Epidemiology of postnatal depression

Abstract
The aim of this study was to review important results of recently published epidemiological studies into postnatal depression in a number of countries. Relevant information about prevalence, risk factors, diagnosis, prevention and treatment of postnatal depression is included. Postnatal depression directly affects the mother but it may also indirectly affect close relatives, and the development of the infant. The prevalence of postnatal depression in various countries varies between 6% and 43%. Risk factors for acquiring postnatal depression vary substantially between countries. This means that risk factors considered to be important in a population of women in one country may have no influence on women in other countries. A number of risk factors have been reported and are related with various cultural, social, financial, psychological, health and behavioral aspects. Diagnosis of postnatal depression is easy to make with validated screening tests and it may be confirmed with a psychiatric interview. Optimal preventive measures are those based on knowledge of risk factors prevalent in women in the region. For the treatment of women with postnatal depression the physician should first consider psychological intervention through individual or group psychotherapy and, ideally, with the partner of the woman involved. Although pharmacological treatment is effective it can be administered only to women who are not lactating.

Key words
postnatal depression, depression, pospartum, risk factors

Artículo completo
Introducción

La depresión posnatal es la depresión que aparece en las madres poco tiempo después de la terminación del embarazo, ya sea por parto o cesárea. La depresión posnatal tiene una gran importancia epidemiológica. Un número considerable de mujeres en todo el mundo sufre de depresión posnatal.^1-4 Además, este problema de salud pública no solo afecta a la madre, sino que también puede afectar a su hijo, a su cónyuge y a otros familiares en conjunto. Incluso, puede alterarse la relación matrimonial. En la depresión posnatal, la madre tiene problemas con su autoconfianza, lo cual puede perjudicar la relación materno-infantil temprana e influir negativamente el desarrollo del niño.⁵ Las madres con síntomas depresivos significativos han presentado una reducida calidad de vida relacionada con la salud física y mental. Un estudio reveló que los síntomas depresivos maternos a los cuatro meses posparto predijeron una reducida calidad de vida infantil relacionada con la salud en los 8, 12 y 16 meses.⁶
En un estudio en los Países Bajos, se encontró que los niños de madres con depresión posnatal tenían menor capacidad dinámica para modificar su nivel de control del ego, menor competencia social con sus pares y menor adaptación a la escuela que los niños de una muestra de la comunidad. Además, las niñas de madres con depresión posnatal tuvieron menor inteligencia verbal y menor número de exteriorizaciones de problemas que sus contrapartes de la comunidad.¹² Recientemente, un grupo de investigadores comunicó un riesgo significativamente incrementado de mortalidad en niños preescolares de madres con depresión posnatal, y el riesgo fue mayormente asociado a causas de muerte no naturales.⁸
En un estudio reciente en el Reino Unido se encontró que los hijos de madres con depresión posnatal fueron más susceptibles de sufrir depresión que los hijos de madres sin depresión posnatal. Esta evaluación se llevó a cabo en jóvenes de 16 años.⁹ En casos extremos de depresión posnatal, podría haber conducta suicida^10,11 y filicidio materno.^12,13 La depresión posnatal es una enfermedad que no ha recibido la atención que debería tener por parte del sector de la salud. Esta falta de atención a la enfermedad sucede en la mayoría de los países del mundo.

Prevalencia

La prevalencia de la depresión posnatal varía entre 6% y 43% en los diversos países. En la Tabla 1, se muestran algunas prevalencias informadas en distintos países. La marcada diferencia en la prevalencia de depresión posnatal entre los países se debe probablemente a las diferencias de los factores de riesgo asociados a depresión posnatal entre las poblaciones. Es probable que la prevalencia de depresión posnatal se incremente en el futuro, ya que hay cada vez más razones o factores de riesgo asociados a la depresión que las mujeres deben enfrentar debido a la problemática económica, social y cultural en el mundo actual.






Factores biológicos

Los factores biológicos asociados con la depresión postnatal incluyen el metabolismo alterado de metionina-homocisteína,²³ bajos niveles séricos del factor neurotrófico derivado del cerebro,²⁴ bajas concentraciones plasmáticas de oxitocina en el embarazo,²⁵ bajo índice de omega-3 en el embarazo tardío,²⁶ alteraciones en los esteroides ováricos, el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales,^27-29 el sistema neurotransmisor serotoninérgico,³⁰ el sistema tiroideo,^{28, 29} y el sistema inmune.^{27, 31} Hay evidencia de que la inflamación y los procesos neurodegenerativos juegan un papel importante en la depresión^{28, 29, 32}. Se ha observado que niveles elevados de interleuquina-1 beta en orina en el posparto temprano puede incrementar el riesgo de depresión posnatal.²⁷ Los niveles plasmáticos y en líquido cefalorraquídeo de algunas citoquinas como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleuquina 6 han sido asociados positivamente con depresión posnatal.³¹ Además, los niveles séricos de leptina en el parto se han asociado negativamente con depresión posnatal durante los primeros 6 meses después del parto.³³




