent with the literature. These findings present alternatives based on the ICF model for data acquisition on functionality and health.

Key words
health assessment, international classification of functioning, disability and health, factor analysis

Artículo completo
Introdução

No campo da reabilitação, os modelos de funcionalidade e incapacidade humanas são a base para a prática clínica, o ensino e a pesquisa. Estes modelos destacam que o entendimento da funcionalidade exige um conhecimento para além do diagnóstico e prognóstico médico. Estes são necessários, mas insuficientes na hora de promover ações efetivas em reabilitação. Neste sentido, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) que disponibiliza um sistema de classificação e um modelo conceitual internacionalmente aceito para registrar, organizar e transmitir informações sobre o impacto de uma condição de saúde na vida dos indivíduos.¹ A CIF auxilia o raciocínio clínico, servindo de guia para elencar e entender as demandas e necessidades do paciente a partir de uma perspectiva biopsicossocial da saúde.

No modelo da CIF, a funcionalidade é representada por três domínios que abrangem estruturas anatômicas e funções corporais, atividades, tarefas e papéis sociais, e resulta da interação entre uma condição de saúde e fatores do contexto pessoal e ambiental. A OMS define condição de saúde (CS) como um termo genérico utilizado para doença, distúrbio, lesão ou trauma, e, inclui ainda, estresse, envelhecimento, gravidez, anomalia congênita ou predisposição genética.¹ As condições de saúde são codificadas e classificadas pela Classificação Internacional de Doenças versão 10 (CID-10).² Os fatores do contexto (FC) representam o histórico completo da vida e do estilo de vida de um indivíduo e incluem dois componentes: fatores ambientais (FA) e fatores pessoais (FP). Os FA, segundo a OMS,¹ são externos ao indivíduo e compõem o ambiente físico e social nos quais as pessoas vivem e conduzem suas vidas. Estes podem exercer influência positiva (facilitadores) ou negativa (barreiras) na funcionalidade e incapacidade humana. Já os FP são características particulares de cada um, e compreendem elementos que não fazem parte da condição de saúde, tais como sexo, idade, aptidão física, estilo de vida, dentre outros.¹ Os FP são os únicos componentes do modelo da CIF não codificados devido às grandes diferenças (social e cultural) associadas aos mesmos.

A CIF fornece uma visão de funcionalidade procurando integrar as diferentes dimensões da saúde, no entanto, é fundamental refletir não só sobre os conceitos e concepções propostas pelo modelo, mas principalmente, em como aplicá-los na prática clínica. Para Blalock,³ embora a construção de um modelo teórico seja importante, especialmente como um guia para a prática e pesquisa em uma profissão, a conceitualização e mensuração dos constructos são problemas sérios e importantes que requerem atenção. Nesse sentido, um dos principais desafios enfrentados pelos pesquisadores é operacionalizar conceitos abstratos em variáveis empiricamente observáveis.³ Assim, é necessário e indispensável analisar dentre as avaliações disponíveis quais são adequadas e informam sobre os constructos que sustentam os domínios do modelo da CIF.

Vários autores analisaram o conteúdo de instrumentos, testes e avaliações funcionais que foram propostos antes do modelo da OMS sob a ótica da CIF, e correlacionaram seus itens com os diferentes domínios do modelo.^4-9 Além disto, nos últimos anos, a CIF tem sido utilizada como um guia para elaborar novas medidas de avaliação, em especial, para os domínios atividade, participação e FA. Estes três domínios já apresentam então, avaliações construídas na lógica teórica do modelo biopsicossocial e, em adição, a literatura aponta boas propriedades psicométricas dos mesmos.^10-16

