Primary Care Logics in the Healthcare Services Structure Process. The Rosario Case

Abstract
It describes the development process of primary health care (PHC) system policy concerning the health services provided by the Municipality of Rosario, as a result of the new logics of primary health care instituted during the period 1990 -

2008. To do this, we conducted a retrospective longitudinal study, using a qualitative approach. The process was analyzed by discussing the relationship between governance and logical modes of PHC care, emphasizing the role of cognitive components in the institutionalization process of the new logics. During the study, the system of municipal health services experienced profound institutional changes as a result of the introduction of new modes of governance in different stages. Varying views of PCH were recognized within each stage. The cognitive component played an important role in contributing to the conceptual definition of practice type associated with the PHC vision of each stage.

Key words
primary health care, organizational innovation, organizational policy, policy analysis, organizational case studies

Artículo completo
Introducción
La atención primaria de la salud (APS) ha ocupado un lugar privilegiado en las políticas de desarrollo y reforma de los servicios de salud^{1, 2}. El análisis de diferentes visiones de APS presentes en tales procesos de reforma, con diferentes potencialidades y limitaciones ha emergido con vigor en recientes publicaciones. El concepto de ‘sistemas de servicios de salud integrados’ facilita la conceptualización del rol y características de la APS en redes de organizaciones de servicios de salud y el análisis institucional de los cambios necesarios para promover sistemas de sistemas integrados basados en la estrategia de la APS.
El análisis de los diferentes modos de gobernanza de los sistemas de servicios de salud basados en APS en América Latina ha permitido entender los diferentes arreglos institucionales que regulan la conducta de actores y comportamiento de las organizaciones sanitarias. Este abordaje permite reconocer distintas normas sociales formales o informales con diferentes estrategias de regulación y analizar a las redes de servicios de salud como espacio institucional con capacidad de interpretar y procesar las alternativas visiones de APS, y establecer un marco de valores y mecanismos de regulación que condiciona la conducta de los actores involucrados en la gestión de los servicios de salud^3,4.
Scott analizó los componentes cognitivos de las redes organizacionales y comprobó su importancia en cuanto a su potencialidad para producir cambios en las lógicas institucionales de la atención médica en Estados Unidos⁵. La producción académica en torno al análisis de los componentes cognitivos insertos en los modos de gobernanza de las diferentes visiones de APS ha sido escasa, pese a su importancia y potencialidad para promover cambios en escenarios concretos.
El objetivo de este artículo es analizar la relación entre diferentes modos de gobernanza utilizados en el proceso de estructuración de los servicios de salud en el municipio de Rosario, las estrategias cognitivas utilizadas y las diferentes lógicas de APS producidas.
A través de este trabajo se profundiza y complementa el artículo publicado en 2010⁴, a partir de la recolección de información complementaria. Dicha información fue recolectada durante 2012. A través de la misma se buscó describir y explicar el rol de las estrategias cognitivas utilizadas durante el proceso de desarrollo de la APS en Rosario durante 1990 y 2008.

Marco Analítico
Lógicas y cambios institucionales en Salud
Los cambios institucionales en las estructuras de gobernanza en los servicios de salud han sido estudiados con particular interés para describir y explicar el declive del modelo médico tradicional y la emergencia de nuevos sistemas de gobernanza⁵. Como parte del ambiente o marco institucional, Scott et al⁵ enfatizaron: i) las lógicas institucionales: qué objetivos o valores son perseguidos y que medios son utilizados para lograrlos, ii) los actores institucionales (individuales y colectivos que producen y al mismo tiempo están comprendidos en las lógicas institucionales imperantes, y iii) los sistemas de gobernanza, reconocidas como los arreglos por los cuales el poder y la autoridad es ejercida, a través de normas púbicas, privadas, formales/informales, y mecanismos normativos. Estos tres elementos están relacionados en el proceso de estructuración institucional, en donde los actores institucionales son al mismo tiempo, un componente institucional y un “portador” y difusor de las lógicas institucionales. Más aún, los actores estratégicos tienen influencia sobre los procesos políticos que explican la distribución de poder y la orientación de los procesos decisorios y sus principales ganadores y perdedores³.
El análisis de las lógicas han sido también ponderadas, por su influencia sobre concepciones, valores y prácticas de los actores. Más concretamente, las lógicas predominantes explican concepciones instaladas en las prácticas de los actores, que definen sus percepciones, concepciones y capacidades de interpretación de problemas y opciones de intervención sobre la realidad. Scott et al⁵ enfatizan que no existen lógicas uniformes y no problemáticas en el sector salud. Más aún, reconoce la existencia de disputas de lógicas, valores y actores, que tienen influencia sobre las formas organizacionales de los servicios de salud.
Para diferenciar diferentes estructuras de gobernanza se puede reconocer la tipología definida por Ouchi⁶, clasificada en gobernanza de clan, jerárquicos o de incentivos. Los modos de clan se caracterizan por la regulación de la conducta de los actores a través de la fuerza de valores comunes, los modos jerárquicos se basan por la aplicación de normas burocráticas que buscan restringir las conductas y los modos de incentivos orientan los agentes en función de sus intereses particulares. Varios autores han resaltado que si bien no existen modelos únicos y puros, es posible caracterizar los procesos de estructuración institucional de los sistemas de servicios de salud en modos de gobernanza a través del análisis de los mecanismos de regulación utilizados⁷.

