Obstetric outcomes of a medical training program to reduce maternal mortality

Abstract
Background: Maternal mortality is an indicator of human development. Programs have been implemented to reduce predictable maternal deaths by focusing on the third delay. Methods: Transversal study with natural exposure of patients to medical management of the first and second levels of care after carrying out an educational intervention. The intervention was evaluated from the perspective of medical knowledge acquired and the impact on obstetric outcome variables taking process and outcome into account. The comparison was made by the chi-square method and was considered significant when the value of p was less than 0.05. Objective: To evaluate the educational intervention program to reduce maternal mortality. Results: We performed a review of the evaluation process, and the learning process was considered optimal since more than 80% of medical trainees passed. Then a review was made of 7 985 cases that resulted in live births during the assessment phase. These were compared with two control years where it was found that the main cause of maternal morbidity was extreme preeclampsia, obstetric hemorrhage (HOM) and sepsis. The process variables, such as rates of general and specific mortality, decreased in the intervention year compared to controls and reached statistical significance only for HOM. Maternal mortality ratios also decreased during the intervention year without reaching statistical significance. Conclusion: The educational intervention programs generate a decline in indicators of processes and obstetric outcomes.

Key words
maternal mortality, near missed, morbidity maternal lethality, continuing medical education, continual medical education, medical capacitacion, obstetric emergency

Artículo completo
Introducción

La mortalidad materna es un indicador de inequidad de género, desigualdad social, bajo índice de desarrollo humano e incumplimiento de diversos derechos de la mujer, y se considera un problema grave de salud pública en el ámbito mundial, nacional y local. El estado de Oaxaca, en México, es uno de los que presenta las razones de mortalidad materna más elevadas en el país. En 2009, se situaba como el estado con la razón de mortalidad materna más alta a nivel nacional, con 98 por cien mil recién nacidos vivos.¹ En 2011 se colocó en la tercera posición con una razón de mortalidad materna de 77 por cien mil nacimientos, cuando la razón nacional es de 56 por cien mil nacimientos.² Durante los últimos diez años, esta razón de mortalidad materna en el estado ha presentado pequeñas disminuciones, sin lograr alcanzar a la razón nacional, e impidiendo contribuir con las metas del milenio para 2015, para cuando México se comprometió a disminuir la mortalidad materna en un 75%; esto es una razón de 22.3 por cien mil recién nacidos vivos.³ El Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso de los Servicios de Salud de Oaxaca es el centro de referencia del todo el estado, con una razón de mortalidad materna de 183.5 por cada cien mil recién nacidos vivos en los últimos diez años, manteniendo un promedio de 11.8 muertes maternas por año. Las mujeres sin seguridad social son las principalmente afectadas. En Oaxaca se encuentra más del 50% de los municipios considerados de alta y muy alta marginación del país.⁴

La muerte materna se define, según el Código Internacional de Enfermedades (CIE-10), como la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales.⁵ Se considera que entre el 60% y 83% de las muertes maternas son debidas a retraso en recibir tratamiento^6,7 (tercera demora denominada retardo en recibir tratamiento adecuado, en este caso directamente relacionado con la calidad en la prestación de la atención médica), derivado de la deficiencia percibida por el grupo de Atención Inmediata a Defunciones Maternas (AIDeM) en los médicos en cuanto a fallo en el diagnóstico durante el trabajo de parto y control prenatal, mal manejo de las emergencias obstétricas, mala interpretación de estudios de laboratorio, deficiencia en las técnicas quirúrgicas y descuido en el período puerperal.⁸ Todas estas deficiencias pueden abordarse y ser susceptibles de corrección mediante programas de educación continua.