No entanto, é difícil operacionalizar os domínios FP e estrutura e função corporal (EFC) em uma única medida. Habitualmente, diversas informações sócio-demográficas e de hábitos de vida são coletadas pelos profissionais de saúde para caracterização dos FP do paciente. A OMS destaca a relevância destas informações e enfatiza vários aspectos importantes em sua análise; contudo, cabe lembrar que não há códigos disponíveis para FP na CIF.¹ Existe muita dificuldade em operacionalizar este domínio e definir qual informação não pode faltar em sua avaliação, tendo em vista, principalmente, a variabilidade cultural e social que permeia a definição dos FP. Da mesma forma, diferentes testes e avaliações são utilizados para examinar o domínio EFC, tais como medidas de força muscular, flexibilidade, amplitude de movimento, equilíbrio, condicionamento e dor, entre outras. Estes dois domínios do modelo abarcam uma infinidade de elementos relacionados com a funcionalidade, se mostrando extremamente amplos. Percebe-se, assim, que mais de uma variável é mensurada durante a avaliação para se obter informações referentes a um único domínio. Desta forma, o quanto cada variável realmente informa sobre seu respectivo domínio ainda é um questionamento constante na prática clínica.

Quando se avalia constructos que agregam mais de uma informação, um processo alternativo de mensuração é identificar variáveis que “caminham juntas”, ou seja, que explicam uma variância comum.^17,18 Tecnicamente, isso pode ser implementado por meio da análise fatorial, cuja principal função é reduzir uma grande quantidade de variáveis observadas em um número reduzido de variáveis, não correlacionadas, denominadas fatores.¹⁹ Os fatores representam dimensões ou variáveis latentes que explicam um conjunto das variáveis originais observadas.¹⁹

Neste sentido, buscando introduzir informações, testes e instrumentos de avaliação condizentes com o modelo da CIF que possam ser incorporados na prática clínica, este estudo apresentou os seguintes objetivos: 1) selecionar instrumentos de avaliação disponíveis na literatura que avaliem os diferentes domínios do modelo da CIF, principalmente os domínios EFC e FP; 2) identificar, por meio da análise fatorial, como informações, testes e avaliações se agrupam dentro dos domínios FP e EFC da CIF, e 3) identificar uma estrutura de agrupamento fatorial entre os itens das avaliações dos domínios atividade, participação e FA.


Método

Foi realizado um estudo observacional, transversal, com 226 pacientes de ambos os sexos, idade entre 18 e 59 anos e com diversas condições de saúde. Os participantes deambulavam com ou sem dispositivo de auxílio, conseguiam entender e executar os testes e instrumentos aplicados e estavam em tratamento no Centro de Reabilitação Leste em Belo Horizonte, Brasil.

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de Minas Gerais/Brasil (nº 132/09) e os pacientes convidados a participar do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os dados foram coletados em três etapas realizadas em um único encontro no período de janeiro a dezembro de 2010: primeiro foi aplicado um questionário com informações sócio-demográficas, ocupacionais, clínicas e de hábitos de vida; em seguida foram aplicados o Instrumento de Avaliação de Incapacidade II (WHODAS II), a Medida de Independência Funcional (MIF), o Inventário de Fatores Ambientais do Hospital Craig (CHIEF) e a Escala de Participação (PE). Por último, os participantes realizaram testes de força muscular, flexibilidade, intensidade da dor, esforço submáximo e medidas de peso e altura. A escolha destes parâmetros para mensuração da EFC levou em consideração os achados clínicos mais relevantes na prática de profissionais da reabilitação e os core sets desenvolvidos para identificar as principais dificuldades de pacientes com diferentes condições de saúde neste domínio.^20-23 A Figura 1 apresenta a distribuição dos testes e instrumentos de avaliação utilizados em cada um dos domínios do modelo da CIF.