La APS, un campo de disputa de valores y lógicas
América Latina atraviesa procesos de reforma orientadas reformar los sistemas de salud hacia una perspectiva de APS. El desarrollo de la APS como objetivo y orientación de la reformas de los sistemas de salud ha sido un componente común y sostenido por más de dos décadas⁸. Sin embargo, esta proposición no permite definir la orientación y alcance de estos procesos, ya que APS puede ser concebida como un campo en disputa, en donde conviven diferentes lógicas e incluso contradictorias. Se ha advertido que detrás de tales iniciativas existen diversas perspectivas y concepciones de APS, como reflejo de diferentes visiones, posiciones y objetivos de las instituciones involucradas en cada caso⁹.
Las diferentes concepciones de la APS han transitado un recorrido que va desde una concepción de promoción de la salud (asociado con programas de salud pública), como programas de salud verticales de prevención y tratamiento de problemas de salud prevalentes, como primer nivel de atención ofreciendo un primer contacto, con mayor capacidad de atención garantizando la accesibilidad al sistema de servicios de salud, o bien como eje organizador y coordinador del sistema. Estas diferentes concepciones de la APS se han presentado a veces como diferentes visiones superadoras, y en otros casos como reflejo de visiones contradictorias.
La forma en como las estrategias de APS se procesan entre tales lógicas e intereses, representa un tema crucial para entender los cambios organizaciones en salud. Estas diferentes lógicas de APS se instalan como componentes institucionales sobre las formas organizacionales que adquieren los servicios de salud. Sin embargo, esta relación no es directa ni lineal^5,9. Para que las “lógicas” institucionales de APS se instalen en formas organizacionales, diferentes estrategias y normas sociales son implementadas para influir sobre la conducta de los profesionales y el funcionamiento de las organizaciones.
Las estrategias cognitivas representan un componente revalorizado por la literatura neo institucional, ya que se presentan fundamentalmente en procesos de producción con fuerte participación de profesionales, en donde normas sociales generales y mecanismos exclusivamente regulatorios y jerárquicos no prevalecen. Estas estrategias cognitivas influyen sobre la capacidad de interpretación de problemas e intervenir sobre los mismos que tienen los actores. Formas de capacitación, formación profesional han sido ejemplos recurrentes para referirse a estos mecanismos. Como forman parte del marco institucional, las estrategias cognitivas no son neutrales. Influyen promoviendo lógicas institucionales, y dependen de la naturaleza de los actores involucrados en la implementación de tales estrategias.