De acuerdo con la definición de la OMS sobre educación continua que refiere que es el conjunto de actividades de enseñanza-aprendizaje dirigido al médico en ejercicio con el afán de mejorar e incrementar sus capacidades para la práctica de la medicina, este evento debe ser permanentemente sistematizado para obtener nuevos conocimientos y capacidades, valorar la vigencia de los adquiridos y complementar las carencias, de manera que los resultados de su ejercicio sean de máxima calidad.¹⁰ Los programas de capacitación al personal médico a futuro tendrán valor administrativo y académico para las instituciones superiores de educación y salud, ya que, al aplicar en la vida real los conocimientos de un programa de esta índole, se tiene el efecto deseado al cambiar los patrones y conductas, manifestándose por reducción de los errores y disminuyendo los costos. Los programas de capacitación han demostrado diferencias significativas en la atención y conocimientos al realizar la comparación con personal no capacitado en cuanto a identificación del problema, reconocimiento de riesgos e identificación y aplicación de la terapia adecuada para el caso.

En este sentido, nuestro objetivo fue evaluar el impacto en los indicadores de atención obstétrica de un hospital de segundo nivel del programa de educación continua para mejorar resultados obstétricos y disminuir la mortalidad materna.


Material y método

Estudio transversal, analítico, observacional con controles históricos, en el que se llevó a cabo una intervención educativa en los médicos del primer y segundo nivel de atención, tomando como grupo expuesto de forma natural al total de pacientes ingresadas durante 2010 al hospital de referencia para resolución del embarazo. Los controles históricos fueron el total de pacientes ingresadas en el año previo a la capacitación y en 2011, año en que se suspendió el programa.

El Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso contribuye de manera anual con el 15% al 20% de la mortalidad materna a nivel estatal. Las principales causas informadas de muerte materna son: preeclampsia, hemorragia obstétrica y sepsis, que ocupan el 85% del total de la institución. El hospital es centro de referencia del primer nivel de atención de la zona urbana. Este primer nivel de atención cuenta con centros encargados de la atención a embarazadas que conforman la red obstétrica metropolitana.

El diseño curricular del programa educativo fue enfocado en la atención y prevención de emergencias obstétricas, con un modelo pedagógico que sustenta el diseño curricular del programa educativo por competencias profesionales, atacando las deficiencias mostradas en los médicos por el grupo AIDeM.

El curso se llevó a cabo en noviembre de 2009, con dos réplicas más en febrero y agosto de 2010 para reafirmar conocimientos, de manera simultánea en dos componentes. El primero fue diseñado para los médicos en segundo nivel e impartido por especialistas de tercer nivel de atención con enfoque a preeclampsia, sepsis y hemorragia obstétrica. Estuvo dividido en 15 subtemas, 5 para cada unidad, con la elaboración de instrucciones para manejo de las emergencias obstétricas escritas en diagramas de flujo, que estuvieron disponibles para todos los médicos en las áreas de urgencias, tococirugía y cuidados intensivos. El segundo componente fue enfocado para el primer nivel de atención en el que se incluyeron 16 temas elegidos a partir del criterio de mayor relevancia en la mortalidad materna, seleccionados por el comité ad hoc y llevados a cabo por médicos especialistas y subespecialistas en las diferentes áreas de Ginecología y Obstetricia. Los cursos tuvieron evaluaciones previas a la impartición del curso y posteriores a éste mediante exámenes escritos y un caso clínico para verificar si las destrezas habían sido adquiridas. Esta evaluación se llevó a cabo mediante la aplicación del examen para proveedores de salud de la Universidad de Columbia, Nueva York, disponible en su página web, y se consideraron aprobados con un porcentaje de aprovechamiento mayor del 80%. Este personal aprobado fue asignado en las áreas críticas (tococirugía y urgencias obstétricas) en el caso de los especialistas, mientras que los médicos de primer nivel fueron asignados a los centros que presentan mayor cantidad de atenciones obstétricas.

Se verificó que contaran con abastecimiento de los principales fármacos incluidos en los diagramas de flujo y que se contara con los medios para traslado de pacientes. El programa consistió en la capacitación y elaboración de normativas para manejo de las principales morbilidades en la adquisición de medicamentos y equipo incluido en los diagramas de flujo y, una vez efectuada la capacitación, se prepararon éstos para iniciar el proyecto en enero de 2010.