O questionário com informações sócio-demográficas, ocupacionais e de hábitos de vida identificava os FP abordando questões sobre sexo, idade, estado civil, número de filhos, escolaridade, ocupação, renda, situação atual de trabalho e hábitos de vida. A ocupação foi convertida na variável status ocupacional calculado pelo índice sócio-econômico (SEI) que representa a posição da ocupação do indivíduo na hierarquia social.^24,25 Este índice foi criado por meio de uma ponderação da renda e do nível educacional de uma determinada ocupação e permite obter informações sobre a posição socioeconômica do indivíduo agregando medidas de recursos econômicos e prestígio social.²⁴ As perguntas sobre hábitos de vida englobavam prática de atividade física regular, hábito de fumar e consumo de bebidas alcoólicas. Para este estudo, atividade física regular foi definida como a prática de exercícios físicos com duração mínima de 30 minutos e frequência de pelo menos três vezes por semana.^26,27 Foi considerado tabagista, todo participante que relatou ser fumante no momento da entrevista, independente da regularidade ou da quantidade de cigarros consumidos.^26,27 A ingestão de mais do que 14 doses de bebidas alcoólicas por semana e/ou mais de cinco doses em uma mesma ocasião configurou uso regular de bebidas alcoólicas.²⁶

Para avaliação dos domínios atividade, participação e FA foram utilizados os instrumentos WHODAS II,^10,11,28 MIF,^15,16,29 PE^14,30 e CHIEF.^12,13 Informações mais detalhadas destes instrumentos, sua relação com a lógica teórica do modelo biopsicossocial, bem como a adequação de suas propriedades psicométricas estão disponíveis na literatura.^10-16;35-37

A força global de membros superiores foi operacionalizada pela mensuração da força de preensão utilizando o dinamômetro Jamar( e seguiu as recomendações da American Society of Hand Therapists e de Figueiredo et al.^31,32 Para a força global de membros inferiores foi usado o teste de sentar e levantar (TSL), segundo as recomendações de Csuka e McCarty.³³

A flexibilidade dos membros superiores foi avaliada pelo teste de alcançar as costas (TAC), que analisa flexibilidade durante a realização simultânea dos movimentos de adução, abdução, rotação interna e externa do ombro.^34,35 Seguindo as orientações de Magnusson et al.,³⁶ o teste de dedos ao chão (TDC) foi utilizado na mensuração da flexibilidade dos membros inferiores.^36,37

A avaliação da intensidade da dor foi obtida pela escala visual analógica (EVA) cujas terminações são definidas como os limites extremos da sensação dolorosa. A graduação da dor nesta escala varia de zero a dez, sendo que zero significa ausência de dor e dez, a pior dor imaginável.^38,39

Para medir o esforço submáximo foi usado o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) segundo as recomendações da American Thoracic Society.^40,41 Este é reconhecido como uma das principais avaliações da capacidade submáxima em pacientes com diferentes condições de saúde.^42-46 Por fim, o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes foi calculado a partir das medidas de peso e altura.^47,48

Foi realizada análise fatorial exploratória por meio do método de componentes principais. Os testes de Kaiser-Meyer-Olkin para adequação da amostra e o teste de esfericidade de Bartlett que indica correlação suficiente entre as variáveis foram inicialmente conduzidos. Foram retidos na análise apenas os fatores que contribuíram com uma variância maior que a de uma variável isolada, ou seja, fatores que apresentaram autovalores (eigenvalues) maior ou igual a 1. Seguindo a literatura publicada nos últimos anos, cargas fatoriais (loadings) maiores ou iguais a 0,4 foram utilizadas para estabelecer a qual fator cada variável aderiu.^18,19 Para otimizar a interpretação dos fatores, tornando mais visível o agrupamento entre as variáveis, foi testada a rotação Viramax. Os dados coletados foram analisados utilizando-se o programa Statistical Package for Social Sciences versão 15.0.


Resultados

Foram avaliados 226 pacientes com média de idade igual a 42 anos (DP = 12.1 anos). A maioria era homem (58.0%), vivia sozinha (60.2%) e o número de filhos variou de nenhum a 14 filhos. Em relação à escolaridade, um pouco mais da metade dos pacientes (53.5%) tinha até oito anos de estudo. Do total de participantes, a maioria (166) estava fora do mercado de trabalho e apenas 26.5% exerciam uma atividade remunerada. A renda anual oscilou de zero a 24 000 dólares, com mediana igual a 4 800 dólares por ano.