Material y métodos
El abordaje metodológico se basa en un estudio retrospectivo y cualitativo del período abarcado entre 1990 y 2008. Las actividades de recolección de información comprenden dos períodos. En primer lugar, se recolectó información entre mayo de 2007 y septiembre de 2008 describiendo el proceso de estructuración institucional de los servicios municipales de salud de Rosario^{10, 11}. En segundo lugar, se incorpora información adicional durante el año 2012, sobre las estrategias cognitivas presentes en el período estudiado.
En ambas instancias de recolección de información, los datos fueron recolectados con fuentes secundarias (documentos oficiales, publicaciones académicas y literatura gris). La información de fuente primaria fue producida a través de 4 entrevistas a directores de la dirección de APS de la Secretaría de Salud de Rosario y 10 entrevistas a funcionarios y profesionales involucrados en el proceso de desarrollo de la política de APS, y 5 entrevistas a diferentes actores involucrados en las actividades cognitivas.
Complementariamente, se realizaron 3 talleres con tomares de decisión y gestores con análisis de los resultados producidos. Los textos fueron analizados utilizando la técnica de análisis de contenido. La estrategia de análisis organizó los eventos en diferentes etapas sucesivas, o "temporal bracketing strategy"¹⁰, integrando toda la información recolectada. Con este método, se organizaron etapas del desarrollo de la APS. En este estudio se hicieron modificaciones al diseño de etapas ya realizadas en el estudio previo, privilegiando el análisis de las estrategias cognitivas y su relación con la producción de nuevas lógicas de APS y sus modos de gobernanza.
Mientras el estudio de los modos de gobernanza mantiene la misma tipología y caracterización que fue utilizado en el estudio previo^3,4, en este caso, la identificación y descripción de las estrategias cognitivas se realiza por la naturaleza de las actividades involucradas, las temáticas incorporadas y los actores involucrados en tales procesos.
Este trabajo es un producto de las siguientes investigaciones “Desarrollo y aplicación del Marco Analítico de Gobernanza a los procesos de implementación de políticas de extensión de la protección social en salud en América Latina” y “Análisis de la efectividad de las políticas de APS municipales en Argentina”. Dichas investigaciones fueron respectivamente desarrolladas gracias al apoyo del Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo de Canadá / International Development Research Centre (IDRC) y de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica (ANPCyT).

Resultados
Descripción del contexto
Rosario es una ciudad de un millón de habitantes de la provincia de Santa Fé, con 13% de la población que vive en asentamientos irregulares. El sub-sistema de salud público de Rosario presta servicios de salud al 40% de la población. El municipio da cobertura y servicios a través de 50 centros de salud, 7 hospitales, un centro de especialidades médicas ambulatorias y un instituto de rehabilitación⁴.

Período previo a 1990
Los hospitales eran reconocidos como espacios exclusivos de saber y formadores de recursos humanos. El primer nivel estaba constituido por "centros periféricos" ubicados en áreas cercanas o al interior de asentamientos informales, pero sin reconocimiento y reputación profesional. Los mecanismos de regulación profesional eran escasos y poco efectivos, con una fuerte delegación a la autonomía profesional e individual de cada médico.

Período de 1990 a 1995
Desde 1990, la Secretaría de Salud municipal comienza un proceso de desarrollo de APS basado en el fortalecimiento de los centros de salud, con el fin de mejorar las condiciones de acceso y mejorar los lazos con la comunidad. Se comienza a ampliar el primer nivel de atención mediante la construcción de Centros de Salud (CS) y en espacios físicos de las organizaciones sociales. Hacia 1995 existían menos de 30 CS. Con la finalidad de fortalecer la capacidad resolutiva de los CS, las condiciones de accesibilidad se introducen una serie de normas e innovaciones organizacionales, tales como: mecanismos de control de la modalidad de entrega de turnos y del cumplimiento del horario de trabajo, introducción de un sistema básico de registro de prácticas y abastecimiento y control de la utilización y stock de insumos. Se incluyen normas asistenciales relacionadas con programas de salud materno-infantil. Estas características configuran el desarrollo de un primer modo de gobernanza alternativo a la autonomía profesional que caracterizaba el período anterior. Dado el peso de normas formales, junto a mecanismos de verificación de su cumplimiento podemos describirlo como modo de gobernanza burocrático.
Las estrategias cognitivas de este período están vinculadas con dos tipos de actividades que combinan capacitación sobre normas asistenciales basadas en programas verticales y el funcionamiento de la residencia de medicina general, articulada con la especialización en medicina general de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario.
Las estrategias de formación sobre normas asistenciales están vinculadas con la experiencia de la conducción de la dirección de APS, basada sobre un modelo de atención primaria sustentada en programas verticales de salud. Por este motivo, los contenidos de esta formación se restringen a la capacitación sobre programas de promoción y prevención de la salud y orientado principalmente a problemas de salud de la población materno infantil y enfermedades infectocontagiosas. Los actores involucrados en tales actividades corresponden a especialistas de tales temáticas del propio espacio de la secretaría de salud.
La influencia de la residencia de medicina general tuvo un rol relevante en el desarrollo de la política de APS. Si bien los contenidos temáticos son clínicos, tienen una cobertura más integral, abarcando los problemas de salud vinculados con el primer nivel de atención, y no restringidos a la población materno-infantil y enfermedades infectocontagiosas. Además, se incorporan nociones de la APS vinculadas con una perspectiva más abarcadora, como estrategia del sistema de salud y asociada con la salud como derecho social. Si bien, estos elementos están ajenos a los alcances de esta etapa de desarrollo, representaron hitos fundamentales en la producción de nuevas lógicas que serán instaladas en etapas posteriores. Actores organizacionales con peso están articulados con estas actividades. Además de la dirección de APS, la Facultad de Medicina de la UNR y la participación activa de grupos de profesionales integrantes de la asociación de medicina general de Rosario integran una alianza clave de este proceso.