El proyecto fue diseñado para dos años, sin embargo, por política estatal se llevó a cabo en el período comprendido entre enero y diciembre de 2010. Dado que las condiciones éticas no permiten un ensayo clínico aleatorizado, se decidió evaluar la exposición natural de las pacientes al manejo instaurado por los médicos luego de haber llevado a cabo la capacitación.

Para verificar el impacto del programa se utilizaron como variables de proceso las tasas de letalidad general en obstetricia y las tasas de letalidad específicas para cada una de las afecciones que generan las defunciones y la morbilidad materna extrema. Como variables de resultados, se utilizaron la razón de mortalidad materna y la razón de mortalidad materna directa e indirecta para realizar la comparación del período de la capacitación con los controles. Para catalogar las entidades se empleó el Código de Clasificación Internacional de Enfermedades, en su décima revisión. Para preeclampsia, se incluyeron los códigos 13, 14 y 15, con sus respectivos subcódigos. Se consideraron morbilidad materna extrema los códigos 141 y 15; para hemorragia obstétrica masiva, se consideraron los códigos 81, 441, 71 y 72. Para los casos de morbilidad extrema se consideró el código 72; para sepsis se consideraron los códigos 85X, 86 y 900. Para los resultados se utilizó estadística descriptiva en cuanto a las principales morbilidades y causas de mortalidad materna. Con el fin de realizar la comparación entre el año de intervención y los controles, se utilizó el método de análisis de chi al cuadrado y se consideró significativo cuando el valor de p fue menor de 0.05. Todo fue efectuado en el paquete estadístico SPSS 20.


Resultados

En 2010 se llevó a cabo el programa de intervención para capacitar a los médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso y médicos generales de la red obstétrica metropolitana en manejo de emergencias obstétricas. Este programa se integró por medio de talleres; el primero impartido por el grupo ALSO y dos más por el grupo de cuidados intensivos de INPerIER en el primer componente, mientras que, en el segundo componente, se llevaron a cabo dos capacitaciones realizadas por médicos especialistas y subespecialistas en el área.
Fueron incluidos un total de 86 médicos generales de los centros de atención primaria que integran la red obstétrica metropolitana y 21 médicos especialistas en ginecología y obstetricia que están adscritos al hospital general del estado; también 54 enfermeras de segundo nivel y 12 médicos residentes. El componente I del proceso de capacitación fue para segundo nivel. Un total de 17 especialistas, 50 enfermeras y 10 residentes aprobaron el curso y fueron distribuidos en las áreas de mayor relevancia del servicio, como tococirugía y urgencias en los diferentes turnos. El total de personal capacitado del segundo nivel en el componente I fue del 88.5%. En las evaluaciones subsecuentes en febrero y agosto fue aprobado el 98.8% del personal del segundo nivel. En el componente II, fue incluido un total de 86 médicos, de los cuales 50 fueron acreditados con más del 80% de conocimientos en el examen posterior a la capacitación. Cabe resaltar que ninguno de los médicos alcanzó más de 80% de conocimientos en el examen previo. El promedio obtenido en el examen previo fue del 67%, mientras que, en el posterior fue del 81%. En la segunda evaluación, aprobó el 81.3%, con lo que se consideró que ambos componentes de la capacitación estaban completos al haber aprobado más del 80% del personal incorporado a los cursos (Tabla 1).









Al inicio de 2012, se inició el proceso de evaluación del programa para verificar los resultados obtenidos. Fueron incluidos un total de 27 008 expedientes de mujeres que ingresaron a la institución de enero de 2009 a diciembre de 2011 por cursar con embarazo. De este grupo finalizaron con recién nacido vivo el 86.3%. El grupo de intervención quedó constituido por 7 985 expedientes correspondientes a 2010, mientras que el grupo control quedó conformado por 15 337 expedientes. La morbilidad general en el período de estudio fue l 65%, mientras que por grupo se obtuvo el mismo valor en el grupo control y expuesto.