Os diagnósticos mais frequentes, codificados pela CID-10, foram fratura de membro inferior (11.8%), fratura de membro superior (10.1%) e acidente vascular encefálico (3.6%). Dentre as co-morbidades encontradas, destacam-se a hipertensão arterial sistêmica (10.3%) e o diabetes tipo 2 (3.4%). Em relação aos grandes grupos da CID-10, os diagnósticos apresentaram a seguinte distribuição: lesões (40.7%), doenças do sistema osteomuscular e conjuntivo (19.4%), seguida por doenças do aparelho circulatório (16.4%). Mais da metade dos pacientes (58.8%) se encontravam na fase aguda do processo de adoecimento, com até três meses decorridos deste o início dos sintomas ou da lesão. É importante destacar que 58.4% dos entrevistados apresentavam mais de um diagnóstico.

Quanto aos hábitos de vida, 170 pacientes eram sedentários (75.2%), 38 eram tabagistas (16.8%) e 82 faziam ingestão regular de bebidas alcoólicas (36.3%).

Os resultados das avaliações dos domínios EFC, atividade, participação e FA são apresentados na Tabela 1.







Constructos atividade, participação e FA

As análises fatoriais realizadas com as mensurações dos domínios atividade, participação e FA apresentaram excelentes padrões de ajustamento, se mantendo em toda a análise com altas cargas fatoriais para a maioria dos itens. As matrizes de correlação dos instrumentos WHODAS II, MIF, PE e CHIEF mostraram que mais da metade dos itens apresentaram correlações significativas entre si. O valor de KMO para estes quatro instrumentos variou de 0.571 do CHIEF a 0.791 da PE, indicando a adequação da amostra. O teste de esfericidade de Bartlett foi significativo para todas estas avaliações (p = 0.000), como recomendado para a análise fatorial. Os fatores extraídos da análise dos instrumentos WHODAS II, MIF, PE e CHIEF alcançaram variância total explicada acima de 60%.

Ao realizar a análise fatorial do WHODAS II, encontrou-se a formação de quatro fatores bem distintos que se agruparam da seguinte forma: fator um formado por itens envolvendo o auto-cuidado, atividades domésticas e de trabalho; fator dois composto por itens envolvendo atividades de mobilidade; fator três que se relacionou aos itens envolvendo relações sociais; e fator quatro relacionado com tarefas cognitivas e de aprendizado.

Assim como na análise do WHODAS II, a estrutura fatorial da MIF apresentou um agrupamento de fatores bem distintos que se associaram da seguinte forma: fator um envolvendo itens relacionados a atividades de mobilidade e transferência; fator dois englobando as perguntas sobre auto-cuidado; fator três relacionado à comunicação social; fator quatro formado por itens relacionados com controle esfincteriano; e o fator cinco representado por um único item relacionado com atividades que exigem funções cognitivas como memória.

A estrutura fatorial da PE apresentou um agrupamento de fatores que podem ser categorizados como: fator um envolvendo itens da avaliação relacionados a atividades de mobilidade na comunidade, em locais públicos e em diferentes ambientes geográficos; fator dois relacionado com atividades recreativas e de lazer; fator três formado por situações de relacionamento com pessoas da comunidade e do trabalho; fator quatro relacionado com condição financeira e de emprego; fator cinco representado por itens relacionados com atividades de auto-cuidado e religiosas; e fator seis que englobou as atitudes de familiares próximos em relação ao entrevistado.

Como o CHIEF permite o cálculo independente de cinco sub-escalas que informam sobre a frequência de diferentes barreiras ambientais, esta análise fatorial fixou a extração de cinco fatores e excluiu os itens 1, 22 e 23. A estrutura fatorial do CHIEF apresentou um agrupamento de fatores organizados da seguinte forma: fator um envolvendo questões relacionadas com políticas, trabalho/emprego e educação/escola; fator dois que englobou os itens relacionados às atitudes de pessoas próximas e da comunidade; fator três formado por questões sobre estrutura física da casa, dispositivos de auxílio de serviços de saúde bem como da comunidade; fator quatro composto por itens relacionados com suporte e apoio de pessoas da comunidade; e fator cinco representado por itens relacionados com estrutura física da comunidade.