Período de 1995 a 2000
Durante este período se organiza una estructura de APS, con una coordinación descentralizada territorialmente en distritos. Se crean espacios colegiados de gestión en los CS, en donde son invitados a participar todos los trabajadores de APS. La participación en los colegiados era voluntaria a excepción de quienes tenían funciones de gestión formales. La participación requería la aceptación de premisas básicas que se sintetizaban en la promoción de la participación comunitaria, participación de los trabajadores de salud en la gestión, acceso universal y equitativo, salud como un derecho, planificación descentralizada y trabajo profesional con autonomía y responsabilidad. En este marco el comportamiento de los actores ya no se haya "disciplinado" por normas formales sino por la adherencia voluntaria a un conjunto de valores e intereses compartidos, alrededor de los cuales se consolida una identidad colectiva y emerge un actor social y político con fuerte capacidad de influencia. De esta forma, el modo de gobernanza predominante es el clan.
Las estrategias cognitivas de esta etapa pueden sistematizarse en dos tipos de actividades. En primer lugar, se desarrolla un programa de formación de capacitación permanente, con la participación del Instituto de la Salud Juan Lazarte (www.capacitasalud.com.ar), con una metodología basada en problemas, dispositivos participativos con los profesionales y orientado a iniciativas de cambio y fortalecimiento del primer nivel de atención. Los actores protagónicos de este proceso fueron los profesionales integrantes de los equipos de salud de los CS, y el personal de conducción de la dirección de APS, protagonista de los espacios de problematización en las mismas actividades de formación.
En segundo lugar, durante este período se profundiza el espacio de primer nivel de atención con diferentes actividades de residencias de profesionales de la salud (trabajo social, psicología) que expanden el alcance de las prácticas asistenciales incorporadas en el primer nivel de atención y amplían la gama de organizaciones académicas involucradas y apoyando el proceso de fortalecimiento del primer nivel de atención.