Se identificaron un total de 1 236 casos de preeclampsia y se obtuvo una prevalencia de 530 por diez mil (5.3%). La incidencia para el grupo de intervención fue de 57.2 por cada mil (5.7%); en el grupo control, la incidencia fue de 50 por cada mil (5%). Los casos considerados como morbilidad materna extrema para preeclampsia fueron un total de 739, distribuidos 189 en el grupo de intervención que correspondió al 25.6% y 550 en el control, con el 74.4%. La morbilidad materna extrema para preeclampsia fue de 23 por cada mil casos en el grupo de intervención; para los controles fue de 35 por mil casos. La morbilidad materna extrema en el período estudiado para preeclampsia fue de 31.8 por mil. El número de mujeres fallecidas por preeclampsia fue de 12 en el período de estudio, 6 sucedieron en el grupo de intervención y 6 en el grupo control. La tasa de letalidad por preeclampsia fue de 9.7 por cada mil casos. La tasa de letalidad en la comparación de grupos mostró, para el año de intervención, 1.3 por cien casos, mientras en el control fue de 0.77 por cien casos. La razón entre mortalidad y morbilidad materna extrema por preeclampsia fue de 1 muerte materna por 61.5 casos de morbilidad materna extrema; para el grupo de intervención, la relación fue 1 muerte materna por 31.5 casos, mientras que para el control fue de 1 por cada 91 casos de morbilidad materna extrema de preeclampsia.

Por su parte, para la hemorragia obstétrica masiva (HOM) se identificaron un total de 174 casos y se obtuvo una prevalencia de 74.8 por diez mil (0.74%). La incidencia para el grupo de intervención fue de 7.5 por cada mil (0.7%); en el grupo control, la incidencia fue de 7.4 por cada mil (0.7%). Los casos considerados como morbilidad materna extrema para HOM fueron un total de 60, de los cuales 15 fueron distribuidos en el grupo de intervención que correspondió al 25%, y 45 en el control, con el 75%. La morbilidad materna extrema para HOM fue de 1.8 por cada mil casos en el grupo de intervención; para los controles fue de 2.9 por mil casos. La morbilidad materna extrema en el período estudiado para HOM fue de 25.8 por diez mil. El número de mujeres fallecidas por HOM fue de 7 en el período de estudio; 6 sucedieron en el grupo control y sólo hubo un caso para el grupo de intervención. La tasa de letalidad por HOM fue de 4 por cada cien casos para el período de estudio; la tasa de letalidad en el comparativo de grupos mostró para el grupo control 5.2 por cien casos, mientras en el grupo de intervención fue de 1.6 por cien. La razón entre mortalidad y morbilidad materna extrema por HOM fue de una muerte materna por 8.5 casos de morbilidad materna extrema; para el grupo de intervención, la relación fue 1 muerte materna por 15 casos, mientras para el control fue de 1 por cada 7.5 casos de morbilidad materna extrema de HOM.

Finalmente, se identificaron un total de 82 casos de sepsis y se obtuvo una prevalencia de 35.2 por diez mil (0.35%). La incidencia para el grupo de intervención fue de 3.2 por cada mil (0.32%); en el grupo control la incidencia fue de 3.6 por cada mil (0.36%). Los casos considerados como morbilidad materna extrema para sepsis fueron un total de 10, distribuidos 3 en el grupo de intervención y 7 en el control. La morbilidad materna extrema para sepsis fue de 0.37 por cada mil casos en el grupo de intervención; para los controles fue de 0.45 por mil casos. La morbilidad materna extrema en el período estudiado para sepsis fue de 4.3 por diez mil. El número de mujeres fallecidas por sepsis fue de 5 en el período de estudio; 1 sucedió en el grupo de intervención y 4 en el grupo control. La tasa de letalidad por sepsis fue de 6 por cada cien casos; la tasa de letalidad en la comparación de grupos mostró, para el año de intervención, 3.8 por cien casos, mientras en el control fue de 7.1 por cien casos. La razón entre mortalidad y morbilidad materna extrema por sepsis fue de una muerte materna por 2 casos de morbilidad materna extrema. Para el grupo de intervención, la relación fue 1 muerte materna por 3 casos, mientras para el control fue de 1 por cada 1.75 casos de morbilidad materna extrema de sepsis (Tabla 2).