Constructo FP

A amostra de 226 participantes respeitou o critério mínimo de observações necessárias para realização da análise fatorial. O valor de KMO foi igual 0.506 (o que é considerado aceitável) e o teste de esfericidade de Bartlett foi significativo (p = 0.000), indicando correlação suficiente entre as variáveis para a análise fatorial. A matriz de correlação dos parâmetros analisados mostrou que todas as variáveis apresentaram pelo menos cinco correlações com valores dentro do esperado (0.3 < r < 0.6), o que viabiliza a realização da técnica de análise fatorial.

Na solução fatorial, foram identificados quatro fatores com autovalores superiores a um e, em conjunto, estes quatro fatores explicaram 59.1% da variância das variáveis originais. A Tabela 2 apresenta a análise fatorial dos componentes principais após as rotações e os respectivos valores das cargas fatoriais. Pode-se observar que todas as variáveis apresentaram carga fatorial superiores a 0.4 em cada um dos componentes.

No fator um identificado na análise, encontram-se as variáveis relacionadas com escolaridade, renda e status sócio-econômico, sendo que a renda é a variável que apresenta maior correlação com este fator (0.40). Já o fator dois é representado pelos itens relacionados à idade, número de filhos, atual situação em relação ao trabalho e a viver com um companheiro. O maior valor de correlação com este fator (0.45) é o da variável número de filhos. O terceiro fator da análise do constructo FP é formado por apenas duas variáveis (hábito de fumar e consumo de bebida alcoólica) sendo o hábito de fumar a variável com maior correlação com este fator (0.62). Por fim, o último fator identificado na análise dos FP também é formado por apenas duas variáveis, sexo e prática de atividade física. Neste fator, as duas variáveis apresentaram o mesmo valor de correlação (0.47).







Constructo estrutura e função corporal

Assim como na análise anterior, a amostra usada se mostrou adequada para a realização da análise fatorial, com valor de KMO iguala 0.645 e teste de esfericidade de Bartlett estatisticamente significativo (p = 0.000). A matriz de correlação dos parâmetros analisados mostrou que as variáveis apresentaram a maioria das correlações com valores dentro do esperado (0.3 < r < 0.6).

Na solução fatorial, foram identificados três fatores com autovalores superiores a um que, em conjunto, explicam 61.4% da variância das variáveis originais. A Tabela 3 apresenta a análise fatorial dos componentes principais para o constructo EFC após as rotações e os respectivos valores das cargas fatoriais. Todas as variáveis apresentaram carga fatorial superiores a 0.4 em cada um dos componentes e foram mantidas na solução fatorial.

Nos resultados da análise, o fator um é composto pelas variáveis força de preensão da mão direita, força de preensão da mão esquerda e escala de dor. A variável força de preensão da mão direita apresentou maior correlação com este fator (0.57). Os testes sentar e levantar, alcançar as costas e a medida de IMC são as variáveis que representaram o fator dois, com o teste de sentar e levantar apresentando o maior valor de correlação com este fator (0.60). Já o terceiro fator da análise do constructo EFC é formado por apenas duas variáveis (TDC e TC6M) e o TDC a variável apresentou a maior correlação com este fator (0.55).







Discussão

A prática dos profissionais de saúde demanda informações sobre a funcionalidade dos pacientes e, em conjunto, estas informações oferecem uma imagem ampliada da saúde e podem ser usadas para a tomada de decisões clínicas. O processo de avaliação envolve a identificação e escolha de testes e instrumentos que informem sobre os múltiplos componentes da funcionalidade humana, tais como FP e aspectos ambientais, EFC, atividade e participação e, por conseguinte, o profissional deve explorar as inter-relações entre eles. Entretanto, nem todos os testes e avaliações foram projetados ancorados no modelo da CIF. Assim, estudiosos e profissionais de saúde devem discutir e examinar, entre os recursos de avaliação existentes, quais são coerentes e podem ser usados dentro da lógica teórica deste modelo.