Factores de riesgo

Se ha informado un gran número de factores de riesgo para la adquisición de depresión posnatal. Es necesario tener en mente que los factores de riesgo pueden variar entre países, regiones o grupos de población. Los factores culturales y la diversidad de problemas en los lugares de residencia de las madres tienen influencia en los factores de riesgo. En un estudio en México, la prevalencia de depresión posnatal fue significativamente más alta entre las mujeres con bajo nivel de educación, con más de tres años de vivir con su pareja y en mujeres rurales sin seguro médico.¹ Además, en el análisis multivariado se observó que la depresión posnatal se asoció significativamente con depresión previa, antecedente de depresión posnatal, haber sufrido depresión, ansiedad y estrés durante el embarazo, estrés después del embarazo, trauma, mala relación con su pareja, abandono por parte de su pareja, embarazo no deseado, problemas familiares y vivir sin pareja.¹ En otro estudio, en México, se encontró que tener una hija (en lugar de un hijo varón) incrementó grandemente la posibilidad de depresión postnatal.²³ En un estudio en España, el porcentaje de madres en riesgo de depresión posnatal fue significativamente más alto entre las mujeres con nacimiento prematuro.²⁴ En un estudio en Italia, se encontró que los principales factores de riesgo para depresión posnatal fueron los trastornos psiquiátricos durante el embarazo y las técnicas de reproducción artificial.²¹
En Brasil, se han encontrado los siguientes factores asociados con depresión posnatal: violencia física, violencia psicológica, uso de alcohol durante el embarazo y no ser de raza blanca.⁴ Recientemente, en un metanálisis, se observó que la violencia es un factor de riesgo para depresión posnatal.²⁵ La violencia psicológica durante el embarazo por la pareja íntima está fuertemente asociada con depresión posnatal, independientemente de la existencia de violencia física o sexual.²⁶ En Canadá, se han encontrado los siguientes factores vinculados con depresión posnatal: edad materna joven, readmisión hospitalaria materna, no inicio de lactancia materna, incontinencia urinaria, multiparidad, bajo status social subjetivo y poco apoyo social.²⁷ La operación cesárea está asociada con riesgo incrementado de depresión posnatal en las mujeres chinas. La tasa de depresión posnatal fue del 21.7% en mujeres con cesárea y del 10.9% en mujeres que tuvieron parto vaginal.²⁸
Otro estudio en China comunicó que el riesgo de adquirir depresión posnatal fue más bajo entre las madres con parto vaginal normal o parto vaginal instrumental que en las que se sometieron a cesárea de urgencia.²⁹ La insatisfacción marital, la insatisfacción en la relación con la suegra, sintomatología depresiva prenatal y personalidad propensa a ansiedad se han asociado con depresión prenatal en mujeres chinas.³⁰ Un estudio en Suecia informó que las mujeres que tuvieron su parto en los últimos tres meses del año tuvieron un riesgo significativamente más alto de depresión posnatal que las mujeres que tuvieron su parto en los meses de abril a junio.³¹ Asimismo, en un estudio en China, se reportó que el riesgo de depresión posnatal fue mayor en las mujeres con partos en el invierno que en las que tuvieron sus partos en otras estaciones.²⁹

Otros factores relacionados con depresión posnatal incluyen problemas de salud previos y antecedentes de eventos estresantes en la vida.³² Además, las mujeres con depresión posnatal tienen carencia de algunos aspectos de apoyo social por el tiempo del nacimiento de sus hijos.³² La ausencia de apoyo familiar posnatal, especialmente del apoyo del marido, es un factor de riesgo importante de depresión posnatal.^33,34 El estrés durante el embarazo y el diagnóstico previo de depresión también han sido asociados con el desarrollo de síntomas de depresión posnatal en las mujeres canadienses.¹⁵ Igualmente, el uso de tabaco se ha asociado con depresión posnatal.³ Una dimensión de personalidad vinculada con depresión posnatal mayor es el alto perfeccionismo y, particularmente, la alta preocupación por los errores.³⁵ Respecto de la preeclampsia, la gravedad de la preeclampsia por sí misma no contribuye, aparentemente, a la aparición de depresión posnatal, sino que, más bien las consecuencias de la gravedad de la enfermedad (admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales y la muerte infantil perinatal) son las que causan síntomas de depresión posnatal.³⁶