La mortalidad materna durante el período de estudio fue de 31 casos, 9 sucedidos en el grupo de intervención y 22 en el grupo control. Se catalogaron como directas 24, de las que 17 acontecieron en los controles y 7 en el grupo de intervención. Treinta de las muertes sucedidas fueron en el período puerperal y todas las pacientes fueron referidas de centros de atención primaria, a excepción de dos casos que fueron pacientes en control prenatal dentro de la misma institución. Las principales determinantes de la mortalidad materna directa fueron la preeclampsia con 12 casos, la HOM con 7 casos y la sepsis con 5. De las causas indirectas, la tromboembolia pulmonar tuvo dos casos; la cardiopatía presentó dos casos; el coriocarcinoma, el traumatismo craneoencefálico y la leucemia, un caso cada una. En el período de estudio, la razón de mortalidad materna (RMM) obtenida fue de 133 por cada cien mil recién nacidos vivos. Para el grupo de intervención, la RMM obtenida fue de 112.7 por cien mil, mientras que para el grupo control fue de 143.4 por cien mil. La razón de mortalidad materna directa (RMMD) fue de 103.3 por cien recién nacidos vivos durante el período de estudio. Para el grupo de intervención se obtuvo 87.6 por cien mil y para el grupo control fue de 110.8 por cien mil. La razón de morbilidad extrema (MOE) respecto de muertes maternas durante el período de estudio fue de una muerte por cada 26 casos graves (Tabla 3).









Discusión

La evaluación de los programas diseñados para disminuir la mortalidad materna pone énfasis en la capacitación e integración de equipos de atención a emergencias. Las diversas evaluaciones mencionadas sólo se reflejan en el grado de conocimientos obtenidos por el proceso de enseñanza-aprendizaje y con la satisfacción que representa para el médico haber adquirido conocimientos. Sin embargo, son pocos los programas que se han encargado del proceso de evaluar el impacto en los resultados obstétricos. El programa de Draycott et al.,¹¹ es el único en el que se menciona la evaluación de los resultados perinatales, mientras que en otros se mencionan los resultados sólo del programa de entrenamiento, como en el caso de Robertson et al.¹² Este tipo de evaluaciones a los programas de capacitación médica continua deben ser enfocados con mayor seriedad y verificar si el programa es de utilidad a la comunidad médica y, por supuesto, en el grupo de pacientes en el que se necesita que se note el cambio con la modificación a los indicadores de salud obstétrica. Si bien es cierto que este tipo de programas no va a resolver la problemática en su totalidad, debemos observar que, en los diferentes análisis de mortalidad materna, entre el 50% y 75% de las muertes maternas se pueden prevenir en su mayoría con acceso oportuno a la atención. Esta tercera demora depende de la actitud y conocimientos de los médicos, por lo que es importante generar este cambio con la capacitación, por medio de la cual se podría disminuir de manera relevante esta entidad clínica. El resto de la mortalidad materna que se origina por la primera y segunda demora tienen que ver con la accesibilidad y los medios, como disponer de los insumos necesarios y equipamiento, instalaciones adecuadas, personal suficiente y sin olvidar que el conjunto de estas con la capacitación hacen posible mejorar la calidad de la atención a las mujeres en el embarazo. Los programas diseñados para prevenir la muerte materna mediante el control prenatal no son del todo eficaces como lo es el entrenamiento en situaciones de emergencia.