Este é um estudo exploratório que teve como objetivo analisar medidas e avaliações específicas para mensurar os diferentes constructos do modelo biopsicossocial e que podem ser empregados na prática clínica. A escolha destas fontes de avaliação é mais facilmente realizada quando abordam-se os domínios atividade, participação e FA. Estes três domínios englobam informações mais agregadas, o que permite sua mensuração a partir de um único instrumento de avaliação. Além disto, a maioria destes instrumentos analisados foi criada depois da publicação da CIF e apresentam uma estrutura que tenta contemplar os conteúdos específicos do modelo. Por outro lado, EFC e FP não apresentam esta particularidade, e é possível observar que estes abrangem diferentes e amplas informações sobre aspectos biológicos e características particulares e de hábitos de vida de um indivíduo. Assim, é difícil identificar um único instrumento ou medida que abarque todo o conteúdo destes dois domínios ou ainda, quais os itens que compõem estes componentes não podem faltar durante a avaliação.
Os resultados do presente trabalho sugerem que o constructo FP pode ser operacionalizado por quatro fatores independentes que explicam 59.1% da variância total dos dados. Assim, foram observadas quatro dimensões distintas que seriam a base do agrupamento dos fatores pessoais da CIF. O primeiro fator explicou 21.3% da variância da matriz dos dados. Esse fator é carregado fortemente pelas variáveis status sócio-econômico e renda, e em menor medida pela escolaridade; o que indica que o status sócio-econômico é o componente mais fortemente aderido a esse fator. Dados da população brasileira demostram que há um aumento das desigualdades e redução da prevalência de pessoas saudáveis nos grupos da base da pirâmide social.⁴⁹ Pacientes com baixos valores de SEI podem apresentar mais deficiências, limitações e restrições do que pacientes com status econômico mais elevado, em especial quando se analisa acesso a serviços de saúde, informações e tecnologias.

Neste estudo, o segundo fator do constructo FP foi composto pelas variáveis idade, número de filhos, atual situação em relação ao mercado de trabalho e viver ou não com companheiro, porém as cargas da situação em relação ao mercado de trabalho e viver ou não com companheiro foram muito próximas de 0.4. Em geral, a variável idade se mostra associada com a prevalência de diferentes condições de saúde e desfechos funcionais como capacidade para o trabalho, dor e incapacidade.^50-52 Manter atividades laborais ou estar ativo no mercado de trabalho é também um componente importante a ser considerado. A literatura aponta que um maior tempo de afastamento do trabalho pode levar a um processo de inatividade e dependência, além de agravar as dificuldades do indivíduo em outras áreas da vida.^53-55

O terceiro fator do constructo FP foi carregado por medidas de consumo de bebida alcoólica e hábito de fumar. O hábito de ingerir bebidas alcoólicas e de fumar foi uma informação significativa na avaliação dos fatores pessoais. Lima et al.,⁵⁶ em uma análise qualitativa destes pacientes, identificou uma relação dinâmica entre consumo social de bebida alcoólica e envolvimento em momentos festivos, de lazer, descontração e convívio com amigos, nos quais a ingestão de bebidas alcoólicas era usual. Na literatura, o desenvolvimento de estratégias de lazer e socialização está relacionado com menores níveis de incapacidade e índices mais elevados de participação social.^57-59 Entretanto, a literatura aponta em alguns estudos, uma associação entre taxas de morbidade e mortalidade e o hábito de fumar e consumo de bebida alcoólica. Cerca de 3% de todas as mortes que ocorrem no planeta são decorrentes do abuso de álcool.⁶⁰ Buss e Pellegrini Filho destacam que fatores pessoais, como hábito de fumar, são características individuais que explicam de 35% a 40% da diferença no risco de doenças coronarianas e de morte entre indivíduos saudáveis.⁶¹ Além disto, existem evidências que apontam para uma associação entre estes fatores e o desenvolvimento de diversas patologias como câncer, infarto agudo do miocárdio, amputação e doenças pulmonares e gastrointestinais.^62-67 Deste modo, diante da diversidade das evidências, o consumo de álcool e o hábito de fumar entre os pacientes e a inter-relação destes FP com a funcionalidade deve ser analisada caso a caso.