Diagnóstico

En la depresión posnatal, los síntomas depresivos en la madre generalmente pasan desapercibidos por el médico tratante o éste sólo detecta los casos muy manifiestos con sintomatología grave. Además, la madre con depresión posnatal con frecuencia no manifiesta claramente su enfermedad y no busca ayuda médica. Como resultado, la depresión posnatal no es diagnosticada, no se notifica y no se da la atención adecuada. Sin embargo, la depresión posnatal puede ser fácilmente detectada mediante pruebas de escrutinio. Estas pruebas son rápidas y tienen muy buena sensibilidad y especificidad. Existen varias pruebas de escrutinio, pero la más frecuentemente usada es la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo.^1,37 Es importante aplicar escalas de depresión validadas.³⁸ Para confirmar la depresión posnatal, se usa la entrevista clínica estructurada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV),^1,2,21,30 o algún otro método, como el Mini Inventario Neuropsiquiátrico Internacional¹⁶ y el Inventario de Depresión de Beck.¹⁷


Prevención

La prevención es la medida ideal para combatir la depresión posnatal. Es importante dar educación a los médicos y a las mujeres para que exista una atención preventiva óptima. Una evaluación de rutina para detectar depresión posnatal y apoyo a las madres con depresión posnatal podría reducir los riesgos, en los hijos, de la aparición de depresión clínica en la niñez y la adolescencia.⁹ Una breve intervención grupal antes del parto, enfocada a la educación psicológica, al manejo de estrés, para mejorar los mecanismos para hacer frente a las adversidades, y el apoyo social puede ser eficaz para reducir la sintomatología depresiva posnatal.³⁹ El tratamiento psicológico de la depresión durante el embarazo ha sido de utilidad para prevenir la depresión posnatal.⁴⁰ Es importante dar apoyo familiar posnatal, especialmente por parte del marido, para prevenir la depresión posnatal.^28,34 Es necesario implementar programas preventivos apropiados para promover la autoconfianza materna.
Estos programas podrían ser de utilidad para prevenir trastornos en el desarrollo infantil que puedan resultar de sentimientos reducidos de autoconfianza materna.⁵ Es también recomendable identificar factores asociados con la depresión posnatal mediante estudios epidemiológicos en países o regiones específicas. Se podrán tomar medidas preventivas específicas en algunos grupos de madres. La depresión posnatal inducida por violencia puede ser prevenida a través de la identificación temprana.²⁵ Los gineco-obstetras deben tener conocimiento del alto riesgo de depresión posnatal después de la preeclampsia grave, particularmente en las mujeres cuyos hijos han sido admitidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales o han fallecido.³⁶
Una evaluación de perfeccionismo puede considerarse para mejorar la detección de mujeres en riesgo de depresión posnatal, en quienes la intervención temprana puede ser de beneficio.³⁵ Un apoyo más cercano y el seguimiento después del parto debería dárseles a las mujeres que tienen su parto en los últimos tres meses del año, ya que en ellas se ha comunicado un riesgo significativamente más alto de depresión posnatal que en las mujeres que tienen su parto entre abril y junio.³¹ Una intervención educativa para resolver problemas ha disminuido la frecuencia de depresión en madres de nivel socioeconómico bajo con niños prematuros.³¹ El ejercicio durante el embarazo no parece prevenir la depresión postnatal.⁴¹ El médico debe de tener presente que algunas mujeres que sufren de depresión posnatal pueden llegar a cometer filicidio, por lo que además de las acciones preventivas descritas anteriormente el médico debe de recomendar no dejar a la mujer deprimida sola con su hijo⁵³. Además, es recomendable la organización de servicios de salud mental especializados para madres con desordenes mentales posnatales, la evaluación psiquiátrica de riesgo de infanticidio, y el desarrollo de medidas de apoyo social especialmente para madres con problemas financieros o sociales⁵⁴.



Tratamiento

Hay mucho debate sobre la mejor manera de tratar la depresión posnatal.⁴² Aún falta mucho por hacer para identificar tratamientos farmacológicos seguros, eficaces y convenientes para la depresión posnatal. Los antidepresivos serotoninérgicos y los suplementos hormonales han demostrado ser eficaces para tratar la depresión posnatal.⁴³ El tratamiento psicológico para la depresión posnatal es eficaz.⁴⁴ La psicoterapia interpersonal es el mejor tratamiento validado para depresión posnatal y debe ser considerada como el tratamiento de primera línea, especialmente para mujeres deprimidas que están en período de lactancia. Las parejas de las madres deprimidas pueden ser incluidas en la psicoterapia. Igualmente, la psicoterapia de grupo es eficaz para la depresión posnatal.^45,46 La psicoterapia sola sin medicamentos puede ser de beneficio en muchos casos. Agregar sertralina al tratamiento con psicoterapia no modifica significativamente la respuesta al tratamiento.⁴⁷ Otras intervenciones, como acupuntura, ejercicio, terapia de luz brillante, masajes, suplemento con ácidos grasos omega 3, han sido estudiadas en el tratamiento para la depresión posparto.⁴⁸ Sin embargo, estas intervenciones han sido escasamente evaluadas y aún no se puede concluir sobre su eficacia en el tratamiento de la depresión posnatal.

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