La mortalidad materna observada en el período estudiado en el centro hospitalario se encuentra al doble de la estimada en 2011 en la misma entidad federativa. Esta razón de mortalidad es la que ha mantenido el hospital en los últimos diez años, sin conseguir la disminución. El promedio de muertes anuales es de 11 casos, las mismas que se presentaron en el grupo control. El año de intervención mostró una disminución que, si bien no alcanzó significación, fue una disminución relevante. De haberse podido continuar este programa, probablemente los resultados obtenidos hubieran sido de mayor relevancia, por lo que trabajar en las causas directas principales como son la preeclampsia, la sepsis y la hemorragia puede ser una herramienta muy útil, principalmente para disminuir los casos de muerte en relación con la gravedad. La asociación que guarda la muerte materna por sepsis con el número de casos es alta, considerando que la preeclampsia guarda una relación menos grave pero, por la gran cantidad de pacientes con esta afección, el número de muertes se incrementa de manera notoria y éste es el principal componente de la mortalidad.
La prevalencia de la preeclampsia es menor que la informada en otros países, pero la mortalidad derivada de ella es muy alta. Como se observa en las tasas de letalidad, la prevalencia de hemorragia obstétrica masiva es baja al compararla con los informes epidemiológicos, pero también la tasa de letalidad es muy elevada, con el mismo caso para la sepsis. El manejo en los tres casos mostró una disminución de estos indicadores, aunque no fue estadísticamente significativo. La morbilidad materna extrema se ha incrementado con el paso del tiempo, lo que nos habla de que cada vez más los médicos están identificando y manejando adecuadamente las afecciones que la integran, como son los casos de la preeclampsia, la sepsis y la HOM. La relación de mortalidad materna por MOE fue menor en el grupo expuesto, con excepción de la preeclampsia en la que, en el grupo de intervención, la mortalidad se encontró más alta que en el grupo control.

La creación de programas de capacitación implica la evaluación del impacto en los resultados perinatales y obstétricos, no únicamente en la perspectiva personal de mejora en los conocimientos o el sentirse mejor porque se adquirieron éstos. Se debe tener presente el compromiso de mejorar la calidad de la atención a las mujeres. Todo programa de entrenamiento llevado a cabo debe ser evaluado y, con base en los resultados, decidir si es viable a corto o largo plazo, para generar nuevas propuestas, realizar la planeación y ejecutar nuevamente con las mejoras del proceso de retroalimentación. Hace falta crear nuevos programas para evaluación que tomen en cuenta los parámetros internacionales de entrenamiento, las características de la población, el nivel de conocimiento adquirido, la comunicación asertiva con sus compañeros y pacientes, la distribución de insumos, materiales y equipos y la disponibilidad política, que es un factor indispensable para que estos programas funcionen. Mientras que las principales causas de mortalidad materna, como la pobreza, la falta de acceso a la educación, la marginalidad y el bajo índice de desarrollo, no se puedan modificar, la única alternativa con la que se cuenta para disminuir la mortalidad materna son los programas de capacitación médica.


Conclusiones

El programa de capacitación diseñado especialmente para revertir las deficiencias que mostraron en la evaluación los médicos en contacto con las embarazadas mejoró notablemente el nivel de conocimientos de los involucrados con un porcentaje de aprovechamiento suficiente.

El programa de intervención mejoró las variables de proceso, como las tasas de letalidad, y fue significativo en el caso de la HOM.

El programa obtuvo disminución de la mortalidad materna, tanto en la razón general como en la directa, sin que alcanzara significación estadística.

La evaluación de los programas de capacitación en emergencias debe ser un requisito indispensable para todos los grupos que trabajan en esta disciplina. Generar nuevos programas de entrenamiento debe acompañarse del programa respectivo de evaluación e impacto en los resultados obstétricos.

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