Período de 2000 a 2008
Durante esta década, se producen cambios importantes en el modelo de gestión, con el desarrollo de mecanismos de articulación entre niveles de atención. Se promueven las rotaciones de especialistas por los CS y se traslada a los especialistas de los hospitales hacia los consultorios del CEMAR. Concurrentemente se produce la "descentralización de pacientes", atendidos en los hospitales, y pasando a los CS. Como ejemplo, algunos hospitales trasladaron los controles maternos infantiles e incluso a pacientes con patologías complejas.
Avanzada la década, se introduce el uso de guías clínicas, el desarrollo de un sistema de cupos y gestión de turnos para consultas a especialistas y prácticas provistas en el segundo nivel de atención.
La implementación y consolidación de estos cambios requirió de la utilización de instrumentos formales de gestión utilizados por los espacios de conducción de las organizaciones sanitarias (modelo jerárquico), que combinaron con los rasgos del modelo de clan, prevalecientes en el período anterior.
Las innovaciones en las estrategias cognitivas que han sido predominantes en durante la última década comprenden actividades relacionadas con actividades de postgrado interdisciplinarios (Maestría de Gestión de Sistemas y Servicios de Salud dependiente de la Universidad Nacional de Rosario y líneas de investigaciones comprendidas en las líneas de investigación vinculadas con la gestión y coordinación de los servicios de salud. Las temáticas trabajadas están vinculadas con los problemas de fragmentación de la organización de los servicios de salud, y la necesidad de construir herramientas de gestión para mejorar la efectividad de los servicios de salud.
En este marco, las APS son concebidas como una estrategia de coordinación del sistema de servicios de salud, con el propósito de mejorar la calidad, continuidad y efectividad de los servicios de salud. Si bien, las actividades de formación e investigación son promovidas por espacios académicos vinculados a la gestión de los servicios de salud, estas actividades se insertan en estrategias de transferencia del conocimiento promovidas por la Secretaría de Salud y la dirección de APS. Los actores que son involucrados suman a gestores de hospitales y centros de salud, y asumen un rol más técnico, subsumido al proceso de análisis de problemas, definición de dispositivos de intervención en la gestión de servicios y el desarrollo de instrumentos de evaluación de los procesos de integración de la red de servicios de salud.

Discusión y conclusiones
Durante las últimas dos décadas, el sistema de servicios municipales de salud de Rosario ha experimentado transformaciones institucionales orientadas hacia una concepción de la APS como coordinadora y organizadora del sistema. Sin embargo, este proceso no ha sido lineal. Distintas visiones de APS se han sucedido como respuesta de modos de gobernanza contingentes a las diferentes etapas de este proceso. El componente cognitivo ha sido un factor que contribuyó a definir la naturaleza de las prácticas profesionales correspondientes a las diferentes visiones de APS.
La institucionalidad de la red del caso del sistema de servicios de salud de Rosario se fue estructurando con distintas normas formales e informales durante el proceso analizado. Estas transformaciones incluyen diferentes lógicas de APS que pasaron desde visiones restringidas al primer nivel de atención, hacia la inclusión de valores sociales asociados con la salud como derecho social y la participación de la comunidad y los trabajadores, y finalmente una concepción de APS como coordinadora y organizadora del sistema de servicios de salud.
Estos cambios son sustentados por los modos de gobernanza en cada etapa, con presencia de componentes cognitivos que reforzaron las concepciones de APS en las prácticas de los profesionales.
La visión de APS restringida al primer nivel estuvo estructurada con un modelo burocrático, sostenido por normas formales. El componente cognitivo estuvo configurado a partir de actividades de capacitación de normas asistenciales incluidas en los programas de salud materno-infantil y de problemas de salud infectocontagiosos. De esta forma, la lógica de la capacitación se integra a la necesidad que los profesionales estén capacitados del cuerpo normativo que regula su práctica profesional.
Durante las etapas en donde la visión de APS busca expandir su alcance, disputando el poder de los hospitales y especialistas, incorpora valores sociales de la salud como derecho social y promueve la participación comunitaria y de los equipos de salud, y utiliza el modo de gobernanza de clan, como forma de regulación de los valores de los profesionales. El componente cognitivo se estructura con actividades de formación que combina la problematización del rol de los centros de salud, en un marco institucional con fuerte influencia de los hospitales, la promoción de una identidad del cuerpo de profesionales que integraban los equipos de salud de los CS involucrados y la promoción de valores compatibles con el proyecto de la APS. Estas estrategias se sostienen con una alianza de actores sociales (asociación de medicina general) y académicos (facultades de medicina, psicología y trabajo social) que legitiman y dan soporte político al proceso de cambio.
Por último, el período en donde madura una concepción de APS como organizadora del sistema de servicios de salud, los desafíos más importantes se relacionan con desarrollar mecanismos de coordinación entre niveles de atención y organizaciones de salud. El modo de gobernanza combina rasgos de clan y jerárquicos, ya que requiere atravesar modalidades de funcionamiento de diferentes grupos profesionales y organizaciones. El componente cognitivo reorienta las temáticas en problemas de gestión de servicios de salud, y los actores que integran los procesos de formación tienen un mayor alcance, incluyendo gestores de organizaciones del primer y segundo nivel de atención.

Bibliografía del artículo
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