Os resultados desta investigação também indicam que medidas de força, flexibilidade, intensidade da dor, massa corpórea e esforço submáximo podem informar e operacionalizar o domínio EFC. Diferentes estudos identificaram dor, limitação de movimento e fraqueza muscular como principais deficiências presentes em pacientes tanto na fase aguda quanto crônica da doença.^{50,55,56,68-70} Estes estudos aliados com os atuais achados indicam que dor, perda de flexibilidade e de força são deficiências na EFC que devem ser incluídas na avaliação de pacientes com diferentes condições de saúde e em distintas fases do processo de reabilitação. Estes parâmetros para mensuração das EFC foram escolhidos porque são medidas confiáveis e válidas, utilizadas com frequência na prática clínica e de fácil aplicação. Além disto, os testes propostos podem ser realizados, em média, em 20 minutos, permitem a avaliação das EFC de pacientes com diferentes condições de saúde, utilizam tecnologia leve e não requerem treinamento especial. Também é importante destacar que estes testes abarcam quase metade dos core sets das condições de saúde avaliadas, ou seja, cerca de metade dos códigos considerados de maior relevância pela OMS para avaliar EFC.^20-23

O objetivo deste trabalho era apresentar uma contribuição para a prática clínica dos profissionais de saúde que embasasse o processo de avaliação com instrumentos, testes e medidas válidos, confiáveis e ancorados na lógica teórica do modelo biopsicossocial. Todas as avaliações se mostram como parâmetros importantes para comparar a efetividade de vários procedimentos terapêuticos, definir metas de tratamento e avaliar a habilidade do paciente para retornar a atividades funcionais, além de influenciar diretamente no desenvolvimento de pesquisas científicas. Na prática, o tempo médio gasto para aplicar cada um dos instrumentos (WHODAS II, MIF, PE, CHIEF) é 10 minutos, o protocolo de avaliação desenvolvido para mensurar EFC também durou cerca de 20 minutos, e o preenchimento do questionário de informações sobre FP é realizado em menos de 5 minutos. Os participantes deste estudo apresentaram um maior grau de dificuladade para responder os itens do CHIEF sendo necessário, durante a sua administração, dar exemplos que facilitassem a compreensão dos entrevistados. Esse fato também foi registrado no estudo que traduziu e adaptou o instrumento para a língua portuguesa,¹³ e, provavelmente, está relacionado com a baixa escolaridade dos participantes.
Em síntese, para se alcançar uma compreensão mais abrangente da funcionalidade humana e, principalmente, fortalecer programas de reabilitação otimizando o desempenho de indivíduos e populações, é necessário desenvolver e ampliar o uso de medidas de avaliação adequadas. A CIF, como um modelo e um sistema de classificação compartilhados por diversos países, se mostra como um passo importante para a escolha de instrumentos de avaliação, no entanto, na prática, a implementação e análise de medidas condizentes com a sua base teórica é um desafio para os profissionais de saúde, ainda mais quando se considera a natureza complexa dos seus domínios. Para tal, os profissionais devem buscar informações sobre: 1) o quanto cada teste e instrumento avaliam dos domínios da CIF; 2) a confiabilidade e validade das medidas em pacientes com diferentes condições de saúde; 3) e sua aplicabilidade tendo em vista a realidade do serviço. Os resultados deste estudo permitem afirmar que as ferramentas de avaliação usadas podem ser entendidas como uma expressão prática do quadro teórico deste modelo. Por fim, os testes e instrumentos de avaliação apresentados se configuram, em alternativas ancoradas no modelo da CIF e passíveis de serem empregados para aquisição de dados voltados para a funcionalidade e saúde dos pacientes.

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Figura 1: Diagrama referente à distribuição dos testes e instrumentos de avaliação utilizados para mensurar os diferentes domínios da CIF. Belo Horizonte, Brasil, 2011.